胸外科術(shù)后肺保護(hù)(講課)

胸外科手術(shù)分級(jí)

三級(jí)手術(shù)1、全肺切除、肺葉及肺段切除術(shù)2、中、高位食管癌根治術(shù)3、縱膈腫瘤切除術(shù)二級(jí)手術(shù)1、肺楔形及局部切除術(shù)2、食管下段癌切除術(shù)3、肺臟胸膜切除術(shù)4、胸腔鏡下肺大皰結(jié)扎、切除術(shù)5、胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)一級(jí)手術(shù)1、胸腔開放及閉式引流術(shù)2、膿胸引流術(shù)、縱膈引流術(shù)3、胸壁病損切除手術(shù)4、胸膜病損切除5、肋骨、胸骨骨折的牽引及內(nèi)固定術(shù)6、氣管切開術(shù)7、胸壁傷口清創(chuàng)縫合術(shù)8、胸腔穿刺術(shù)本文檔共49頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分胸外科術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)的意義胸外科主要包括肺（氣管）、食管及縱隔等手術(shù)。一般手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大。開胸本身會(huì)使胸腔負(fù)壓消失，對(duì)患者心臟和肺的生理功能造成明顯擾亂，再加之胸腔內(nèi)的手術(shù)操作帶來的解剖和生理的創(chuàng)傷，最終會(huì)使心、肺功能顯著下降，嚴(yán)重者可危及患者生命。重癥監(jiān)護(hù)能及早發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)正確的處置，使各項(xiàng)異常指標(biāo)迅速恢復(fù)到正常范圍，保證各臟器功能逐步恢復(fù)。從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生或減低并發(fā)癥發(fā)生后的死亡率，使患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期的危險(xiǎn)階段。本文檔共49頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分胸外科手術(shù)患者一些特點(diǎn)呼吸深度↓咳嗽力量↓排痰能力↓基礎(chǔ)疾患（老年、體弱、心肺功能↓）外傷合并肺挫傷禁食及營養(yǎng)支持↓拍背、振動(dòng)排痰？手術(shù)打擊鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物肌松藥物氣管插管閉式引流管缺血缺氧長時(shí)間臥床本文檔共49頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分胸科手術(shù)的特有嚴(yán)重并發(fā)癥急性呼吸功能不全復(fù)張性肺水腫神經(jīng)損傷肺扭轉(zhuǎn)支氣管殘端裂開心疝預(yù)防在先，早期處理本文檔共49頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分圍手術(shù)常見的肺部并發(fā)癥肺不張和肺炎低氧血癥支氣管哮喘多器官功能衰竭急性呼吸窘迫綜合征肺栓塞呼吸衰竭本文檔共49頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分圍手術(shù)常見的肺部并發(fā)癥肺不張和肺炎肺不張的發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)，胸腹部手術(shù)最為常見肺不張是術(shù)后肺炎發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素術(shù)后肺炎通常為院內(nèi)獲得性肺炎，其病死率高達(dá)10-30%本文檔共49頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分圍手術(shù)常見的肺部并發(fā)癥低氧血癥術(shù)后低氧血癥的程度與手術(shù)部位有關(guān)，胸腹部手術(shù)最為明顯低氧血癥對(duì)各器官均可造成影響，尤其是心臟和腦部本文檔共49頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分圍手術(shù)常見的肺部并發(fā)癥支氣管哮喘術(shù)后拔除氣管插管和咽喉檢查是哮喘發(fā)作的常見誘因多發(fā)生在有哮喘病史的患者，術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生率為10%左右本文檔共49頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分圍手術(shù)常見的肺部并發(fā)癥多器官功能衰竭肺是引起多器官功能衰竭的啟動(dòng)器官肺炎是引起多器官功能衰竭的主要病因，占73.1%本文檔共49頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分圍手術(shù)常見的肺部并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合癥因手術(shù)的不同，發(fā)生率為0.4-14.5%，病死率在15-50%之間吸煙、慢性阻塞性肺疾病、急診手術(shù)、既往行心臟手術(shù)、休克和大量輸血均為發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征的危險(xiǎn)因素本文檔共49頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分圍手術(shù)常見的肺部并發(fā)癥肺栓塞術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率在0.7-2.5%之間除老年因素外，肺栓塞發(fā)生的其他危險(xiǎn)因素有肥胖、惡性腫瘤、長期臥床本文檔共49頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分圍手術(shù)常見的肺部并發(fā)癥呼吸衰竭術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一上述術(shù)后肺部并發(fā)癥均可成為術(shù)后呼吸衰竭的病因本文檔共49頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素術(shù)前吸煙活動(dòng)耐力肥胖慢性阻塞性肺?。