教學(xué)查房腦出血

教學(xué)查房腦出血病史摘要施道禮,男,90歲,已婚,患者因“活動(dòng)后胸悶1年”收入院，近1年常于中等體力話動(dòng)后出現(xiàn)胸悶,以心前區(qū)為主,每次持續(xù)時(shí)間為3-5分鐘,含服速效救心丸5粒后的5-10分鐘可緩解,體息后也可緩解,在我住院行冠脈CT檢查明確斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”,正規(guī)服用阿司匹林腸溶片100mg1次/日、單硝酸異山梨酯20mg2次/日、阿托伐他汀鈣片10mg每晚1次,病情控制可。今日晨起鍛煉時(shí),上述癥狀又發(fā),體息上述癥狀解后就診于我院，門(mén)診以“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病穩(wěn)定性心絞痛”收入我科,病程中無(wú)心前區(qū)持續(xù)性疼,無(wú)畏寒、發(fā)熱,無(wú)頭暈、頭痛,無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸,無(wú)心悸，無(wú)腹痛、腹瀉，飲食、夜眠可作,大便略干結(jié),夜尿稍頻，無(wú)尿急、尿痛，近期體重?zé)o明顯變化。既往史：“腔隙性腦梗死、前列腺增生”病史20余年，“高血壓病”病史30余年，“2型糖尿病”

病史6年。個(gè)人史：吸煙史：每日5-10支*70年，未戒煙，否認(rèn)飲酒史。查體：T:36.3℃,P:73次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg。神清語(yǔ)明，口唇無(wú)紫紺,頸靜脈無(wú)充盈,肝頸返流征陰性,叩診清音,兩肺呼吸音清,未聞及干、濕性啰音,HR73次/分,律齊,未聞及病理性雜音,心臟相對(duì)濁音界向左擴(kuò)大,心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間,腹平,肝、脾肋下未及，無(wú)壓痛及反跳痛,雙下肢無(wú)水腫,四肢肌力V級(jí),克、布氏征、巴氏征陰性。6/21/20233實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)、出凝血、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、心肌損傷標(biāo)志物大致正常。4頭顱CT:6/21/20235初步診斷:1.

2.診斷依據(jù)？概況腦出血發(fā)病率：60-80/10萬(wàn)人口，急性期死亡率;30-40%,大腦半球出血80%，腦干和小腦20%，75%致殘率。神經(jīng)細(xì)胞的特殊性，強(qiáng)調(diào)對(duì)腦卒中早期評(píng)估和處理。治療關(guān)鍵實(shí)在神經(jīng)功能發(fā)生不可逆損傷之前作出診斷，并積極干預(yù)。急診醫(yī)師在這類疾病中扮演重要角色解剖和生理腦血供占心輸出量的15%，氧耗量占20%，葡萄糖是唯一功能物質(zhì)，無(wú)其他能源儲(chǔ)備。血液由頸動(dòng)脈系統(tǒng)和椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)。腦出血（intracerebralhemorrhage,ICH),非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血。常見(jiàn)危險(xiǎn)因素是高血壓和淀粉樣腦血管變性。腦出血病理生理機(jī)制的進(jìn)展腦出血是涉及不同的、動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的過(guò)程。

