心胸外科診療常規(guī)(總)

目錄第一章病節(jié)動閉………1節(jié)房損……………2節(jié)室損……………3節(jié)法癥………4節(jié)法癥………4節(jié)主動脈裂……………………6章縮炎…………6章變節(jié)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄…………………8節(jié)風(fēng)濕性全………………10節(jié)主窄?！?節(jié)主動脈瓣關(guān)閉不全…………………11章瘤……………12章癌……………13章食管癌…………………15章縱隔………………16章胸腺重癥肌無力…………………18章肺大皰…………………18章肋骨………………19章下靜張………201/30第十二章原靜脈全…………………21章下脈血成…………………22章病節(jié)動未閉[病理生理]左向右分流導(dǎo)：1．左心系統(tǒng)容量負(fù)荷增,左房、左室增；2．肺血管由痙攣至內(nèi)膜增,造成不可逆性的肺動脈高,右心室壓力負(fù)荷增,當(dāng)右室壓超過左室壓時出現(xiàn)右向左分,即為艾森曼格綜合。[臨床表現(xiàn)]1．臨床癥狀主要取決左向右分流量大。分流量小時可無癥狀或活動后易疲,發(fā)育差；分流量大合并肺動脈高壓時出現(xiàn)勞累后氣,反復(fù)肺部感。2．逆向分流時出現(xiàn)差異性紫〔下半身紫紺。[體征]1．胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機(jī)器樣雜,可伴有震,肺動脈第二音亢?！簿哂性\斷意義2．周圍血管。3．心尖部柔和的舒張期雜。〔左室增大后二尖瓣相對關(guān)閉不全[輔助檢查]1．胸片：肺充。2．心臟彩：可直接觀察到導(dǎo)管的直徑及分流方,若直徑較,應(yīng)檢查主動脈有無縮窄。[治療原則]：2/30<一>手術(shù)1．適應(yīng)：⑴診斷明,爭取在2歲內(nèi)手；⑵未成熟兒伴心力衰竭或呼吸窘迫綜合,經(jīng)消炎痛治療無,應(yīng)急診手；⑶合并SBE時,應(yīng)控制后3月手術(shù),若感染不能控制,只手才愈望,術(shù)后繼續(xù)抗染療；⑷合并D術(shù),管,形,療。2．證：⑴癥；⑵斷、中A在,前管。3．手術(shù)方法：⑴胸A術(shù)；⑵胸A術(shù)。節(jié)損[病理生理]左致：1．心大,右房、右大；2．肺動脈壓力升高,肺血管由痙攣至內(nèi)膜增厚,最終造成不可逆性的肺動脈高壓,右心室壓力負(fù)荷增,當(dāng)右室壓超過左室壓時出現(xiàn)右向左分,即為艾森曼格綜合。[臨床表]1．臨床癥狀主要取決左向右分流量大小。分流量小時可無癥,偶爾在體檢時發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)癥狀時主要表現(xiàn)為活動后易疲勞,心慌,氣急,反復(fù)肺部感染。3/302．向分流時出現(xiàn)紫。[體征]1．胸骨左緣第二肋間肺動脈收縮中期血流雜音,可伴有震顫,肺動脈第二音亢進(jìn),固定分裂。具有診斷意義2．骨左緣第4肋間收縮期雜。右室增大后三尖瓣相對關(guān)閉不全[輔助檢]1．胸片：肺充血;右房,右室,肺動脈干擴(kuò)大,呈梨形心；主動脈弓縮小〔左房血流入右房。2．心臟彩：可直接觀察到導(dǎo)管的直徑及分流方,具有診斷意。[治療原]<一>手術(shù)1．適應(yīng)：⑴診斷明,即應(yīng)手術(shù),不受年齡限；⑵合并肺高壓,也應(yīng)手術(shù),但會增加手術(shù)風(fēng)。2．禁忌：⑴艾森曼格綜合；⑵在主動脈弓中、肺動脈閉瑣等復(fù)雜先心病中ASD作為生命管道存在,故根治手術(shù)前不能單獨(dú)閉合動脈導(dǎo)。