ICU血流動力學監(jiān)測和PICCO技術(shù)

ICU血流動力學監(jiān)測和

PICCO技術(shù)ICU患者的輸液治療的決定因素臨床經(jīng)驗中心靜脈壓(CVP)肺動脈楔壓(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151ICU患者的輸液治療的決定因素臨床經(jīng)驗中心靜脈壓(CVP)肺動脈楔壓(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151臨床評價vs.血流動力學目的:評價肺動脈導管(PAC)得到的血流動力學指標是否能夠改變患者的治療設計:前瞻性觀察患者:103例留置PAC的患者方法:插管前,請醫(yī)生對一些血流動力學指標的范圍,診斷及治療方案進行預測插管后,復習患者病例,記錄插管時及置管8小時內(nèi)的血流動力學EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553臨床評價vs.血流動力學EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553臨床判斷缺乏準確性:PAWP01015191915100預計PAWP(mmHg)測定PAWP(mmHg)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553NochangeinplannedtherapyaftercatheterizationChangeinplannedtherapyaftercatheterization0臨床判斷缺乏準確性:CO04.57.0預計CO(L/min)測定CO(L/min)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-5534.57.0臨床判斷缺乏準確性EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553參數(shù)判斷正確數(shù)目/測定數(shù)目正確率(%)PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855臨床判斷血流動力學的準確性ClinicalSettingAccurateAssessment,%UnanticipatedChangesinTherapyBasedonPAC,%Connors,etal62noncardiacmedicalintensivecarepatients4848Eisenberg,etal103criticallyillpatients5030TuchschmidtandSharma35noncardiacmedicalintensivecarepatients<4265Steingrub,etal154combinedmedical/surgicalintensivecarepatients<5147Connors,etalCardiacandnoncardiacmedicalintensivecare<6647ICU患者的輸液治療的決定因素臨床經(jīng)驗中心靜脈壓(CVP)肺動脈楔壓(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151壓力有時不能代表前負荷左室舒張末容積（LVEDV，真實的左室前負荷）肺動脈阻塞壓（PAOP）CVP/PAWP不能預測擴容反應

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147何去何從PICCO技術(shù)CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200PiCCO的技術(shù)原理PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成,用于更有效地進行血流動力和容量治療,使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導管:a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動脈脈搏輪廓分析技術(shù)PiCCO容量參數(shù)全心舒張末期容積 GEDV胸腔內(nèi)血容積 ITBV血管外肺水 EVLW通過對熱稀釋曲線的分析,可以得到這些容量參數(shù)lnc(I)注射At再循環(huán)MTtte-1DStc(I)全心舒張末期容積(GEDV)全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個腔室內(nèi)的血容量胸腔內(nèi)血容積(ITBV)胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個腔室的容積+肺血管內(nèi)的血液容量血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺內(nèi)含有的水量,可以在床旁定量判斷肺水腫的程度ITBV能夠更好地反映前負荷

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147前負荷指標與SV/CI的相關性所有患者單一患者相關系數(shù),rSVIartCIartCIart(最低值–

最高值)CVP-0.090.00-0.01–0.33PAWP-0.02-0.01-0.36–0.03RAEDVI0.28-0.11-0.02–0.37RVEDVI0.03-0.020.02–0.03ITBVI0.760.830.67–0.91GEDVI0.820.870.70–0.93Goedjeetal,EurJCardiothoracSurg1998;13(5):533-539;discussion539-540PiCCO前負荷指標在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面,已經(jīng)證實胸腔內(nèi)血容積(ITBV)和全心舒張末期容積(GEDV)不但優(yōu)于CVP及PAWP,也優(yōu)于右室舒張末期容量(RVEDV)胸腔內(nèi)血容積(ITBV)和全心舒張末期容積(GEDV)最主要的優(yōu)點是不受機械通氣的影響而產(chǎn)生錯誤,因此能夠在任何情況下提供前負荷情況的正確信息血管外肺水血管外肺水(EVLW)通過經(jīng)肺熱稀釋法得到,已被染料稀釋法和重量法證實已證實血管外肺水(EVLW)與ARDS的嚴重程度,病人機械通氣的天數(shù),住ICU的時間及死亡率明確相關,其評估肺水腫遠遠優(yōu)于胸部X線PiCCO優(yōu)點更小的創(chuàng)傷和侵入性安裝操作簡便動態(tài)、連續(xù)測量效費比更高參數(shù)更加明確床旁測定血管外肺水正常值范圍

Parameter Range

Unit心指數(shù)（CI） 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指數(shù)（SVI） 40–60 ml/m2

全身血管阻力（SVRI） 1200–1800 dyn*s*cm-5*m 平均動脈壓（MAP） 70–90 mmHg全心射血分數(shù)（GEF） 25–35 %心功能指數(shù)（CFI） 4.5–6.5 1/min心率（HR） 60–90 1/min舒張末期容積指數(shù)（GEDI） 680–800 ml/m2胸腔血容積指數(shù)（ITBI） 850–1000 ml/m2每搏量變異（SVV）