早期血腫擴(kuò)大血腫周圍損傷發(fā)生在ICH后數(shù)天內(nèi)（凝血酶及產(chǎn)物導(dǎo)致腦損傷和腦水腫）原發(fā)性損傷ICH腦損傷分為原發(fā)性和繼發(fā)性早期血腫擴(kuò)大：擴(kuò)大高發(fā)時(shí)間6小時(shí)內(nèi)，少數(shù)24小時(shí)內(nèi)。早期血腫擴(kuò)大危險(xiǎn)因素：1.血壓、2、凝血機(jī)制障礙。3.出血部位。4.血腫形態(tài)。5.炎癥反應(yīng)。血腫擴(kuò)大臨床意義。繼發(fā)性損傷1.血腫周圍水腫：3小時(shí)內(nèi)形成，24-72小時(shí)嚴(yán)重程度逐漸增加，持續(xù)2-3周。機(jī)制：a.超早期（數(shù)小時(shí)）：流體靜水壓和血凝塊回縮。b.出血后2天內(nèi)：凝血酶的毒性反應(yīng)及對(duì)血腦屏障的破壞。c.3天后紅細(xì)胞溶解及機(jī)體釋放的多種蛋白酶等導(dǎo)致間質(zhì)性、血管源性及細(xì)胞毒性腦水腫。繼發(fā)性損傷2.血腫周圍缺血：a.急性期（48小時(shí)內(nèi)）：占位效應(yīng)壓迫微循環(huán)。低灌注、低代謝。b.再灌注（48小時(shí)后）：血管自動(dòng)調(diào)節(jié)，側(cè)支循環(huán)建立。c.2周后：占位效應(yīng)消失，腦血流大多恢復(fù)正常。低灌注程度及持續(xù)時(shí)間是影響腦損傷的關(guān)鍵因素。診斷1.臨床特點(diǎn):老年，高血壓、糖尿病病史；多于活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)起?。徊〕踢M(jìn)展快數(shù)小時(shí)達(dá)高峰；頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀；意識(shí)障礙；神經(jīng)定位體征；CT明確。2.CT首選檢查。CT血腫量估計(jì)：血腫最長(zhǎng)軸*血腫最大面積短軸*層面數(shù)*層厚*0.5部位診斷：殼核出血、丘腦出血、腦干出血（中腦出血、橋腦出血、延髓出血）、小腦出血、腦葉出血、腦室出血。腦出血病因診斷1.高血壓性2.腦血管畸形3.腦血管淀粉樣變性4.溶栓治療后所致出血抗凝治療所致瘤卒中鑒別診斷顱內(nèi)鑒別:腦栓塞，腦梗死，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。顱外鑒別：內(nèi)分泌、電解質(zhì)、各臟器終末期腦病、中毒等鑒別。治療一.內(nèi)科治療1.一般治療2.血壓管理：根據(jù)病史，個(gè)體化調(diào)節(jié)，先將顱內(nèi)壓后決定是否降壓；血壓》200/110mmhg，可慎重平穩(wěn)降壓。使血壓略高于發(fā)病前水平或180/105mmhg左右。；血壓過(guò)低者，需升壓。3.降顱內(nèi)壓：根據(jù)臨床癥狀、出血量多少、部位、時(shí)間、CT表現(xiàn)合理選擇脫水時(shí)機(jī)，脫水劑量等。4.止血：明顯凝血異常可用止血藥，時(shí)間不超過(guò)1周。2.手術(shù)治療目的：止血，清除血腫，解除占位效應(yīng)。方法：去骨瓣減壓、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)鏡血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)。手術(shù)指征1.基底節(jié)區(qū)出血：殼核》30ml,丘腦》15ml根據(jù)情況選擇手術(shù)。2.小腦出血：小腦》10ml或直徑》3cm,或合并明顯腦積水者。3.腦葉出血：除非血腫過(guò)大，危及生命或血管畸形需外科手術(shù)外，宜行內(nèi)科保守治療。4.腦室出血：腦室鑄型，需行腦室外引流展望卒中生存鏈Detection發(fā)現(xiàn)識(shí)別卒中的癥狀和體征Dispatch派遣撥打急救電話，EMSDelivery轉(zhuǎn)運(yùn)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，提前通知Door到院及時(shí)分診Data數(shù)據(jù)急診評(píng)估，獲取數(shù)據(jù)Decision決策診斷和恰當(dāng)治療Drug用藥適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)卒中院內(nèi)急診評(píng)估時(shí)間表急診醫(yī)師對(duì)患者做出初步評(píng)估和處理《10min通知卒中小組《15min頭顱CT檢查《25min完成CT診斷《45min接受藥物治療《60min社區(qū)上轉(zhuǎn)的指征？社區(qū)上轉(zhuǎn)指征冠心病,特別是不穩(wěn)定性心絞痛任何靜息性心絞痛初發(fā)性心絞痛惡化性心絞痛典型的缺血性心電圖改變(新發(fā)或一過(guò)性ST段壓低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV)以及心肌損傷標(biāo)志物(cTnT,cTnl,CK-MB)有變化的社區(qū)上轉(zhuǎn)指征TiMi評(píng)分為中高危的都應(yīng)該及時(shí)轉(zhuǎn)診。如患者使用抗血小板治療過(guò)程中,出現(xiàn)嘔血、黑便、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑,需考慮存在活動(dòng)性出血,應(yīng)停用相關(guān)藥物并轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步就診。社區(qū)照顧原則在專科醫(yī)生處治療的情況；嚴(yán)密觀察病情變化；如發(fā)生心肌梗死,及時(shí)轉(zhuǎn)診；注意藥物的不良反應(yīng)及疾病的合并癥,動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案；加強(qiáng)與?？漆t(yī)生聯(lián)系。社