–OPD）年齡本文檔共49頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素術(shù)中手術(shù)部位手術(shù)持續(xù)時(shí)間麻醉方式神經(jīng)肌肉阻滯劑手術(shù)創(chuàng)傷本文檔共49頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分麻醉操作：氣管插管本文檔共49頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)中危險(xiǎn)因素氣管內(nèi)插管在行氣管內(nèi)插管全身麻醉的患者中，多種因素對(duì)氣道的刺激可破壞呼吸屏障，產(chǎn)生炎癥和水腫，誘發(fā)支氣管痙攣。氣囊壓力過大可導(dǎo)致氣管黏膜缺血壞死；反復(fù)多次插管操作和困難插管等可引起聲門及咽喉部損傷、氣管和支氣管膜部撕裂傷等呼吸道的機(jī)械性損傷。本文檔共49頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分麻醉操作：機(jī)械通氣本文檔共49頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分麻醉操作：麻醉藥物BergH,etal.ActaAnaesthesiolScand,1997;41:1095-1103.本文檔共49頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)中危險(xiǎn)因素肺膨脹不全肺膨脹不全不利于支氣管內(nèi)分泌物的排出，同時(shí)可加重低氧血癥，影響呼吸功能的恢復(fù)，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭，甚至危及生命。單肺通氣胸外科手術(shù)麻醉術(shù)中氣道管理多用單肺通氣，單肺通氣時(shí)，灌注無通氣肺的血液未經(jīng)氧合進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，造成靜脈血摻雜，從而引起一系列的氣道并發(fā)癥，且因肺組織缺氧、牽張易造成肺損傷。本文檔共49頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分麻醉操作：肺膨脹不全肺膨脹不全支氣管內(nèi)分泌物外排低氧血癥不利于加重李樹本,等.纖維支氣管鏡治療普胸外科術(shù)后下呼吸道阻塞73例.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2007,23(16):2526-2528.本文檔共49頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分麻醉操作：單肺通氣本文檔共49頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)中危險(xiǎn)因素手術(shù)因素（1）開胸方式主要指對(duì)胸壁結(jié)構(gòu)及完整性的損傷。（2）術(shù)式：不同的手術(shù)部位、手術(shù)方式會(huì)影響氣道的炎癥反應(yīng)。（3）手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間越長，發(fā)生氣道炎癥及肺部并發(fā)癥的可能性越大。（4）手術(shù)操作：過度擠壓或牽拉對(duì)肺組織造成損傷，電刀、手術(shù)器械的燒灼、剝離、切割等同樣可造成肺損傷；壓迫或牽拉心臟及胸腔內(nèi)大血管，對(duì)循環(huán)干擾大，間接影響呼吸功能。（5）術(shù)中并發(fā)癥：如術(shù)中大出血，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)損傷等。本文檔共49頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)中危險(xiǎn)因素：體液失衡薛張綱,等.圍術(shù)期液體治療.北京:世界圖書出版公司,2008:144-148.本文檔共49頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善或過度呼吸機(jī)使用不當(dāng)排痰不充分肺膨脹不全臥床時(shí)間過長本文檔共49頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)后危險(xiǎn)因素麻醉復(fù)蘇胸外科手術(shù)后，患者因手術(shù)和麻醉的打擊，器官功能還處于不穩(wěn)定狀態(tài)，吸入性麻醉藥、靜脈麻醉藥、肌肉松弛藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（阿片類藥物）的作用尚未完全消失，保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，容易發(fā)生喉痙攣、通氣不足、嘔吐、誤吸以及循環(huán)功能不足等并發(fā)癥。本文檔共49頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)后危險(xiǎn)因素術(shù)后輔助通氣時(shí)間過長術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸過程中，過度通氣可導(dǎo)致肺氣壓傷；過高的吸入氧濃度可導(dǎo)致氧中毒；過長的機(jī)械通氣時(shí)間會(huì)使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率增加，并易發(fā)生出血、氣道堵塞等。本文檔共49頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)后危險(xiǎn)因素疼痛術(shù)后傷口疼痛可引起骨骼肌反射性緊張，患者恐懼深呼吸，導(dǎo)致胸廓和肺的順應(yīng)性降低，肺通氣不足致潮氣量及肺活量下降，發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積。同時(shí)疼痛可限制患者體位改變，使氣道內(nèi)分泌物不能有效地排出，從而增加了肺部感染的機(jī)會(huì)。本文檔共49頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)后危險(xiǎn)因素長期臥床易引起肺不張、靜脈血栓栓塞癥等并發(fā)癥。排痰不充分排痰不充分易誘發(fā)術(shù)后肺不張、氣道感染、呼吸衰竭等。胸腔積氣積液術(shù)后肺因彈性回縮而塌陷，又由于手術(shù)創(chuàng)傷造成胸膜腔內(nèi)滲血、滲液，故易發(fā)生胸腔積氣和積液。本文檔共49頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分本文檔共49頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分

