6-腦和脊髓的被膜、血管及腦脊液

第二十章腦和脊髓的被膜、血管及腦脊液循環(huán)

一、脊髓的被膜1.硬脊膜

spinalduramater上端附于枕骨大孔，末端附于尾骨硬膜外腔：硬脊膜與骨膜之間硬脊膜硬膜外腔第一節(jié)腦和脊髓的被膜2.蛛網(wǎng)膜

arachnoidmater蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間，充滿腦脊液。終池脊髓下端以下，內(nèi)有馬尾。蛛網(wǎng)膜終池Lumbarspinalpuncture(spinaltap)

蛛網(wǎng)膜下隙subarachnoidspace3.軟脊膜

spinalpiamater軟脊膜spinalpiamater

齒狀韌帶

denticulatelig在前、后根之間，軟脊膜呈齒狀附于硬膜上。軟脊膜1）特點有兩層構成在顱蓋部與顱骨疏松結合在顱底部與顱骨緊密結合1.硬腦膜cerebralduramater腦膜中動脈翼點硬膜外出血翼點2）由硬腦膜形成的隔大腦鐮小腦幕幕切跡小腦鐮鞍隔大腦鐮cerebralfalx小腦幕tentoriumofcerebellum小腦鐮鞍隔幕切跡tentorialincisure鞍隔

diaphragmasellae視交叉漏斗Transversesinus橫竇

Sigmoidsinus乙狀竇Superiorpetrosalsinuses巖上竇inferiorpetrosalsinuses巖下竇3）由硬腦膜形成的靜脈竇硬腦膜靜脈竇de血流方向上矢狀竇下矢狀竇

直竇竇匯橫竇

乙狀竇海綿竇巖上竇巖下竇頸內(nèi)靜脈海綿竇兩側有橫支相連竇內(nèi)有頸內(nèi)動脈、展神經(jīng)通過竇外側壁有動眼、滑車、眼、上頜神經(jīng)通過借眼靜脈與面靜脈交通，借卵圓孔靜脈與翼叢相交通頸內(nèi)動脈展神經(jīng)動眼神經(jīng)滑車神經(jīng)眼神經(jīng)上頜神經(jīng)視交叉垂體蝶竇顱內(nèi)、外靜脈交通

2.腦蛛網(wǎng)膜：蛛網(wǎng)膜下隙、蛛網(wǎng)膜下池、蛛網(wǎng)膜顆粒3.軟腦膜：硬腦膜cerebralduramater蛛網(wǎng)膜arachnoidmater蛛網(wǎng)膜下池subarachnoidcisterns蛛網(wǎng)膜顆粒arachnoidgranulation軟腦膜cerebralpiamater大腦鐮cerebralfalx上矢狀竇superiorsagittalsinus脈絡組織、脈絡叢Cerebellomedullarycistern小腦延髓池Interpeduncularcistern

腳間池Pontinecistern橋池Superiorcistern上池Chiasmaticcistern交叉池Subarachnoidcisterns蛛網(wǎng)膜下池小腦延髓池小腦延髓池第二節(jié)腦和脊髓的血管（一）腦的動脈頸內(nèi)動脈internalcarotida.椎動脈vertebrala.基底動脈basilara.1、頸內(nèi)動脈大腦前動脈前交通動脈大腦中動脈后交通動脈脈絡叢前動脈①大腦前動脈anteriorcerebrala.皮質支:半球內(nèi)側面，額葉底面，額、頂葉外側面的上部。中央支:尾狀核、豆狀核前部，內(nèi)囊前肢。②前交通動脈③大腦中動脈middlecerebrala.皮質支：中央支：半球外側面的大部分尾狀核、豆狀核、內(nèi)囊膝和后肢④后交通動脈⑤脈絡叢前動脈至側腦室脈絡叢，供應外側膝狀體、內(nèi)囊后肢、大腦腳底中1/3、蒼白球大腦中動脈

