醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單

XXX醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單姓名性別年齡入院日期科室病室床號(hào)住院號(hào)/ID號(hào)日日期評(píng)估項(xiàng)目感覺(jué)完全受限1分非常受限2分輕度受限3分未受損害4分潮濕持久潮濕1分經(jīng)常潮濕2分偶爾潮濕3分很少潮濕4分活動(dòng)臥床不起1分局限于椅2分偶爾步行3分經(jīng)常步行4分移動(dòng)完全不能1分嚴(yán)重受限2分輕度受限3分不受限4分營(yíng)養(yǎng)非常差1分可能不足2分適當(dāng)3分良好4分摩擦和剪切力有問(wèn)題1分有潛在問(wèn)題2分無(wú)明顯問(wèn)題3分得分護(hù)理措施1.體位變換鼓勵(lì)患者變換體位幫助患者變換體位每天下床坐椅其它2.減少摩擦力和剪切力移動(dòng)患者時(shí)正確使用移動(dòng)技巧摩擦點(diǎn)處粘貼保護(hù)膜保持半坐臥位，床頭搖起≤30°，特殊情況除外側(cè)臥位﹥30°，特殊情況除外其它3.壓力減緩用具的使用氣墊床、翻身床、懸浮床、波浪床肘部和足后跟使用壓力減緩裝置翻身枕水墊其它4.皮膚護(hù)理每天定時(shí)檢查皮膚情況，特別是受壓部位協(xié)助個(gè)人衛(wèi)生，例如床上浴、更換衣物當(dāng)皮膚弄臟時(shí)及時(shí)清潔干性皮膚使用潤(rùn)膚霜皮膚被排泄物刺激后應(yīng)做好皮膚護(hù)理使用紙尿片或紙尿褲陰莖使用尿套或保鮮袋留置導(dǎo)尿管大便失禁者可安裝造口袋或收集器材其它5.營(yíng)養(yǎng)支持合適的熱量和蛋白質(zhì)的攝入請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診鼻飼第1頁(yè)，共2頁(yè)續(xù)表靜脈高營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)飲食攝入量其它責(zé)任護(hù)士簽名審核者簽名說(shuō)明：（一）適用范圍本表適用于存在感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙、潮濕、心功能不全、休克、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡、消瘦、水腫等情況；或存在生活自理能力差、缺乏自我護(hù)理意識(shí)患者。（二）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明（1）評(píng)估時(shí)機(jī)：患者入院時(shí)評(píng)估、其后每個(gè)月評(píng)估一次、出院前最后評(píng)估。當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。（2）評(píng)估內(nèi)容請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)空格內(nèi)打“√”表示。（3）評(píng)估結(jié)果說(shuō)明：此表最高23分，最低6分。評(píng)分在15～18分提示輕度危險(xiǎn)；13～14分提示中度危險(xiǎn)；10～12分提示高度危險(xiǎn)；9分以下提示極度危險(xiǎn)。（4）護(hù)理措施如有未涵蓋的內(nèi)容請(qǐng)?jiān)诳瞻讬谔幖右哉f(shuō)明，特殊情況可在護(hù)理記錄單上記錄。（三）相關(guān)知識(shí)：Braden評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明感覺(jué)完全受限：對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng)非常受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)輕度受限：淺感覺(jué)正常（痛溫觸覺(jué)）；復(fù)合感覺(jué)減退（兩點(diǎn)辨別覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、形狀覺(jué)、圖形覺(jué)）未受損：淺感覺(jué)、復(fù)合感覺(jué)均正常潮濕持久潮濕：由于汗液、尿液使皮膚一直呈潮濕狀,.每當(dāng)患者更換體位或翻身時(shí)均能觀察到潮濕現(xiàn)象經(jīng)常潮濕：皮膚不總是潮濕，每天需更換幾次床單或被套偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，每天需要更換至少一次床單很少潮濕：皮膚經(jīng)常性保持干燥，只需要常規(guī)更換床單活動(dòng)能力限制臥床：限制于床上可坐椅：不能獨(dú)立步行，必須在協(xié)助下坐在椅子或輪椅上偶爾行走：能步行一段距離，大部分時(shí)間臥床或坐在椅子上經(jīng)常行走：每天至少在房間外活動(dòng)2次，日間在房間內(nèi)活動(dòng)數(shù)次移動(dòng)能力完全無(wú)移動(dòng)：沒(méi)有幫助時(shí)，患者身體或遠(yuǎn)端肢體不能進(jìn)行任何移動(dòng)嚴(yán)重受限：身體或遠(yuǎn)端肢體偶爾輕微移動(dòng)，但不能獨(dú)立頻繁移動(dòng)或做明顯動(dòng)作輕度受限：身體或遠(yuǎn)端肢體能獨(dú)立進(jìn)行小的、頻繁的移動(dòng)未受限：無(wú)需幫助即可進(jìn)行大部分的、頻繁的移動(dòng)動(dòng)作營(yíng)養(yǎng)非常差：長(zhǎng)期每餐進(jìn)食量≤1/3份飯；很少飲水，未進(jìn)流質(zhì)飲食或禁食，或只能喝水，或靜脈補(bǔ)液5天以上長(zhǎng)期每餐進(jìn)食量≤1/2份飯；偶爾能吃完一份飯；或攝入流質(zhì)或鼻飼飲食低于最佳需要量適當(dāng)：能進(jìn)食半份以上的食物，或以鼻飼或全腸道營(yíng)養(yǎng)而維持身體營(yíng)養(yǎng)需要良好：能正常進(jìn)食，從不拒絕進(jìn)食摩擦和剪切力有問(wèn)題：活動(dòng)時(shí)需要大部分或全部幫助；只有借助床單的移動(dòng)，才能完成患者的翻身動(dòng)作；軀體經(jīng)常向床尾下滑；痙攣/攣縮和振動(dòng)導(dǎo)致持續(xù)的摩擦有潛在問(wèn)題：活動(dòng)時(shí)需要部分幫助；在移動(dòng)時(shí)，皮膚可能與床單/坐椅/約束帶或其它輔助器具摩擦；相對(duì)來(lái)說(shuō)，