拔牙創(chuàng)出血及血凝塊形成拔牙后-山東大學

愈合過程(四個階段)一、拔牙創(chuàng)出血及血凝塊形成二、血塊機化、肉芽組織形成三、上皮覆蓋拔牙創(chuàng)四、骨組織的修復第三節(jié)拔牙創(chuàng)的愈合第四節(jié)牙拔除術的并發(fā)癥一、牙拔除術中的并發(fā)癥（一）軟組織損傷（二）骨組織損傷（三）口腔上頜竇交通（四）下頜骨骨折（五）顳下頜關節(jié)脫位（六）鄰牙或對頜牙損傷（七）神經(jīng)損傷（八）斷根或牙移位（九）術中出血（十）拔錯牙二、牙拔除術術后的并發(fā)癥（一）拔牙術后出血（二）拔牙術后感染（三）拔牙后疼痛（四）腫脹反應（五）拔牙術后開口困難（六）干槽癥（七）皮下氣腫口腔頜面外科王振岸第三節(jié)拔牙創(chuàng)的愈合一、拔牙創(chuàng)出血及血凝塊形成拔牙后，約15分鐘即可形成血凝塊將創(chuàng)口封閉。血凝塊有保護創(chuàng)口、防止感染、促進創(chuàng)口愈合的功能。脫落/質量不佳→拔牙創(chuàng)感染/疼痛二、血塊機化、肉芽組織形成拔牙后數(shù)小時，牙齦組織收縮、拔牙創(chuàng)變小24h成纖維細胞長入及形成血管芽1w后有肉芽組織形成最終約20d完成。第三節(jié)拔牙創(chuàng)的愈合三、上皮覆蓋拔牙創(chuàng)拔牙后3～4天，牙齦上皮開始自周圍向血凝塊表面生長，但其完全覆蓋拔牙創(chuàng)的時間，差異頗大。最早第8天見上皮愈合完成，最遲28天仍有未完全愈合者。

3-4d開始~8-28d完成，變異較大。4w內(nèi)上皮愈合完成第三節(jié)拔牙創(chuàng)的愈合四、骨組織的修復

新骨最早5～8天出現(xiàn)。4周末時，充滿拔牙創(chuàng)。3個月后才能完全形成。3～6個月后局部牙槽骨的重建過程完成。X線片上出現(xiàn)正常的骨結構。

6d開始形成新骨

4w后新骨充滿拔牙創(chuàng)

