醫(yī)院治療醫(yī)療急性上消化道出血護(hù)理（完美版）課件兩篇

急性上消化道出血XXX/時(shí)間：XX年XX月目錄分類(lèi)常見(jiàn)病因臨床表現(xiàn)治療手段急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管病變引起的出血其他原因有Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ病變、上消化道惡性腫瘤等根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類(lèi)。臨床工作中大多數(shù)（８０％～９０％）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血其中最常見(jiàn)的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍胃十二指腸糜爛、糜爛性食管炎賁門(mén)黏膜撕裂動(dòng)靜脈畸形／移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺急性上消化道出血一般性一般性急性上消化道出血危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性急性上消化道出血分類(lèi)急性上消化道出血的分類(lèi)

0405急性消化性潰瘍出血010203

食管胃底靜脈曲張出血（ＥＧＶＢ）惡性腫瘤出血合并凝血功能障礙的出血慢性肝病出血常見(jiàn)病因

急性上消化道出血診治流程急性上消化道出血診治流程大量嘔血與黑便失血性周?chē)瓑乃ソ甙Y狀?lèi)盒阅[瘤出血發(fā)熱血象變化臨床表現(xiàn)

0405010203出血量少，生命體征平穩(wěn)，預(yù)后良好。其治療原則是密切觀察病情變化，給予抑酸、止血等對(duì)癥處理，擇期進(jìn)行病因診斷和治療一般性急性上消化道出血1危險(xiǎn)性急性上消化道出血2在24h內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙。這類(lèi)危險(xiǎn)性出血臨床占有的比例為１５％～２０％。臨床上常見(jiàn)的危險(xiǎn)性上消化道出血多為累及較大血管的出血，嚴(yán)重消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血侵蝕大血管的惡性腫瘤出血，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病出血后對(duì)低血紅蛋白耐受差的患者。還見(jiàn)于并發(fā)慢性肝病及抗凝藥物應(yīng)用等其他原因所致凝血功能障礙的患者。凝血功能障礙是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的危險(xiǎn)因素。分類(lèi)緊急評(píng)估呼吸評(píng)估氣到評(píng)估意識(shí)判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)急診臨床處置0405010203意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者均需留置尿管，記錄每小時(shí)尿量。所有急性上消化道大出血患者均需絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙的患者要將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸。對(duì)緊急評(píng)估中發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)采取“ＯＭＩ”，即：吸氧、監(jiān)護(hù)和建立靜脈通路的處理。心電圖、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)可以幫助判斷患者的循環(huán)狀況。對(duì)嚴(yán)重出血的患者，開(kāi)放兩條甚至兩條以上的通暢的靜脈通路，必要時(shí)采用中心靜脈穿剌置管，并積極配血，開(kāi)始液體復(fù)蘇。意識(shí)清楚、能夠配合的患者可留置胃管并沖洗，對(duì)判斷活動(dòng)性出血有幫助，但對(duì)肝硬化、ＥＧＶＢ及配合度差的患者下胃管時(shí)應(yīng)慎重，避免操作加重出血。緊急處置入院后盡早進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查；限制性液體復(fù)蘇策略；血紅蛋白<70g/L,是輸注濃縮紅細(xì)胞的閾值，但要結(jié)合患者的合并癥、年齡、血流動(dòng)力學(xué)情況和出血情況EGVB患者應(yīng)用血管活性藥物，推薦使用抑酸藥物（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑）、生長(zhǎng)抑素聯(lián)合治療5d對(duì)治療失敗的高危患者，可考慮盡早行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)－體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）或使用自膨式支架；預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗菌藥物緊急處置容量復(fù)蘇血容量充足的判定及輸血目標(biāo)限制性液體復(fù)蘇輸血血管活性藥物的使用緊急處置0405010203二次評(píng)估病史全面查體實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估二次評(píng)估病情嚴(yán)重程度的評(píng)估0405急診對(duì)上消化道出血的診治要點(diǎn)010203三腔二囊管壓迫止血藥物治療基礎(chǔ)治療介入治療急診臨床治療06外科手術(shù)治療06急診內(nèi)鏡止血治療抑酸藥物止凝血治療生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物臨床常用質(zhì)子泵抑制劑和Ｈ２受體拮抗劑抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)的ph值對(duì)凝血功能障礙患者，目前的治療觀點(diǎn)：輸注新鮮冰凍血漿；首先給予氨甲環(huán)酸補(bǔ)充纖維蛋白原；血栓彈力圖監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下的成分輸血。生長(zhǎng)抑素是由多個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流，降低門(mén)靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道是肝硬化急性食管胃靜脈曲張出血的首選藥物之一藥物治療抗菌藥物血管升壓素及其類(lèi)似物肝硬化急性靜脈曲張破裂出血者活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率。包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素等。靜脈使用血管升壓素的療效已在一些臨床試驗(yàn)中得到證實(shí)，它可顯著控制靜脈曲張的出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等）。藥物治療三次評(píng)估再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估全面查體實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查轉(zhuǎn)?？撇》恐委熢l(fā)病或隨訪三次評(píng)估器官功能障礙評(píng)估AB心血管功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)①收縮壓＜１００ｍｍＨｇ；②平均動(dòng)脈壓（ＭＡＰ）＜７０ｍｍＨｇ；③發(fā)生休克、室性心動(dòng)過(guò)速或室性纖顫等。符合以上三項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷心律失常、心肌梗死。呼吸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)氧合指數(shù)＜３００ｍｍＨｇ即可診斷器官功能障礙評(píng)估