圍手術(shù)肺保護(hù)措施本文檔共49頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)前措施改善原有肺部疾病不良狀況術(shù)前至少戒煙2周以上凈化呼吸道糖皮質(zhì)激素支氣管擴(kuò)張劑祛痰藥本文檔共49頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)前措施功能鍛煉：深慢呼吸、吹氣球予營養(yǎng)支持，糾正貧血和低蛋白血癥，防止術(shù)中、術(shù)后肺水過多已有ALI者應(yīng)行機(jī)械通氣，為手術(shù)創(chuàng)造條件對(duì)于高危因素患者如：吸煙史、高齡、基礎(chǔ)性肺疾病以及肥胖患者，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前使用藥物治療本文檔共49頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分呼吸功能訓(xùn)練深呼吸訓(xùn)練深呼吸訓(xùn)練器的使用登樓訓(xùn)練本文檔共49頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)中措施縮短麻醉和手術(shù)時(shí)間選用對(duì)腹肌強(qiáng)度影響小，術(shù)后疼痛輕的切口（如橫切口）和簡潔實(shí)用的術(shù)式采用對(duì)肺功能損害小的麻醉方式和藥物正確掌握輸液量，防止補(bǔ)液過多藥物治療本文檔共49頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)中措施細(xì)心處理負(fù)靜脈壓，謹(jǐn)防空氣栓塞需長期留置胃管減壓時(shí)，宜改作胃造口，以免影響咳嗽、咳痰處理骨折應(yīng)輕柔，以免脂肪栓塞術(shù)后肺部感染可能性較大者，腹部切口應(yīng)減張縫合，以防裂開本文檔共49頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分麻醉操作：機(jī)械通氣加強(qiáng)保護(hù)性肺通氣策略及肺復(fù)張策略本文檔共49頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分麻醉操作：麻醉藥物本文檔共49頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分麻醉操作：肺膨脹管理本文檔共49頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)后危險(xiǎn)因素：麻醉復(fù)蘇本文檔共49頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)后危險(xiǎn)因素：術(shù)后輔助通氣時(shí)間過長陳柏成,等.心內(nèi)直視術(shù)后長時(shí)間呼吸機(jī)支持的危險(xiǎn)因素分析.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004,16(4):235-238.本文檔共49頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)后危險(xiǎn)因素：疼痛本文檔共49頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)后措施保持呼吸道通暢取半臥位，盡早翻身，避免長期仰臥不動(dòng)吸氧霧化DBEX激勵(lì)式肺量測定法機(jī)械通氣藥物治療本文檔共49頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分Deep-breathingExercises本文檔共49頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)后合理使用機(jī)械裝置術(shù)后應(yīng)適時(shí)移除引流管、導(dǎo)尿管避免術(shù)后過度輔助通氣本文檔共49頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)后有效鎮(zhèn)痛口服鎮(zhèn)痛藥注射鎮(zhèn)痛藥持續(xù)硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛患者自控鎮(zhèn)痛肋間神經(jīng)冷凍止疼本文檔共49頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分術(shù)后早期功能鍛煉1.呼吸功能鍛煉2.肌肉力量鍛煉（減少獲得性虛弱）3.吞咽功能鍛煉本文檔共49頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\15點(diǎn)56分ICU獲得性衰弱ICU-AWICU-AW(IntensiveCareUnitacquiredweakness)是指由神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的肌無力，其臨床表現(xiàn)主要是脫機(jī)困難、軟癱或四肢癱瘓、活動(dòng)減少和肌肉萎縮?？梢餓CU獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素很多，主要包括長期存在的炎癥或膿毒癥、制動(dòng)、機(jī)械通氣時(shí)間延長、控制不佳的高血糖，以及糖皮質(zhì)激素或神經(jīng)肌肉阻斷劑治療等。ICU獲