3．手術(shù)方：CB下行AD修術(shù)。第節(jié)損[病理生理]左向右分流導(dǎo)：4/301．流入左心室的血量增,左室容量負(fù)荷增,左室肥；2．長期左向右分流肺動脈壓力升高,右心室肥厚,左向右分流減少,當(dāng)右室壓超過左室壓時出現(xiàn)右向左分,即為艾森曼格綜合。[臨床表]1．臨床癥狀主要取決左向右分流量大小。分流量小時可無癥狀,偶爾在體檢時發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)癥狀時主要表現(xiàn)為活動后易疲,心,氣,反復(fù)肺部感。2．逆向分流時出現(xiàn)紫。[體]胸骨左緣第三—四肋間收縮期雜音,可伴有震顫,肺動脈第二音亢進(jìn)。肺高壓時,雜音可減弱甚至消,但肺動脈第二音更亢。[輔助檢]1．胸片：肺充血;左室增。2．心臟彩：可直接觀察到導(dǎo)管的直徑及分流方,具有診斷意。[治療原則]手術(shù)。1．適應(yīng)：⑴無肺高壓者可在學(xué)齡前手,有肺高壓趨勢者宜在2歲前根治；⑵反復(fù)呼吸道感染和/或心、生長發(fā)育滯緩或有感染性心內(nèi)膜炎,經(jīng)內(nèi)科治療無效者應(yīng)盡早甚至急診手；⑶兩大動脈下室間隔缺,雖無肺動脈高,宜3-4歲根。2．禁忌：艾森曼格綜合；3．手術(shù)方：5/30CB下行D術(shù)。節(jié)法聯(lián)癥[病理解剖]1．ASD2．肺動脈瓣口狹窄〔包括右室流出道3．右心室肥厚[臨床表現(xiàn)]早期臨床表現(xiàn)與肺動脈瓣狹窄相似,一旦右心房壓力超過左心房時,出現(xiàn)右向左分流,表現(xiàn)為紫、杵狀趾、指和紅細(xì)胞增多癥等。[體征]早期：胸骨左緣第二肋間可聞Ⅱ－/6收縮期雜,肺動脈第二音降,晚期可有紫,杵狀、指。[輔助檢]1．心電：一般竇性心,右心室肥厚2．胸片：肺血少;肺血管纖細(xì)3．心臟彩超：了解房缺大小、位置,右室流出道、肺動脈瓣口狹窄的程度和左右肺動脈發(fā)育情況以及合并畸。4．右心導(dǎo)管及造影檢查：一般可不作該檢查,檢查目的：了解房缺大小、位置,右室流出、肺動脈狹窄的程度以及、右肺動脈發(fā)育和肺小血管情。[治療原]手術(shù)。適應(yīng)：診斷明確盡早手,不受年齡限制第五節(jié)法聯(lián)癥6/30[病理解剖]1．VD2．跨3．窄〔包道4．厚解點(diǎn)：有的D〔D大,窄[理]四聯(lián)癥的室間隔缺損大和肺動脈狹窄相當(dāng)嚴(yán)重導(dǎo)致左右兩心室收縮壓峰值一致,心內(nèi)分流和肺血流減,以及慢性低氧血癥而致紅細(xì)胞增大癥和側(cè)枝循環(huán)動脈增粗。[臨床表]出生早期紫紺可不明,6周后逐漸加,蹲踞,活動受限,發(fā)育較差,嚴(yán)重缺氧可出現(xiàn)短暫性缺氧昏。[體征]紫紺,杵狀趾、指,發(fā)育較差,胸骨左緣第二肋間可聞及Ⅱ－Ⅳ/6收縮期雜音,肺動脈第二音降。[輔助檢]1心電：一般竇性心,右心室肥厚2胸片：肺血少;肺血管纖細(xì),心影成"靴型心"3心臟彩超：了解室缺大小、位置,主動脈騎跨的程度,右室流出道、肺動脈狹窄的程度以及左右肺動脈發(fā)育情,可計(jì)算左心室舒張末期容積指,以及合并畸。4右心導(dǎo)管及造影檢查：了解室缺大小、位置,主動脈騎跨的程度,右室流出道、肺動脈狹窄的程度以及左、右肺動脈發(fā)育和肺小血管情況,可計(jì)算左心室舒張末期容積指數(shù)以及－弓比值以及其它合并畸。7/30[治療原則]手術(shù)：根治手：適應(yīng)：不受年齡限,2歲以內(nèi)手術(shù)為佳禁忌證：⑴左室發(fā)育不全,左心室舒張末期容積指數(shù)Lm2⑵差。