病人的基本資料

（優(yōu)選）病人的基本資料本文檔共35頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\17點30分病人的基本資料姓名：竇傳霞職業(yè)：業(yè)務(wù)員性別：女民族：漢族年齡：41歲文化程度：大?；橐觯阂鸦槿朐簳r間：2013-11-1210:50本文檔共35頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\17點30分主訴：間斷上腹部不適一年余，加重半月，6天前行胃鏡檢查示：胃多發(fā)息肉，慢性胃炎為進一步治療于2013-11-1210：50由家屬陪同步行入院本文檔共35頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\17點30分現(xiàn)病史：患者與入院前1年余經(jīng)常于飽餐后出現(xiàn)上腹部不適癥狀，持續(xù)約30分鐘到1小時不等，伴反酸，常于進食后加重，空腹時癥狀可改善，偶有上腹部脹痛，無放射痛，無嘔血黑便，無燒心，無惡心嘔吐，無腹瀉，無皮膚黃染，無消瘦，無發(fā)熱，無胸痛心悸，無呼吸困難，間斷應(yīng)用“胃藥”（具體不詳），癥狀仍有間斷發(fā)作，于入院前6天行胃鏡檢查示：慢性胃炎，胃息肉（多發(fā)），為進一步治療（內(nèi)鏡下高頻電切除治療），收入我科病房。自發(fā)病以來，精神可，進食尚可，睡眠差，大便干燥，約4~5天一次。入院診斷：慢性胃炎胃多發(fā)性息肉本文檔共35頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\17點30分既往史：患者既往體健，否認肝炎結(jié)核病及接觸史，否認高血壓心臟病史，否認糖尿病及腦血管病精神病史，否認手術(shù)外傷輸血史心理社會狀況:家庭關(guān)系和睦，配偶及女兒均體健，鄰里關(guān)系病友關(guān)系良好個人史：生于天津市，久居本地，無不良嗜好，否認有吸煙、飲酒史。家庭健康史：否認家族性遺傳病史，育有一女，體健本文檔共35頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\17點30分體格檢查入院查體:T36.6℃P80次/分R18次/分Bp130/80mmHg患者意識清楚，皮膚無黃染，皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，外耳無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常，口唇無發(fā)紺，口腔黏膜正常，扁桃體無腫大，甲狀腺無腫大，無壓痛，震顫，血管雜音，氣管居中頸兩側(cè)對稱，雙側(cè)頸動脈無怒張，胸廓對稱，呼吸運動正常，肋間隙正常，語顫正常，叩診清新，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音，無胸膜摩擦音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，心濁音界正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，腹部柔軟平坦，無腹壁靜脈曲張，叩診鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，四肢關(guān)節(jié)正常本文檔共35頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\17點30分專科體格檢查

發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，正常面容，自主體位，神志清楚，查體合作全身皮膚黏膜無黃染，無肝掌蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，結(jié)膜無充血水腫，鞏膜無黃染，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛反跳痛，腹部無包塊，肝脾未觸及Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音（--）。雙下肢無水腫。本文檔共35頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\17點30分輔助檢查資料入院前6天胃鏡檢查示：慢性胃炎，胃息肉（多發(fā)）入院時常規(guī)檢查：心電圖：竇性心律澳抗、梅毒、艾滋、兩對半、肝炎標(biāo)志物因患者拒絕未行檢查胸片、超聲因患者拒絕未行檢查本文檔共35頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\17點30分項目血生化鉀：3.84mm/l鈉：143mm/l氯：105mm/l腎功能尿素氮:4.26mm/l尿酸:165umol/l肌酐：46umol/l肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶：10u/l谷草轉(zhuǎn)氨酶：20u/lD二聚體：0.1mg/l項目血常規(guī)紅細胞數(shù)：4.3x10^9/L血紅蛋白濃度：98g/l白細胞數(shù)：5.09x10^9/L尿常規(guī)：潛血+Ph：5凝血功能凝血酶原時間:12.0s纖維蛋白原:2.69g/l凝血酶時間:15.9s輔助檢查資料