2、椎動脈—基底動脈①小腦下后動脈分布小腦下面后部、延髓后外側部②小腦下前動脈分布小腦下面前部③迷路動脈分布于內(nèi)耳④腦橋動脈分布于腦橋基底部腦橋動脈⑤小腦上動脈分布小腦上部⑥大腦后動脈皮質支：中央支：全部枕葉，顳葉的內(nèi)側面和底面分布于背側丘腦，內(nèi)、外側膝狀體，下丘腦、底丘腦。大腦后動脈小腦下后動脈小腦下前動脈小腦上動脈大腦中動脈皮質支大腦后動脈皮質支大腦前動脈皮質支3、大腦動脈環(huán)（Williscircle）①組成：前交通動脈，兩側大腦前動脈始段，兩側頸內(nèi)動脈末段，兩側后交通動脈，兩側大腦后動脈始段。②位置：在腦底面圍繞視交叉、灰結節(jié)及乳頭體（二）腦的靜脈1.不與動脈伴行2.分深、淺兩組淺靜脈直接注入硬腦膜竇深靜脈匯合成大腦大靜脈注入直竇（三）脊髓的血管1.脊髓的動脈①脊髓前、后動脈：均發(fā)自椎動脈②來自肋間后動脈、腰動脈、骶外側動脈的脊髓支2.脊髓的靜脈脊髓前、后靜脈前、后根靜脈椎內(nèi)靜脈叢脊髓前動脈脊髓后動脈脊髓前靜脈脊髓后靜脈前根靜脈椎內(nèi)靜脈叢軟脊膜蛛網(wǎng)膜硬脊膜脊髓后動脈脊髓前動脈：起源于兩側椎動脈顱內(nèi)段，供應脊髓橫斷面前2/3，系終末支易發(fā)生缺血脊髓后動脈：供應脊髓橫斷面的后1/3根動脈：分為根前動脈與根后動脈，分別與脊髓前動脈與脊髓后動脈吻合脊髓的血液供應（四）腦脊液循環(huán)側腦室脈絡叢產(chǎn)生室間孔第三腦室脈絡叢產(chǎn)生中腦水管第四腦室脈絡叢產(chǎn)生正中孔、外側孔蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜顆粒上矢狀竇上矢狀竇正中孔、外側孔蛛網(wǎng)膜下隙兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機理是典型的第I型變態(tài)反應，是由于抗原物質(如血制品、藥物、異性蛋白、動植物)進入人體后與相應的抗體相互作用，由IgE所介導，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時，通過免疫機制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導致全身性毛細血管擴張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，常可危及生命。臨床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結扎注射部位近端肢體或對發(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應強調兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。輸液反應的癥狀及搶救

輸液反應的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應

1、原因輸入致熱物質（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當出現(xiàn)肺水腫癥狀時，應立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負擔。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時進行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學炎性反應；也可因輸液過程中無菌操作不嚴引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴格執(zhí)行無菌技術操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應充分稀釋后應用，并防止藥物溢出血管外。同時要經(jīng)常更換注射部位，以保護靜脈。（2）抬高患肢并制動，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險。進入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動脈，并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動脈入口，使血液不能進入肺內(nèi)進行氣體交換，引起嚴重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時必須排盡空氣，如需加壓輸液時，護士應嚴密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進入靜脈，左側臥位可使肺動脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動脈入口由于心臟跳動，空氣被混成泡沫，分次小量進肺動脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時，應在病人呼氣時或囑病人屏氣時進行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時快速補液同時靜注654-2針10mg。由于輸液反應不是速發(fā)型變態(tài)反應，慎用腎上腺素，但如果輸液反應并血壓急速下降時用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運動社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時間過長或多次反復發(fā)作可使腦細胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時及時恰當?shù)木戎魏妥o理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡單型和復雜型兩種。簡單型

特點：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學后以后少見。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達到38.5℃至39.5℃時。3、發(fā)作形勢：意識喪失，全身性對稱性強直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時間：持續(xù)時間：持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，一般不超過15分鐘，24小時內(nèi)無復發(fā)，發(fā)作后意識恢復正常快。5、腦電圖：體溫恢復正常后２周，腦電圖檢查正常。6、家族史：有很明顯的家族史。簡單型的高熱驚厥長期預后良好，對智力、學習、行為均無影響。隨著年齡的增長和大腦發(fā)育逐步建全，一般不會再發(fā)生高熱驚厥。急救及護理

1、保持呼吸道通暢立即解開患兒衣領，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側（切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者），清除其口鼻分泌物，用裹有紗布的壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引起窒息。切忌在驚厥發(fā)作時給患兒喂藥，防止窒息。2、改善組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，導致組織缺氧。腦組織缺氧時，腦血管通透性增加，可引起腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及持續(xù)時間的長短，對驚厥性腦損傷的發(fā)生及預后均有一定影響，故應及時給予氧氣吸入，并適當提高氧流量，以迅速改善組織缺氧的情況。急救及護理3、止痙（1）針刺止痙針刺止痙是既簡單又經(jīng)濟有效的止痙方法。用手指捏、按壓患兒的人中、合谷、內(nèi)關等穴位兩三分鐘，并保持周圍環(huán)境的安靜，盡量少搬動患兒，減少不必要的刺激。（2）藥物止痙要選用方便、作用快、毒性小的止痙藥物，劑量要給足，使患兒在短時間內(nèi)達到減輕或停止驚厥的目的，必要時可聯(lián)合使用兩種藥物，如安定、10%水合氯醛、氯丙嗪、苯巴比妥等。急救及護理4、退熱高熱可進一步加重痙攣，增加腦耗氧引起腦水腫，故應使體溫控制在38℃以下。藥物降溫常用口服退燒藥，小美林（38度5以上可口服），物理降溫采用的方法有溫濕敷、溫水擦浴、冰袋敷體表大血管部