AB凝血系統(tǒng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)①血小板計(jì)數(shù)（ＰＬＴ）＜１００×１０９／Ｌ；②凝血時(shí)間（ＣＴ）、活化部分凝血酶原時(shí)間（ＡＰＴＴ）、凝血酶時(shí)間（ＰＴ）延長(zhǎng)或縮短，３Ｐ試驗(yàn)陽(yáng)性。具備上述兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷中樞神經(jīng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)出現(xiàn)淡漠或躁動(dòng)、嗜睡、淺昏迷、深昏迷；格拉斯哥昏迷評(píng)分（ＧＣＳ）≤１４分。具備上述兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷器官功能障礙評(píng)估

AB肝臟系統(tǒng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)總膽紅素（ＴＢｉｌ）＞２０．５μｍｏｌ／Ｌ；血白蛋白（ＡＬＢ）＜２８ｇ／Ｌ。具備上述兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷。胃腸功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)腸鳴音減弱或消失；胃引流液、便潛血陽(yáng)性或出現(xiàn)黑便、嘔血；腹內(nèi)壓（膀胱內(nèi)壓）≥１１ｃｍＨ２Ｏ。腎臟系統(tǒng)功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)①血肌酐（ＳＣｒ）＞１２３．７６μｍｏｌ／Ｌ；②尿量＜５００ｍＬ／２４ｈ。具備上述兩項(xiàng)中的一項(xiàng)即可診斷。器官功能障礙評(píng)估

感謝您的聆聽(tīng)XXX/時(shí)間：XX年XX月消化道出血護(hù)理輸入您的醫(yī)院名稱某某某時(shí)間：20XX.X.X目錄CONTENTS01.概念02.病因03.臨床表現(xiàn)04.實(shí)驗(yàn)室及檢查05.治療要點(diǎn)06.病情介紹07.護(hù)理診斷、措施Part01

概念概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血概念Part02

病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌膽道出血胰腺疾病全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷Part03

臨床表現(xiàn)嘔血和黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)

2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度

3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊

4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別氮質(zhì)血癥

1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥

2、出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開(kāi)始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。

3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。發(fā)熱

1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3-5天；

2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高

3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。血象

1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性2、出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；

3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常：鑒別要點(diǎn)上消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝膽疾患病史或有嘔血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。下消化道出血多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史中、下腹不適或下墜，欲排大便便血，無(wú)嘔血暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時(shí)可有血塊臨床表現(xiàn)Part04

實(shí)驗(yàn)室及檢查有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。3.出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無(wú)癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。4.發(fā)熱。5.氮質(zhì)血癥。6.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。實(shí)驗(yàn)室檢查：有助于估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。內(nèi)鏡檢查：是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法X線鋇餐造影檢查：對(duì)明確病因亦有價(jià)值。Part05

治療要點(diǎn)1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓2、輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l止血藥物1.去甲腎上腺素2、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入3、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮4、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用5、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑1、血管收縮藥---垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長(zhǎng)抑素---善寧、施它寧4、心得安Part06病情介紹患者：周某某，男，52歲因”黑便一周余“，門(mén)診以”上消化道出血“收入院，患者一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黑便，1~2次/日，成型，量不多，無(wú)嘔血，未給予重視，后逐漸出現(xiàn)頭暈乏力，有時(shí)大汗，自服藥物癥狀無(wú)明顯緩解，今來(lái)我院就診，為進(jìn)一步診治門(mén)診擬”十二指腸球部潰瘍并出血“收住入院，起病以來(lái)患者無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)反酸，噯氣，無(wú)吞咽困難，無(wú)腹痛、腹瀉。無(wú)黃疸。厭油膩，無(wú)明顯消瘦，患者目前神清、精神尚可，飲食睡眠一般，小便外觀無(wú)異常。三月余前曾因背后及雙上肢灼燒住院治療好轉(zhuǎn)。查體:T36.2S℃P110次/分BP110/60mmHgR19次/分公司簡(jiǎn)介體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多，液體攝入量不足有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與無(wú)力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。潛在并發(fā)癥：窒息。飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過(guò)渡到正常飲食體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧。治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過(guò)程中注意晶體和膠體的搭配。病情介紹心理護(hù)理：觀察病人有無(wú)緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對(duì)治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽(tīng)取并解答病人或家屬的提問(wèn)，以減輕他們的疑慮。Part07護(hù)理診斷、措施5.病情監(jiān)測(cè)：⑴生命體征：有無(wú)心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。⑵精神和意識(shí)狀態(tài)：有無(wú)精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不清甚至昏迷。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周?chē)o脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準(zhǔn)確記錄出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量>30毫升每小時(shí)。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑹定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以了解貧血程度、出血是否停止。⑺監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡出血量的估計(jì)：根據(jù)嘔血與黑便估計(jì)：糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時(shí)，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時(shí)可引起嘔血休息與活動(dòng)：精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對(duì)臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)