3m后定型第三節(jié)拔牙創(chuàng)的愈合臨床上

1w牙槽窩內(nèi)形成肉芽組織

1-2m牙槽窩平復,有新骨形成

3-6m重建過程完成,正常骨結構第三節(jié)拔牙創(chuàng)的愈合一、拔牙創(chuàng)出血及血塊形成二、血塊機化、肉芽組織形成三、上皮覆蓋拔牙創(chuàng)四、骨組織的修復第三節(jié)拔牙創(chuàng)的愈合作為一種手術，牙拔除術可能在術中和術后發(fā)生并發(fā)癥。解決并發(fā)癥的最好途徑是預防其發(fā)生。要求術前仔細、全面的檢查，了解所拔牙及周圍組織情況清醒判斷可能出現(xiàn)的問題，制定詳細的手術方案。術中堅持外科原則，以敏銳的觀察和感覺及時發(fā)現(xiàn)并盡量減少可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。如已發(fā)生并發(fā)癥，應及時完善處理，將病情盡量控制在易于處理的范圍內(nèi)。第四節(jié)牙拔除術的并發(fā)癥口腔頜面外科王振岸為減少并發(fā)癥產(chǎn)生，術者應對自己的能力有清醒的判斷，絕不應做力所不及的手術。手術計劃應充分考慮全身狀況對手術的影響。必要的輔助檢查。術前賦予患者和家屬充分的知情權詳盡解釋手術過程、可能發(fā)生的問題。術中出現(xiàn)的變化及時通報。對已發(fā)生的并發(fā)癥應本著積極誠懇的態(tài)度告之患者。最終取得家屬和患者的理解和配合。第四節(jié)牙拔除術的并發(fā)癥口腔頜面外科王振岸醫(yī)師應清楚，即使進行了充分的準備、負責細心的手術并發(fā)癥仍可能發(fā)生。在做好預防的基礎上，應對各種并發(fā)癥的診斷和處理全面掌握。第四節(jié)牙拔除術的并發(fā)癥口腔頜面外科王振岸第四節(jié)牙拔除術的并發(fā)癥一、牙拔除術中的并發(fā)癥（一）軟組織損傷（二）骨組織損傷（三）口腔上頜竇交通（四）下頜骨骨折（五）顳下頜關節(jié)脫位（六）鄰牙或對頜牙損傷（七）神經(jīng)損傷（八）斷根或牙移位（九）術中出血（十）拔錯牙二、牙拔除術術后的并發(fā)癥（一）拔牙術后出血（二）拔牙術后感染（三）拔牙后疼痛（四）腫脹反應（五）拔牙術后開口困難（六）干槽癥（七）皮下氣腫口腔頜面外科王振岸一、牙拔除術中的并發(fā)癥（一）軟組織損傷牙齦撕裂最常見,其次為唇頰舌口底原因：牙齦分離不徹底；牙鉗夾??；牙挺無保護（1）口腔黏膜損傷多由未控制力所致。（2）牙齦撕裂傷常由分離牙齦不徹底、牙鉗夾持在牙齦上、牙挺滑脫刺傷引起。后果:術后出血。處理:及時發(fā)現(xiàn),再分離。將撕裂的牙齦復位縫合?？谇活M面外科王振岸（一）軟組織損傷（3）下唇損傷（4）粘骨膜瓣撕裂傷常為切口過小所致。處理：復位縫合。（5）軟組織刺傷（6）用鉆去骨或分冠拔牙時將鄰近軟組織卷入口腔頜面外科王振岸（二）骨組織損傷原因：骨板薄，病理性，操作不當

牙槽骨頰側骨板較薄，可隨牙一并拔除。常見上、下頜尖牙或上頜第一、第三磨牙拔除時。老年人極易發(fā)生。處理：積極預防，復位、摘除。如骨板折斷后一半以上已無骨膜附著--最好去除如折斷骨片大部分有骨膜膜附著可將其復合--使其愈合（三）口腔上頜竇交通原因：解剖原因：竇過大；位置低；牙根位于上頜竇內(nèi)；操作不當：用力過大或牙挺放于斷根面上拔除上頜磨牙時偶發(fā)上頜竇穿孔。后果：斷根誤入上頜竇，口腔上頜竇交通可使上頜竇感染，形成口腔上頜竇瘺。（三）口腔上頜竇交通口腔與上頜竇相通的臨床表現(xiàn)從口腔創(chuàng)面探入深且為空腔捏緊鼻鼓氣口腔內(nèi)有氣流感飲水時鼻腔內(nèi)有水溢出

X線片（三）口腔上頜竇交通處理預防為主。上頜磨牙拔除困難時,用翻瓣去骨及分根法拔除.已有交通時?！?mm，拔牙術后常規(guī)，忌口鼻腔壓力不平衡。2~6mm時，應"8"字形縫合。≥6mm時，須行口腔上頜竇瘺修補術。保護好血凝塊二周內(nèi)不能鼓氣（四）下頜骨骨折原因：用力不當劈牙方向或位置錯誤；病理性；牙位置過深下頜骨骨折

極為罕見。多發(fā)于下頜第三磨牙拔除時，常由挺牙時用力粗暴引起，低位下頜第三磨牙，此區(qū)域骨質薄弱。其他骨質改變。處理同下頜骨骨折。（五）顳下頜關節(jié)脫位原因：有習慣性脫位史、用力不當習慣性顳下頜關節(jié)脫位常見。防治：左手支持，正確操作；復位。（六）鄰牙或對頜牙損傷原因：