術(shù)：Bg術(shù)、主－術(shù)證：⑴左全,數(shù)m2⑵差節(jié)裂[概述]先天性主動脈竇瘤破裂多發(fā)生于右冠狀動脈,大多數(shù)破入右心,其次是右冠瓣竇瘤破入右心,極少數(shù)發(fā)生于左冠瓣竇瘤破入左心,約40%病人合并室間隔缺,6%病人合并主動脈瓣關(guān)閉不。主動脈竇瘤破裂與右心腔相,形成大量左向右分,肺循環(huán)血流量增,引起進(jìn)行性右心負(fù)荷過,導(dǎo)致充血性心力衰。[診斷]大多數(shù)病人有心、氣急、乏力、下肢水腫病,體檢發(fā)現(xiàn)心前區(qū)3、4肋間連續(xù)性機(jī)械樣雜音伴震,脈壓大于6.67k〔50mmHg,本病誤脈管閉等。常規(guī)X線胸片、心電檢作考,對診為特性,超聲心圖查逆主脈影明診及破入腔位。[治療原則]〔一手術(shù)適應(yīng)：本病因高壓的主動脈血流分流入右心,迅速導(dǎo)致心力衰。一經(jīng)診,應(yīng)及時手術(shù)治。主動脈竇瘤破口,內(nèi)科治療右心衰癥狀不見改善甚至惡化,應(yīng)早期手,其危險性增,伴有嚴(yán)8/30重主動脈瓣關(guān)閉不全,小兒應(yīng)同期做主動脈瓣成形。較大兒童或成人同期做主動脈瓣替換術(shù)。（二）手術(shù)方法1．氣管插管全身麻、低溫體外循環(huán)下手,術(shù)中注意心肌保。經(jīng)主動脈竇瘤破入的心腔〔右室或右房切口修。自瘤體尖端破口向其底剪,在距基底2-3mm剪除瘤體或予以保留作修補(bǔ)后覆蓋加固。主動脈竇瘤基底部缺損小于1.0cm、邊緣組較堅(jiān)者,間斷縫合再以墊片平褥縫合固補(bǔ)?；撞咳贝笥?.0cm者補(bǔ)片修補(bǔ),合并室隔缺損同時合或片修補(bǔ)。2．經(jīng)升主動根部口修主動竇破裂底部合并室缺,此路徑的優(yōu)是補(bǔ)時可防止傷主脈瓣,顯露不良加做入心腔口。輕度動脈閉不可不處理。重度主動關(guān)閉全應(yīng)開主脈部,小兒做主動脈瓣成形,較大兒童成人主脈瓣換術(shù)。第二章心炎[定義]縮窄性心包炎為心包慢性炎癥引起纖維沉著、瘢痕組織形成,使心包的臟層和壁層融合而致心包腔閉塞[病因及病、病]多由于急性心包炎未及時徹底治療而引起。常見原因?yàn)榻Y(jié)核性和化膿性感染,近年來由病毒致病的報道日趨增多,風(fēng)濕性者少見。此外,外傷、手術(shù)引起之心包積血,類風(fēng)濕性病變、寄生蟲病、縱隔發(fā)射治療后,以及惡性腫瘤侵及心包等也可致心包縮窄。縮窄的心包心包腔消,心室舒張期充盈受限,導(dǎo)致心輸出量減少,右房壓、右室舒張終末壓及中心靜脈壓升高,出現(xiàn)以慢性右心衰為主的臨床表。[診斷]9/30（一）臨床表現(xiàn)1．病史病程進(jìn)展緩慢,病人感疲勞,活動后氣急、心悸、腹脹和下肢踝部水腫等癥。２．體征頸靜脈怒張,心尖搏動減弱或消失,心音遙遠(yuǎn),血壓偏低,脈壓變小,脈搏細(xì)弱,出現(xiàn)奇脈,靜脈壓增,可達(dá)1.96h-3.92k〔,肝大,腹水,可液。（二）查1．X線檢查心影偏小或正常,輪廓僵直而不規(guī)則,上縱隔影增寬,雙肺淤血,側(cè)位片有時可見心包鈣。2．CT檢查可見心包增厚、鈣化等情況,對難以確診的病人可采。3．心電圖檢查提示各導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓,T波平坦或倒置,ST段下降,可伴發(fā)心房纖。4．右心導(dǎo)管檢查適用于經(jīng)上述檢查尚難以確診的病例,除顯示腔靜脈,右心房和右心室壓力增高外,尚可見右心室舒張?jiān)缙谙陆抵亮泓c(diǎn)的下傾波和舒張晚期的高原。5．實(shí)驗(yàn)室檢查顯示貧血和低蛋白血、肝腎功能降低等。