本文檔共35頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\17點30分2013年11月12日12:00T36.6℃P80次/分Bp130/80mmHg患者病情較平穩(wěn)，意識清，精神尚可。向患者進行常規(guī)入院宣教及行內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)相關(guān)知識介紹。患者焦慮，安慰病人消除緊張焦慮情緒，積極配合治療，遵醫(yī)囑患者于明日行內(nèi)鏡下高頻電切除術(shù)，囑患者于術(shù)前12小時禁食水，為患者創(chuàng)造安靜修養(yǎng)環(huán)境，保證充足睡眠。

本文檔共35頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\17點30分2013年11月13日08:00T36.4℃P80次/分Bp130/80mmHg患者一夜睡眠較差，仍訴有間斷上腹部不適，無惡心嘔吐，化驗回報：血常規(guī)：WBC5.09x10^9/L,Hb98g/L，PLT406x10^9/L,凝血功能PT:12.0SFIB:2.69g/LTT:15.9S，D二聚體0.1mg/L，現(xiàn)患者一般情況可，安慰病人，消除病人緊張恐懼感，遵醫(yī)囑于9：30行息肉切除術(shù)，由護士陪同輪椅推入胃鏡室。

2013年11月13日11:12患者現(xiàn)行胃鏡下多發(fā)息肉高頻電切除治療后安全返回病房，患者神志清楚，T36.4℃P80次/分Bp120/80mmHg。無嘔血黑便，無腹痛，雙下肢無浮腫，遵醫(yī)囑停普食，改禁食水，予以心電、血壓、血氧監(jiān)護，術(shù)后囑病人絕對平臥6h，密切觀察病人嘔血、黑便、腹痛等情況，避免床上劇烈活動，予以蘭索拉唑抑酸及營養(yǎng)支持治療，繼續(xù)觀察患者病情變化。本文檔共35頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\17點30分2013年11月14日08：00

T36.0℃P80次/Bp130/80mmHg

患者病情較平穩(wěn)，精神尚可，一夜間斷睡眠，仍有間斷上腹部不適，無惡心嘔吐，大便未解，遵醫(yī)囑給予溫涼流質(zhì)飲食，少量多餐，每次50至100Ml，每日4到6次，患者飲食后無惡心，腹脹等癥狀，遵醫(yī)囑繼續(xù)抑酸及補液治療，繼續(xù)觀察患者病情變化。本文檔共35頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\17點30分2013年11月15日08:00患者病情穩(wěn)定,T36.2℃P80次/次Bp130/80mmHg無腹痛，無嘔血黑便，無惡心嘔吐，向患者進行相關(guān)飲食指導(dǎo)，如食用無刺激性食物，呈液性，少食多餐，每2～3小時進食一次，宜選不宜脹氣，不過甜的食物，如雞蛋湯、米湯、菜湯、藕粉等。餐后宜平臥20～30分鐘。并遵醫(yī)囑口服瑞巴派特保護消化道粘膜，繼續(xù)予抑酸及補液治療。2013年11月16日08：00患者精神較好，病情平穩(wěn)，無腹痛，無嘔血，排便一次，為黃色軟便，無惡心嘔吐。2013年11月16日14：00

患者出院

本文檔共35頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\17點30分入院后給予的治療措施遵醫(yī)囑給予：內(nèi)科一級護理，普食術(shù)后（24小時內(nèi)）給予：一級護理禁食水心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測蘭索拉唑抑酸，保護胃粘膜氨基酸營養(yǎng)支持5%葡萄糖氯化鈉，10%氯化鉀補液對癥治療術(shù)后（24小時后）給予：一級護理，流質(zhì)飲食瑞巴派特保護胃粘膜蘭索拉唑抑酸，保護胃粘膜氨基酸營養(yǎng)支持本文檔共35頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\17點30分入院時主要護理問題一、腹痛：評估依據(jù)：患者間斷上腹部不適1年，并加重半月。胃腸粘膜炎癥護理措施：1、協(xié)助病人采取有利于減輕疼痛的體位，緩解疼痛，減輕疲勞感2、囑患者日常生活應(yīng)有規(guī)律，避免過度勞累，保證充足睡眠3、遵醫(yī)囑正確服用藥物，抗酸藥應(yīng)在餐后1小時及睡前服用，避免與牛奶同服，用藥期間要注意藥物的副作用和配伍禁忌4、注意觀察腹部疼痛的性質(zhì)、部位，觀察神志、面容生命體征的變化，判斷疼痛的嚴重程度

