心電圖講課2異常波形和心律失常

心律失常與異常波形2021/6/21急救中心 劉東興一名47歲男性病人，咽部不適伴輕度胸悶就診第一份心電圖大致正常2021/6/21第二份心電圖心室顫動2021/6/21第三份心電圖急性廣泛前壁心肌梗死判斷病情，問心無愧家屬接受事實2021/6/21對心電監(jiān)護信號應保持高度敏感我院一例病人死亡后要求打印搶救時心電信息2021/6/21心律失常概述激動起源異常竇性心律失常：停搏、過緩、過速、不齊被動性：逸搏與逸搏心律早搏（房性、房室交界性、室性）異位心律 主動性生理性傳導障礙：心律失常激動傳導異常病理性傳導障礙非陣發(fā)性與陣發(fā)性心動過速撲動與顫動（心房、心室）干擾與脫節(jié)竇房阻滯房內阻滯房室阻滯室內阻滯意外傳導捷徑傳導（預激綜合征）好恐怖！2021/6/21心電監(jiān)護報警分級2021/6/21CRISISSEVEREMODERATECRISIS

級別報警2021/6/21ASYSTOLEV.FIBV.TACHYASYSTOLE2021/6/21各種類型的活動停止>4s,3s心臟停止2021/6/21竇性停搏或竇性靜止(sinus

pause

or

sinus

arrest)2021/6/21在竇性心律中出現長P-P間距。長P-P間距與正常P-P間距不成整倍數關系。竇性停搏2021/6/21心室撲動與顫動（室撲、室顫）：室撲的心電圖特點是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達200～250次分，心臟失去排血功能。2021/6/212021/6/212021/6/21室撲常不能持久，不是很快恢復，便會轉為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200～500次分。2021/6/21心室撲動與顫動2021/6/212021/6/21陣發(fā)性室性心動過速

QRS波呈室性波形（增寬>0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140～200次/分，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機會可發(fā)生心室奪獲。2021/6/21陣發(fā)性室性心動過速2021/6/21扭轉型室性心動過速：是較為嚴重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向。2021/6/21每約連續(xù)出現3～10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉，翻向對側。2021/6/21扭轉性室速2021/6/21鑒別診斷：非陣發(fā)性心動過速：實際上是加速了的房性、交界性或室性自主心律，其頻率比竇性心律快，比陣發(fā)性心動過速慢。2021/6/21交界性的頻率為70～130次/分，室性的頻率為60～100次/分。一般沒有陣發(fā)性發(fā)作與終止的特點，但也不盡然。2021/6/212021/6/21SEVERE報警級別2021/6/21心肌梗死與嚴重缺血危險的室早嚴重的傳導阻滯嚴重的心動過速/心動過緩心肌梗死與嚴重缺血心肌動作電位圖形和體表心電圖圖形的關系2021/6/21心內膜下心肌缺血2021/6/21此時，缺血使這部分心肌的復極較正常更為推遲，導致出現與QRS主波方向一致的高大T波。心內膜面缺血T對稱性高直立2021/6/21心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）2021/6/212021/6/21心外膜面缺血T對稱性倒置ST段的異常改變2021/6/21心肌缺血時除可出現T波的改變外，還可出現ST段的改變。在心電圖上典型的缺血型ST改變，往往表現為ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°。2021/6/21心肌梗死2021/6/21一、基本圖形（一）“缺血性”改變2021/6/21若缺血發(fā)生于心內膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復極延遲晚于內膜面，復極程序反常，就出現對稱性T波倒置；（二）“損傷性”改變2021/6/21缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，就會出現

“損傷性”圖形改變，主要表現為S-T段偏移。內膜面或對側心肌損傷時S-

T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，損傷不會持久，要么恢復，要么進一步發(fā)生壞死。2021/6/212021/6/21“壞死性”改變一般認為壞死的心肌細胞不能恢復為極化狀態(tài)和產生動作電流，所以心電圖主要表現“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.04s）、加深（>同一導2聯021/6/211/4R波）。心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對診斷更有意義。2021/6/21急性心肌梗塞的圖形演變缺血期？2021/6/212021/6/212021/6/21NSTEMI急性期可僅出現S-T平直壓低，無異常Q波，但S-T恢復后仍存在T波由倒置逐漸加深及變淺至恢復的演變過程。2021/6/21其他異常波形2021/6/21室性早搏2021/6/21陣發(fā)性室上性心動過速2021/6/21波心房撲動：房波規(guī)則，P波消失，代之以“F”波，“F”在II、III、avF導聯清晰，波間勻齊相差不超過0.02s，頻率在240-430

bpm，AV傳導

比例不定，常合并有不同程度的房室阻滯。2021/6/21心房顫動：P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II導較易識別，“f”波頻率在350-600bpm，RR絕對不等，若合并完全性房室阻滯時可出

現RR間期相等2021/6/21竇性心動過緩及竇性心律不齊2021/6/21II度竇房傳導阻滯2021/6/21I度房室傳導阻滯（P-R間期0.27s）2021/6/21II度房室傳導阻滯（I型）2021/6/21II度房室傳導阻滯（II型）2021/6/21III度房室傳導