[治療原則]一般來說,心包炎發(fā)展到了縮窄性階段,內(nèi)科保守治療效果欠佳,積極手術(shù)能取得一定療效。（一）手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證1．手術(shù)適應(yīng)：（1）急性心包炎經(jīng)積極治3個月未見痊愈。（2）慢性縮窄性心包炎的急性炎癥期已控,無發(fā),血沉已在20mm/h以下。2．手術(shù)禁忌：高、患有嚴(yán)重心血管或肺部疾患病程,且已發(fā)生不可逆的肝腎功能損害或心肌萎縮。（二）手術(shù)前準(zhǔn)備（1）全身支持療法高蛋白、低鹽、富維生素飲食,酌情多次少量輸血或血漿,糾正貧血或10/30低蛋白血。（2）保護(hù)或改善心功能常規(guī)心肌極化,加強(qiáng)心肌營養(yǎng),有心房顫動或撲動者,可予適量洋地黃類藥物控制心搏過速的心室。（3）調(diào)整水、電解質(zhì)平衡積極利尿消腫,減少胸腹水,有大量胸腹水者,必要時可于手術(shù)前一天抽。術(shù)前病人營、體重及腹圍宜趨于平衡狀。（4）凝血酶原時間低于70%者,口服或注射vitK。（5）結(jié)核或化性染引者,手術(shù)前應(yīng)予結(jié)核抗生治療。（三）手術(shù)治療原則氣靜麻醉,平臥位,目前常采用胸部正中切口顯露心包。剝離順序：按先左室后右室,先流出道后流入道的原；剝離范：上至、肺動脈基,下至心隔,兩側(cè)至隔神經(jīng)。第三章變節(jié)窄風(fēng)濕性二尖瓣狹窄最為常見。其主要血流動力學(xué)改變?yōu)樽蠓颗叛系K,繼發(fā)肺靜脈,然后是肺動脈高壓與右心衰。病]風(fēng)濕熱為其主要病因,女性多于男性。其病理改變?yōu)椋涸陲L(fēng)濕性心內(nèi)膜炎反復(fù)發(fā)作與修復(fù)過程中,二尖瓣兩個瓣葉交界粘連,瓣膜增厚和攣縮,常伴有腱索粘連、縮短、融合及乳頭肌的增粗并攣縮,嚴(yán)重者可在二尖瓣各個部位形成鈣化。二尖瓣狹窄的病理分型大致可分為兩種：1．隔膜型大瓣活動尚,病變較。2．漏斗型大瓣和小瓣除粘連增厚外,常有攣縮或鈣化、病變波及瓣下腱索、乳頭肌、瓣口向下牽,呈魚口,常合并有關(guān)閉不。正常成人二尖瓣口面積為4～6cm2,當(dāng)二尖瓣狹窄導(dǎo)致有氣急癥狀時,其二尖瓣孔面積一11/30般小于2.5cm2；瓣口積大與床癥及心能狀有定關(guān)系臨表現(xiàn)診斷]活動性氣促是二尖瓣狹窄最常見,最突出的癥狀。臨床癥狀的輕重主要取決于瓣口狹窄的程度。在肺靜脈高壓期間,可有夜間陣發(fā)性呼吸困難,端坐呼吸,肺水腫及咯血；如有肺動脈高壓存在,可出現(xiàn)水腫,肝大等右心功能不全的癥狀。有時由于左房血栓形成和脫落可導(dǎo)致栓塞表。由于循環(huán)緩,末、顴部組織的毛細(xì)血管中不飽和氧合血紅蛋白增多,引起發(fā)紺即二尖瓣面容>。若心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)、聞及開放拍擊音及舒張期滾筒樣雜音,P2亢進(jìn),多提示瓣膜活動良。胸部X線：顯示肺淤血,左房、右室擴(kuò),心電圖上?？梢姸獍關(guān)波,有心房纖顫者被f波替,以及右室肥大或勞。心臟超聲檢：是診斷二尖瓣最準(zhǔn)確的方。不僅正確地反映二尖瓣孔大小和瓣膜,瓣下結(jié)構(gòu)的狀態(tài),對功能性三尖瓣關(guān)閉不全以及合并二尖瓣關(guān)閉不全與主動脈瓣病,亦能同時做出診。治]從風(fēng)濕熱開始到二尖瓣狹窄形,大多數(shù)患者需10年左的時間,從發(fā)生狹到出癥狀也需8～10年時間。未經(jīng)外科療并有顫的例10年和20年存活分別為25%和10%。約50%出現(xiàn)心力衰竭患者5內(nèi)。