鄰牙損傷常由置鉗不當、牙挺支點不當和對鄰牙缺少保護引起。鄰牙大面積齲壞,修復體---術前解釋

對頜牙損傷系牽引脫位力不當、缺少保護所致。處理：牙冠根牙折，按折斷情況進行修復；牙松動松---牙固定牙脫位---再植。（七）神經(jīng)損傷

拔牙時損傷的神經(jīng)：下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)、頦神經(jīng)、鼻腭神經(jīng)。鼻腭神經(jīng)、頰神經(jīng)、頦神經(jīng)損傷是在翻瓣手術時被切斷。舌神經(jīng)損傷是在下頜阻生第三磨牙拔除時，舌側骨板斷裂，遠中切口偏舌側。國內(nèi)少見，國外較常見去除舌側骨板時造成下牙槽神經(jīng)損傷以下頜8常見：牙根推入下牙槽N管內(nèi)或機械損傷；下唇麻木。攝X線片。下頜阻生第三磨牙根尖距下頜管很近，對低位阻生牙，術前觀察X線片，了解牙根與下頜神經(jīng)管的關系，一旦牙根進入下頜管，應及時翻瓣擴大牙槽窩取出。處理：給予預防水腫、擴血管及神經(jīng)營養(yǎng)藥。

（l）地塞米松，5－10mg，每日1次，口服1周。

（2）地巴唑，10~20mg，每日3次，口服2周。

（3）維生素B類，每日3次，口服1個月。（八）斷根或牙移位1.斷根：拔牙術中的常見并發(fā)癥。斷根可進入上頜竇和下頜神經(jīng)管。2.阻生上頜第三磨牙可進入顳上頜間隙，取出不易。6周后,牙可被纖維組織包繞而相對穩(wěn)定。此時再進行手術（八）斷根或牙移位3.阻生下頜第三磨牙可進入下頜骨舌側骨膜下、舌側間隙或頜下間隙。⑴在骨膜下，手指壓回牙槽窩內(nèi)取出⑵在骨膜下，手指固定，止血鉗鉗?、沁M入間隙內(nèi)，6周后再取4.上頜阻生前牙拔除時可進入鼻腔。（九）術中出血預防1.病史了解①出血史②家族史③了解病員藥物使用情況"5A藥物"④了解可能引起出血的一些全身疾病2.實驗室檢查3.把握拔牙適應征（九）術中出血5A阿司匹林(Aspirin)：影響血小板,使它在小動脈中的聚集及堵塞功能降低.抗凝劑(Anticoagulants)：多用于有心肌梗塞或腦梗塞的病患.廣譜抗生素(Antibiotic)：可抑制腸道菌叢,使維生素K生成減少,進而使依賴維生素K而產(chǎn)生的凝血因子減少.酒精(Alcohol)：長期大量飲酒容易產(chǎn)生肝硬化,從而使依賴肝臟合成的凝血因子減少.抗癌藥(Anticancel)：抑制骨髓,使血小板生成減少.（九）術中出血處理（l）全身因素引起者較少見，主要為出血性疾病。一旦發(fā)生，相關科室醫(yī)生協(xié)同處理。

（2）局部因素引起的出血較多見：創(chuàng)傷過大、軟組織撕裂、牙槽骨骨折、牙槽窩內(nèi)炎性肉芽組織未徹底刮凈所致。對癥處理為主，壓迫結扎（十）拔錯牙第四節(jié)牙拔除術的并發(fā)癥一、牙拔除術中的并發(fā)癥（一）軟組織損傷（二）骨組織損傷（三）口腔上頜竇交通（四）下頜骨骨折（五）顳下頜關節(jié)脫位（六）鄰牙或對頜牙損傷（七）神經(jīng)損傷（八）斷根或牙移位（九）術中出血（十）拔錯牙二、牙拔除術術后的并發(fā)癥（一）拔牙術后出血（二）拔牙術后感染（三）拔牙后疼痛（四）腫脹反應（五）拔牙術后開口困難（六）干槽癥（七）皮下氣腫口腔頜面外科王振岸二、牙拔除術術后并發(fā)癥（一）拔牙術后出血牙拔除后半小時，如仍有明顯出血時，稱拔牙后出血。