評價：病人能適當(dāng)?shù)陌才派詈瓦\動，注意休息，緩解腹部不適，能遵醫(yī)囑正確服藥

本文檔共35頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\17點30分二、飽脹、反酸評估依據(jù)：胃酸分泌增加護理措施：1、選擇營養(yǎng)豐富易消化食物，蛋白質(zhì)類食物具有中和胃酸作用，可適量攝取牛奶能稀釋胃酸，宜安排在兩餐之間2、忌食刺激性食物，如酸辣油炸濃茶咖啡宜禁忌，食物的溫度宜接近體溫，過冷過熱的食物也會刺激胃粘膜3、進餐規(guī)律，少食多餐，每餐不宜過飽，以免胃竇部過度擴張而刺激胃酸分泌，以面食為主，進餐時保持心情愉快，充分咀嚼評價：病人能規(guī)律進食，認識飲食的重要性本文檔共35頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\17點30分三、便秘：評估依據(jù)：患者大便干燥，約4至5天一次護理措施：1、在早餐前鼓勵病人喝杯溫水，可以刺激大便2、指導(dǎo)患者每日可順腸蠕動方向按摩腹部，增加腸蠕動，促進排便3、多吃含纖維多的水果和蔬菜4、提供隱避的排便環(huán)境5、指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，必要時遵醫(yī)囑給予開塞露或麻仁膠囊評價：病人能認識到正確排便的意義，能調(diào)整自己的飲食

本文檔共35頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\17點30分四、睡眠形態(tài)紊亂：評估依據(jù)：睡眠環(huán)境改變護理措施：1、保持周圍環(huán)境安靜，病室內(nèi)溫度適宜，被子厚度合適2、減少睡前活動，入睡泡腳，背部按摩，給予舒適體位3、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，聽音樂，深呼吸，放松肌肉4、限制晚間飲水量，把便器放于床旁評價：病人能注意勞逸結(jié)合，學(xué)會放松，一夜間斷睡眠5小時本文檔共35頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\17點30分五、焦慮：評估依據(jù)：擔(dān)心疾病治療過程、病情反復(fù)發(fā)作或出現(xiàn)并發(fā)癥以及初次住院對環(huán)境不熟悉護理措施：1、熱情做好入院接待，詳細介紹病房環(huán)境與醫(yī)院的規(guī)章制度

2、了解病人身心情況，并向病人介紹解釋有關(guān)疾病的知識3、幫助病人認識自己的焦慮，利用松弛方法來應(yīng)付焦慮

評價：焦慮減輕，并積極主動配合治療本文檔共35頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\17點30分六、知識缺乏：依據(jù)：不了解所患疾病護理措施：1、向患者講解有關(guān)疾病的相關(guān)知識2、給予心理護理，鼓勵病人消除緊張焦慮情緒，增加安全感評價：對疾病有所了解，并能積極配合治療本文檔共35頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\17點30分潛在危險因素有發(fā)生幽門梗阻的危險有消化道出血的危險有吞咽困難的危險本文檔共35頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\17點30分護理措施1、密切觀察病人的生命體征，如脈搏、血壓及有無嘔吐癥狀2、注意觀察糞便的性狀，量及顏色。當(dāng)病人出現(xiàn)口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥，血壓下降等癥狀時，應(yīng)考慮有消化道出血，給予緊急處理本文檔共35頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\17點30分3、囑患者臥床休息，避免著涼，飲食上給予清淡、易消化半流質(zhì)飲食，避免上腹部飽脹感。4、給予患者精神安慰，解除病人恐懼心理。本文檔共35頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\17點30分術(shù)后存在護理問題一、咽痛