非術(shù)療者的均命為40～50歲。外科治療肯可以長二瓣者的命,改善生活質(zhì)量。人工瓣膜置換術(shù)后10年和20年生存率分別達(dá)90%和80%,遠(yuǎn)高于未手術(shù)者的活率。1．外科治療的目的是消除二尖瓣口狹窄,解除左心房排血障礙。因此,對有癥狀的二尖瓣狹窄患者,應(yīng)積極予以外科手術(shù)治療。手術(shù)適應(yīng)證的選擇主要是有癥狀的心功能屬Ⅱ～Ⅲ級的患者,心功能屬I級者可暫不做手術(shù)；心功能屬Ⅳ級者,經(jīng)內(nèi)科治療,右心衰得到控制后亦可考慮手術(shù)；其他如年、心房纖、動脈栓塞等都不應(yīng)列為手術(shù)的禁忌。2．手術(shù)方法大致可分閉式擴(kuò)張與直視手術(shù)兩。()術(shù)：適患者。該是20世紀(jì)70年代治療二尖瓣狹窄的主要術(shù)12/30式,不需要體外循環(huán)。操作帶有一定的盲目性、不徹底性和導(dǎo)致栓塞的風(fēng)險性。現(xiàn)已逐漸被直視手術(shù)所取,但由于它的簡,有、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)在少數(shù)單位仍有應(yīng),特別是在發(fā)展中國,只要嚴(yán)格掌握好手術(shù)指,仍不失為一有效的手術(shù)方。<2>直視手術(shù)：包括二尖瓣直視成形與瓣膜置換術(shù),需要在體外循環(huán)下進(jìn)行。二尖瓣成形術(shù)對術(shù)者的技術(shù)要求高,但對狹窄解除較徹底,瓣膜活動恢復(fù)較滿意,再狹窄發(fā)生率較低。對無法修復(fù)的瓣膜應(yīng)行瓣膜置換術(shù),人工瓣有生物瓣和機(jī)械瓣,生物瓣的耐久性較差,但不需長期抗凝,適合高齡患者或術(shù)后不能抗凝的患者。機(jī)械瓣的耐久性好,但易產(chǎn)生血栓等不足。瓣膜置換后需終生使用抗凝藥及定期檢測凝血酶原時間等抗凝指標(biāo)。二尖瓣膜置換術(shù)已成為標(biāo)準(zhǔn)化的操作手,手術(shù)安全有,死亡率2%左右。第二節(jié)全理]風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全較為多見,半數(shù)以上病例合并狹窄和<或>主動脈瓣病變。由于風(fēng)濕病變引起的瓣膜纖維性增厚、瘢痕性攣縮,鈣化或瓣下乳頭肌,腱索的粘連,縮短等改變,使二尖瓣產(chǎn)生程度不同的關(guān)閉不全,以至左心室收縮時血液反流至左房。這樣,一方面使左心室排入體循環(huán)的血量減少；另一方面使左房血量增多,壓力增高,逐漸產(chǎn)生左房代償性擴(kuò)大、肥厚。再者,二尖瓣關(guān)閉不全使左心室舒張期容量增多,負(fù)荷加重,左心室亦逐漸產(chǎn)生擴(kuò)大,使二尖瓣關(guān)閉不全加重。最后在左心室長期負(fù)荷加重,產(chǎn)生左心衰的進(jìn)程中,由于肺淤血加重,肺高壓形,最終亦可導(dǎo)致右心衰。臨床表現(xiàn)及診]由于左心室的解剖生理特點(diǎn),二尖瓣關(guān)閉不全較狹窄患者的代償能力要強(qiáng),出現(xiàn)臨床癥狀相對較,但一旦失去代,則病情可迅速第十章心臟瓣膜疾病95惡化。常的狀為力、心悸、勞累后氣促等癥狀。體查可在心尖區(qū)聽到全收縮期吹風(fēng)樣雜音,第一心音常減弱,P2亢進(jìn)。心臟向左下擴(kuò),晚期病例可出現(xiàn)心、肝大、腹水等。心電圖、胸部X線片可顯示左,13/30左室擴(kuò)大與勞累。心臟超聲可明確診斷?？娠@示左房、左室擴(kuò)大及二尖瓣葉的活動情況,能準(zhǔn)確的判明二尖瓣關(guān)閉不全的部、反流程度以及合并的病。