10 %血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0–7.0 ml/kg肺血管通透指數(shù)（PVPI） 1.0–3.0 病例分析心源性腦栓塞一例55歲，女性既往：高血壓病史20余年，最高210/120mmhg,平時140/90mmhg。心房顫動病史2個月，并發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，活動后喘憋明顯臨床表現(xiàn)：活動中突發(fā)左側(cè)肢體無力6月8日-6月9日神智清楚BP：135-160/90-100mmHg心室率：90-110次/分日入量3000ml左右日出量2100ml左右6月10日病情加重昏迷、腦疝氣管插管、呼吸機支持,PEEP=3BP：60-80/40-50mmHg心室率130-140雙肺底濕羅音、四肢不腫開始多巴胺18ug/kg/min，氧合正常BP：60-80/40-50mmHg心室率：140-160休克原因：心衰？低血容量？神經(jīng)源性休克？感染性休克？PICCO參數(shù)6月10日放置PICCO導管補液前補液后11AM1PMCVP(6-12cmH20)1212CI(3-5)1.642.6MAP(70-90)3992EVLWI(<10)68HR145101ITBI(850-1000)6701017SVV(<10)(AF患者)2920SVRI(1200-1800)7601400改用去甲CI(l/min/m2) ITBVI(ml/m2) TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowlyresponding) <10V+850-1000>4.5

>10V+!Cattemporary750-850>5.5<10<10Cat>4.5>3.0<3.0

>10CatV-temporary750-850>5.5<10<10V+850-1000<10>10V+temporary750-850<10>850<850>850

<10OK!

>10V-temporary750-850<10<850EVLWI(ml/kg)V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamines/cardiovascularagentsPiCCO診斷治療樹PICCO參數(shù)6月10日放置PICCO導管補液前補液后11AM1PMCVP(6-12cmH20)1212CI(3-5)1.642.6MAP(70-90)3992EVLWI(<10)68HR145101ITBI(850-1000)6701017SVV(<10)(AF患者)2920SVRI(1200-1800)7601400改用去甲病例分析2

74歲女性，發(fā)生車禍1小時后被送入急診

檢查發(fā)現(xiàn)病人有頜面部骨折，頭部外傷，伴有少量蛛網(wǎng)膜下腔出血（GCS評分3），雙側(cè)胸部挫傷腹部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)積液血壓70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%超聲檢查=心臟功能良好，左心室舒張末期容積（LVEDV）足夠此時已經(jīng)補液3487ml血壓70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%低血容量?心臟挫傷?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓損傷?為什么她會出現(xiàn)低血壓?

由于存在持續(xù)性低血壓，超聲顯示有良好的左心室舒張末期容積LVEDV，而且病人處于液體正平衡狀態(tài)，因此開始使用去甲腎上腺素，結(jié)果血壓131/71mmHg心率104bpmCVP10cmH2OSaO298%

心輸出量1.78l/minITBVi466ml/m2

SVV26%EVLWi6.5ml/kg鑒于患者一般狀態(tài)尚好，在股動脈內(nèi)插入了一條PiCCO導管（病人已經(jīng)放置了一條中心靜脈導管），結(jié)果低!!!低(800-1000)高(<10%)正常(<10ml/kg)大量給液CO升高新鮮凍血漿之前補液血代Hartmann液補液后SVV（每搏量變異）下降來自案例#2的經(jīng)驗病人生命體征正常時，也有存在低CO的可能低胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVi）和高每搏量變異（SVV）可靠地說明前負荷低謝謝常用止血包扎方法

院前急救總的任務：

是維持患者的生命、防止再損傷、減輕患者痛苦，為進一步診治創(chuàng)造條件，提高搶救成功率，減少傷殘率院前急救的原則：1、先救治后運送2、先重傷后輕傷3、急救與呼救并重4、先排險后施救5、救治、監(jiān)護與轉(zhuǎn)運的一致性院前急救的原則：6、先復蘇后固定7、先止血后包扎8、爭分奪秒，就地取材9、保留并低溫保存離斷的肢體或器官?，F(xiàn)場傷員的分類與標記：第一急救區(qū)紅色：傷情嚴重，危及生命者第二急救區(qū)黃色：嚴重，但無危及生命者第三急救區(qū)綠色：受輕傷者，可以自己行走第四急救區(qū)黑色：死亡傷病員常用急救止血方法指壓動脈止血法直接壓迫止血法（加壓包扎）止血帶止血法

指壓止血法用一定的力量將動脈壓在骨骼的淺面，壓扁血管以達到壓迫止血的目的。減少出血，不能完全止血，只能短時間控制大出血，應盡快改用其他方法。指壓止血法常用壓迫點：面動脈、枕后動脈、尺橈動脈、肱動脈、股動脈、腘動脈等。直接壓迫止血法（加壓包扎止血法）抬高受傷部位；無菌敷料覆蓋傷口直接壓迫5分鐘；繼續(xù)出血，在敷料上再加敷料，不要除去最初的敷料。止血帶止血法一般用于控制四肢出血，但損傷大、急性腎功能不全等嚴重并發(fā)癥；止血帶壓迫靜脈血管，有時會使得出血增多，肢體腫脹，不常規(guī)使用，只作為控制；止血帶止血法扎止血帶部位：一般在出血部位的近端，盡量靠近傷口，以減少缺血范圍；上臂的中下1/3處忌扎止血帶，以免損傷橈神經(jīng)；前臂、小腿不宜上止血帶，因為有兩根骨頭，使血液阻斷不全。止血帶止血法常用的止血帶止血法:

橡皮管止血帶止血法卡式止血帶止血法三角巾止血帶止血法止血帶止血法用毛巾或紗布加以襯墊，左手拇指、食