評估依據(jù)：病人術(shù)后會出現(xiàn)咽部不適

護理措施：1、給予其心理護理，告知其所出現(xiàn)癥狀會在1~2內(nèi)自行消失2、用溫水含漱或含喉片3、進食流質(zhì)飲食，勿使用刺激性食物

評價：咽痛逐漸緩解，不影響患者日常生活本文檔共35頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\17點30分二、腹痛

評估依據(jù)：胃腸粘膜炎癥以及術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)

護理措施：1、密切觀察患者病情變化，及時發(fā)現(xiàn)患者有無腹部劇烈疼痛及腹壁緊張2、協(xié)助病人采取有利于減輕疼痛的體位，緩解疼痛，減輕疲勞感3、注意觀察腹部疼痛的性質(zhì)、部位、飲食，觀察神志、面容生命體征的變化，判斷疼痛的嚴重程度

評價：腹部不適緩解

本文檔共35頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\17點30分三、便秘評估依據(jù)：患者習(xí)慣性便秘，約4至5天一次護理措施：1、在早餐前鼓勵病人喝杯溫水，可以刺激大便2、指導(dǎo)患者及家屬每日可順腸蠕動方向按摩腹部，增加腸蠕動，促進排便3、多吃含纖維多的水果和蔬菜4、提供隱避的排便環(huán)境5、指導(dǎo)便秘者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，必要時遵醫(yī)囑給予開塞露或麻仁膠囊評價：病人能認識到正確排便的意義，能調(diào)整自己的飲食本文檔共35頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\17點30分四、營養(yǎng)失調(diào)評估評估：患者入量不足護理措施：1、給與高熱量低渣飲食，以促進熱量吸收2、保持室內(nèi)空氣新鮮，提供病人良好的進餐環(huán)境3、鼓勵家屬攜帶病人喜歡的食物，并配病人進餐以增加攝入量4、提供色香味美的食物，刺激病人食欲5、保持口腔清潔，注意口腔衛(wèi)生6、遵醫(yī)囑給與靜脈營養(yǎng)評價：病人和家屬能夠積極配合治療，提供患者每日所需機體營養(yǎng)本文檔共35頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\17點30分五、恐懼評估依據(jù)：擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥以及病理結(jié)果護理措施：1、鼓勵病人表達自己的感受，對病人的恐懼表示理解2、安慰病人，給與可以幫助病人減輕恐懼狀態(tài)的語言性和非語言性安慰，如握住病人的手3、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如深呼吸、聽音樂4、在病人感到恐懼或治療時，留在病人身邊，以增加安全感

評價：使患者恐懼感逐漸緩解，并能積極配合治療本文檔共35頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\17點30分六、舒適的改變評估依據(jù)：患者術(shù)后絕對臥床護理措施：1、保持安靜的環(huán)境，減少噪音，盡量減少探視2、改變體位是要緩慢3、抬高床頭，保持病人體位舒適4、進行各種護理操作，動作要輕柔5、指導(dǎo)家屬協(xié)助病人生活護理評價：病人能夠運用有效的方法緩解不適

本文檔共35頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\17點30分七、知識缺乏

評估依據(jù)：患者對于術(shù)后相關(guān)知識缺乏

護理措施：1、通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮給與解釋和指導(dǎo)2、提供病人所需的學(xué)習(xí)材料3、為病人講解如何防止病情復(fù)發(fā)4、允許病人自學(xué)有關(guān)知識，為病人創(chuàng)造一個良好的學(xué)習(xí)環(huán)境

評價：患者能夠了解疾病的相關(guān)知識

本文檔共35頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\17點30分八、睡眠形態(tài)紊亂

評估依據(jù)：患者神經(jīng)衰弱，擔(dān)心疾病預(yù)后

護理措施：1、保持周圍環(huán)境安靜，病室內(nèi)溫度適宜，被子厚度合適2、減少睡前活動，入睡泡腳，背部按摩，給予舒適體位3、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，聽音樂，深呼吸，放松肌肉4、限制晚間飲水量，把便器放于床旁評價：病人能