現(xiàn)已極少做心導(dǎo)管檢。治]癥狀明顯者,心功能Ⅱ級以上者應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)在體外循環(huán)下施行。其手術(shù)方法有兩種：①二尖瓣直視成形術(shù)。對風(fēng)濕病變引起的關(guān)閉不全成形較為困難,遠(yuǎn)期效果不理想,需嚴(yán)格選擇?。虎谌嗽彀昴ぬ鎿Q。為應(yīng)用最多的治療風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全的手。第三節(jié)窄。理]單純的主動脈瓣膜狹窄病因包括風(fēng)濕性,先天性,退行性病變等。我國以風(fēng)濕性常見,西方國家以退行性病變常見。在風(fēng)濕性病變中主動脈瓣被累及的頻度,僅次于二尖瓣。退行性病變常見于老年人。主動脈瓣狹窄患者可同時伴有主動脈關(guān)閉不全。病程長久者,瓣葉甚至瓣環(huán)和主動脈壁可呈現(xiàn)鈣化病。正常成人主動脈瓣瓣口面積約3m2,當(dāng)面到正常的l/4時<約0.8cm2>,左室排血障礙,左心室收縮壓升高,排血時間延長。左心室與主動脈之間壓力階差逐步加大,左心室亦逐漸發(fā)生向心性肥厚,升主動脈可發(fā)生狹窄后擴(kuò)張。心肌缺血及耗氧量增加,終于導(dǎo)致左心衰。當(dāng)收縮期左室主動脈壓力差超過6H>時就有臨床意義。臨床表現(xiàn)及診]由于左心室收縮力強(qiáng),代償功能好,故輕度狹窄患者可無明顯癥狀。中度和重度狹窄者可有乏、眩暈或昏厥、心絞痛、勞累后氣促、端坐呼吸、急性肺水腫等癥狀。嚴(yán)重狹窄者可以猝。體：在胸骨右緣或左緣第2肋間可聽到粗糙噴射樣收縮期雜音,并向頸部傳導(dǎo),P2弱,14/30胸骨右緣第2肋間可捫到收縮期震顫。重癥病例常呈現(xiàn)脈細(xì),血壓偏低和脈壓變小。心電圖可見左心室肥大勞。x線檢查可見左室肥大外,尚可見升主動脈呈狹窄后擴(kuò)。少部分病例可能見到主動脈瓣鈣化。心臟超聲,心導(dǎo)管測壓,左心室造影雖然均能對其確診,但在實(shí)際工作中僅需根據(jù)心臟超聲結(jié)果結(jié)合臨床癥狀及體格檢查等,就足以明確診斷。對年齡較大或懷疑有冠心病,術(shù)前要做冠狀動脈造。治]左心室主動脈壓差超過6.6P0H,臨床上出現(xiàn)心絞痛、昏厥或心力衰竭者,病情往往迅速惡,可在2～3年內(nèi)死。故應(yīng)爭取盡早施行手術(shù)治,切除病變的瓣,以人造瓣膜替換。手術(shù)在體外循環(huán)下施行?？晒┻x替換材料有人造機(jī)械瓣膜,人造生物瓣膜,同種異體瓣,異種瓣膜和自體肺動脈瓣。其中以機(jī)械瓣膜最常。手術(shù)效果良。第四節(jié)全理]造成主動脈瓣關(guān)閉不全的病因較多,如風(fēng)濕、退行性病變、感染、先天性、主動脈夾層等。主要血流動力學(xué)的改變?yōu)槭鎻埰谘鹤灾鲃用}反流入左心室。由于主動脈與左心室之間舒張期壓力階差較大,即使是很小的關(guān)閉不全,亦會有很大量的血液反流。因此,左心室舒張期充盈過度,肌纖維伸長,左心室逐漸擴(kuò)大、肥厚。在代償期,可左室排血正?；蚵杂性黾?收縮壓升高,舒張壓下,脈壓增寬。左心室失代償時,心排血量減,左房與肺動脈壓可升高,而影響到右心室功能。由于舒張壓低加之心室擴(kuò)大、肥厚,冠脈灌流減少且耗氧量增加,因而造成心肌供血不。臨床表]1．癥狀輕度關(guān)閉不全病例,心功能可以多年保持較好的代償功能,沒有明顯癥狀。一般癥狀有心悸,心前區(qū)不適,頭頸部劇烈搏動感。重度關(guān)閉不全者常有心絞痛發(fā)作和左心室衰竭引起的勞累后氣,陣發(fā)性呼吸困,端坐呼吸或急性肺水。15/302．