（一）拔牙術后出血

原因：局部性；全身性

全身性血液系統(tǒng)疾病，術前嚴格檢查

局部性：最常見殘留肉芽或異物軟組織損傷血塊保護不當，牙槽骨內(nèi)小A出血感染，血塊分解后產(chǎn)生的出血，多發(fā)生在拔牙48小時以后，稱為繼發(fā)性出血偶見血管瘤

清除血塊重新咬紗布詢問全身情況，安慰患者排除全身性原因進一步檢查局部情況針對出血原因處理經(jīng)處理后仍出血；碘仿紗條填塞再縫合針對全身情況用藥處理（二）拔牙術后感染

手術創(chuàng)傷過大、消毒不嚴、急性炎癥期拔牙等原因造成。臨床上以預防為主。處理：可參照口腔頜面間隙感染。1.徹底清創(chuàng),去除異物,沖洗創(chuàng)口2.減少損傷,采取預防感染的措施3.拔除下頜阻生智齒后，可伴發(fā)咽峽前間隙感染，主要癥狀為開口困難及吞咽疼痛。穿刺有膿后，即應從口內(nèi)切開引流，切開時應注意避免舌神經(jīng)的損傷。原因：⒈拔牙時對硬組織的損傷⒉拔牙時對軟組織的創(chuàng)傷處理：一般牙拔除術后，常無疼痛或僅有輕度疼痛，通常不使用止痛劑。創(chuàng)傷較大的拔牙術后，如翻瓣去骨取根術或下頜阻生智齒的拔除,術后應給予鎮(zhèn)痛劑。術后反應性疼痛主要與干槽癥鑒別。（三）拔牙后反應性疼痛臨床特點：開始-12～24h；消退3～5d，組織松軟有彈性，皮膚可捏起——與炎癥鑒別產(chǎn)生機理：與組織滲出液沿頰溝向前擴散有關。影響因素：⒈個人體質差異(明顯有關)；⒉瓣切口過低以及翻瓣時的創(chuàng)傷；⒊縫合過嚴。預防：⒈縫合不過密⒉冷敷⒊加壓包扎處理：抗生素預防感染，激素，早期冷敷，3日后熱敷，理療（四）拔牙術后腫脹反應（五）拔牙術后開口困難術后單純反應性開口困難拔下頜阻生牙時，顳肌深部肌腱下段和翼內(nèi)肌前部受創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性炎癥激惹→反射性肌痙攣。注意與術后感染、手術致顳頜關節(jié)病發(fā)作鑒別。用去骨法拔牙時，切口及翻瓣大小適度，減輕磨牙后區(qū)創(chuàng)傷。熱含漱或理療。（六）干槽癥

干槽癥（drysocket）纖維溶解性牙槽炎.發(fā)生率：國外10～30%，國內(nèi)14.1%好發(fā)牙位：下頜智齒→下頜第一磨牙→下頜第二磨牙干槽癥1.組織病理學表現(xiàn)：局限性骨髓炎。2.病因：感染、創(chuàng)傷、解剖因素、纖維蛋白溶解、其它。①創(chuàng)傷學說:創(chuàng)傷和感染為主要病因；②纖維蛋白溶解學說:創(chuàng)傷或感染可引起纖維蛋白溶解，從而血凝塊被破壞，激肽形成，產(chǎn)生劇烈疼痛。

干槽癥3.臨床表現(xiàn)：分為腐敗型與非腐敗型兩類，前者更嚴重而多見

（1）2~3d后劇痛，可向耳顳部,下頜下區(qū)周圍放射；（2）一般鎮(zhèn)痛藥無效；（3）拔牙窩內(nèi)空虛，有腐敗變性的血凝塊，有腥臭味。骨壁觸痛明顯。偶發(fā)張口受限、低熱、全身不適