體格檢查心界向左下擴(kuò)大,心尖呈抬舉性搏動。在主動脈瓣第1、2聽診區(qū)均可聞及嘆息樣舒張?jiān)纭⒅衅诨蛉鎻埰陔s音,向心尖區(qū)傳導(dǎo)。頸動脈與足背動脈搏動增強(qiáng)、脈壓加大及周圍血管征如水沖、動脈槍擊、毛細(xì)血管搏動征。診]1．心電圖檢查顯示電軸左,左心室肥大勞。2．x線檢查左心室擴(kuò)大,主動脈結(jié)隆起,升主動脈段和弓部增寬,左心室與主動脈搏動增強(qiáng),逆行升主動脈造,可見造影劑在舒張期從主動脈反流人左心,按反流量的多,可以測算關(guān)閉不全的程。3．心臟超聲檢查可明確診斷,目前已成為該病診斷的重要方法。高齡或懷疑有冠心病者,術(shù)前應(yīng)做冠狀動脈造。[治]臨床癥狀輕微心臟無擴(kuò)大可暫緩手術(shù),但如果出現(xiàn)心絞痛,左心衰竭或心臟逐漸擴(kuò)大者,應(yīng)盡早施行人造瓣膜置換術(shù)。少數(shù)病例可做保留自體瓣膜的成形手術(shù)。手術(shù)在體外循環(huán)下施行。第四章瘤[臨床癥狀]1．癥狀：動脈瘤破裂出血之外,癥狀主要來自動脈瘤對周圍器官或組織的壓迫及侵襲。胸痛是最常見的癥狀,隨著動脈瘤的逐步增大,由隱痛發(fā)展成難以忍受的疼痛,痛的急劇進(jìn)展常預(yù)示動脈瘤趨于破裂。不同部位的動脈瘤,受壓的器官和組織有異,因而癥狀亦各異。升主動脈瘤合并主動脈瓣關(guān)閉不全,有相應(yīng)的心功能受損表。2．體征：可無任何發(fā)現(xiàn)。主動脈瘤壓迫鄰近器官或組織可產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀,如上腔靜脈阻塞綜合征、霍納〔Honer綜合征、聲音嘶啞、氣促及咯血等；升主動脈瘤常合并主動脈瓣關(guān)閉不全,可聞及舒張期雜音,脈壓增寬；弓部動脈瘤可有兩上肢血壓及脈搏強(qiáng)度不一16/30致,頸根部異常搏動等。[輔助檢查]1．心電：如有高血、主動脈瓣關(guān)閉不,可有左心室肥、心肌損害等表。2．胸部X線攝片：可見縱隔陰影增寬或見動脈瘤陰影,有時可見動脈瘤壁鈣化影,如支氣管、肺受壓可見肺膨脹不全或肺不,如動脈瘤破裂或滲漏可見胸腔積。3．超聲心動圖：包括經(jīng)食管探測,是簡便、無創(chuàng)、有效的檢測方法,并可發(fā)現(xiàn)并存的主動脈瓣關(guān)閉不。4,CT檢查：包括快速T、旋,可明確了解病變及其相關(guān)血管分支情況。5．MRI檢查：結(jié)合其造影技術(shù),準(zhǔn)確性好,但對危重?fù)尵绕诓∪瞬贿m。6．主動脈造影或數(shù)字減影造影：自以上超聲心動圖、CT、MRI等項(xiàng)非創(chuàng)傷性檢查應(yīng)用后,已不作為常規(guī)檢查項(xiàng)。通常情況,超聲檢查附加CT、MRI、數(shù)字減影造影之一,即可達(dá)到明確診斷和制定手術(shù)方案的目的。[治療原則]行手術(shù)治,術(shù)前注意控制血,避免誘使瘤體破裂的因。手術(shù)適應(yīng)：1．升、弓部主動脈瘤直徑大于5cm,降主動瘤徑過6cm,動脈直增迅速伴胸痛加劇者,或升主動脈瘤雖直徑略小,但合并中度以上程度的主動脈瓣關(guān)閉不全。2．動脈瘤腔內(nèi)有附壁血栓。3．偏向一側(cè)的囊形動脈瘤〔易自發(fā)破裂,其本身腔徑超過鄰近正常血管直徑兩倍以上。4．脈瘤周邊的器官或重要組織嚴(yán)重受侵。17/30第五章癌[臨現(xiàn)]可無任何癥狀或僅似上呼吸道感。1．咳嗽：多有刺激性干咳,血痰,發(fā)熱,胸痛。2．肺癌的異位內(nèi)分泌作：骨關(guān)節(jié)肥大和杵狀,腎上腺皮質(zhì)功能亢,類癌綜合征,男性乳房發(fā)育。3．