4.治療原則：目的—迅速止痛關鍵—徹底清除，并隔絕外界對牙槽骨的刺激,促進肉芽組織生長。

5.方法步驟:⑴麻醉⑵擦拭⑶沖洗⑷填碘條⑸固定6.預防：減少損傷，縮小創(chuàng)面。干槽癥（七）皮下氣腫原因：1.反復牽拉已翻開組織瓣，氣體進入組織；2.高速渦輪機噴射的氣體進入組織；3.患者反復漱口、咳嗽或吹奏樂器，口腔內(nèi)正負氣壓變化，氣體進入傷口，氣腫產(chǎn)生。表現(xiàn)：局部腫脹，無壓痛，可有捻發(fā)音。頰部、下頜下及頦部較多。預防：避免過大翻瓣。使用渦輪機時，應使組織瓣敞開。術后患者避免做鼓氣等造成口腔壓力加大的動作。1．拔牙后出血的原因分析。2．試述干槽癥的臨床表現(xiàn)？思考題Thankyou!山東大學口腔醫(yī)學院王振岸

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化，造成血管壁增厚，官腔狹窄或阻塞造成心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，簡稱“冠心病”。

一、發(fā)生因素:

1.血脂異常:

總膽固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。2.高血壓:患此病的機率增高2-6倍，患此病者60%-70%有高血壓。3.吸煙4.糖尿病5.肥胖6.其他:缺少活動，家族史，A型性格等。二、臨床表現(xiàn):

1.心絞痛

2.心肌梗塞

3.缺血性心臟病

三、治療方法:

1.藥物治療:

擴冠，抗凝，控制血壓，血糖，強心利尿

2.再灌注治療:

溶栓治療，介入療法，冠狀動脈搭橋術冠狀動脈搭橋術:

是讓心臟搏出的血升主動脈經(jīng)過所架的血管橋，流向冠狀動脈狹窄病變的遠端，從而恢復缺血心肌的正常供血，這種心肌血運的重建術，叫做冠狀動脈搭橋術。冠狀動脈搭橋術是取患者其他部位的動脈或靜脈做橋血管，時血液繞過狹窄部位到達遠端繼續(xù)為心臟供血。一、日常生活:患者出院后生活應規(guī)律，保證充足的睡眠。修養(yǎng)環(huán)境應舒適安靜，室內(nèi)保持適宜的溫濕度及空氣新鮮，并根據(jù)氣候及時增減衣服。保持心情愉快，避免引起心絞痛的誘發(fā)因素，如過度疲勞，心情激動，飲食過飽，受涼等。特別需要保持大便通暢，每天保證一到二次大便，必要時可使用開塞露或口服緩瀉劑，避免用力排便。

二、飲食在手術的恢復期，通常需要增加熱卡，蛋白質及維生素的攝入。冠脈搭橋術只是治療冠狀動脈堵塞造成的心肌缺血，而不是針對冠心病病因的治療，因此在飲食方面，主要控制高脂血癥的發(fā)生是預防和減緩冠狀動脈術后在堵塞的重要措施之一。日常生活中要注意飲食搭配，肥胖的病人要控制總熱量的攝入，高血脂病人應以低脂飲食為主，少吃含膽固醇高的動物脂肪，忌吃油炸食品，魚籽，蛋黃，動物內(nèi)臟，肥肉，控制含糖分高級咸的食物。進食控制在八分飽。多吃富含鉀元素食物，

如海帶，香菇，蘑菇，馬鈴薯，山藥，木耳，蕎麥，及香蕉，橙子等。

多吃能降血脂的食物，

如牛奶，胡蘿卜，菜花，魚類，番茄，蘋果，柑橘等。如合并高血壓及心衰應低鹽飲食，忌煙酒。

三、鍛煉

出院后應注意休息，逐漸增加活動量，最初可在床邊及室內(nèi)行走，走動是要