外侵和轉(zhuǎn)移表現(xiàn)：肺癌侵犯胸膜、心包、喉返神經(jīng)、上腔靜脈及頸交感神經(jīng),可出現(xiàn)相應(yīng)的積、聲音嘶、上腔靜脈阻塞綜合征及霍納綜合征。如轉(zhuǎn)移至、腦、骨等處,則表現(xiàn)為相應(yīng)器官占位象及肝功能異、骨痛、顱內(nèi)壓增。[檢查]1．胸部正側(cè)位平片：為必須之首先檢。孤立腫塊可呈圓或類圓,有分葉特征,邊緣毛刺狀,密度不,部分見厚壁空洞或胸膜凹陷,有些表現(xiàn)阻塞性肺、肺不張或肺門增寬影。2．胸部CT檢查：分辨率高,橫斷面無重,對肺尖、心后區(qū)、脊柱旁、膈后等區(qū)域腫瘤易于發(fā)現(xiàn)。3．胸部MRI檢查：優(yōu)點(diǎn)在于易分辨縱隔和肺門的血管,利于顯示隱蔽部位淋巴結(jié),但不宜作為常規(guī)檢。4．痰細(xì)胞學(xué)檢查：陽性率可達(dá)80％,一般采用自然咳痰直接涂片4－6次即可,早晨咳痰帶血處取涂片性率高。5．支氣管鏡檢查：可直接觀察位于氣管和主、葉、段、亞段支氣管腔、管壁的病變,并可活檢或取分物進(jìn)病理斷,同時估計(jì)術(shù)的圍和式。6．放射性核素掃描：有輔助診斷價值。7．其它檢查：經(jīng)胸腫塊穿刺活檢,淋巴結(jié)活檢,胸液檢測等,可酌情采用。如經(jīng)上述方仍未確診,但又不能排除肺癌,則在病人全身況允的前下積剖胸18/30探查。治療]外科手術(shù)仍為治療肺癌的首選方。（一）手術(shù)適應(yīng)證1．病期IIIb期前宜于手,IIIb期應(yīng)慎。2．通氣功能肺活量及最大通氣量大于60％預(yù)計(jì)值,殘氣量50％以下,第1秒肺活量60％以上者手術(shù)忌。3．血?dú)夥治鰟用}血氧飽度90％以上,氧分壓80mmHg以上,二氧化碳分壓50mmHg以下。4．并發(fā)癥糖病、心律失等發(fā)經(jīng)前控并手禁忌。5．細(xì)胞類型非細(xì)肺以術(shù)主,未分小胞應(yīng)化兩療后術(shù)。6．年齡生年較的齡成忌,但切范宜于葉。（二）手術(shù)禁征1．膈肌麻痹。2．聲音嘶啞,術(shù)前靜脈阻塞綜合征。3．對側(cè)或其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。4．對側(cè)淋巴結(jié)〔縱隔、肺門或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即IIIb和IV期病人。（三）手術(shù)原則"兩個最大限原則"即最大限度除癌織,最大限保健肺。第六章管癌[臨床癥狀及體征]早期有咽喉部異物,進(jìn)食哽噎,胸骨后疼痛不,以后出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困,由半流、流質(zhì)直至滴水不,出現(xiàn)口水返。晚期可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn),壓迫喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲,壓19/30迫氣管出現(xiàn)咳嗽和呼吸困難或食管氣管,最后可出現(xiàn)惡液。[輔助檢查]1．食管吞鋇攝、上消化道鋇：食管粘膜皺壁紊、粗糙、中,充盈缺、龕影,管壁僵硬、管腔狹,近側(cè)食管擴(kuò)。2．胃鏡：食管粘膜可見充、糜爛、結(jié)節(jié)、腫塊。并可行活或刷檢做細(xì)胞學(xué)檢。[治療原則：]1．手術(shù)治：目前以手術(shù)治療為。手術(shù)適應(yīng)：〔1早期食管。〔2中期中下段食管,病變范圍在5cm內(nèi),上段在3cm內(nèi),全身情況好者?！?中期病變在5cm以上,無明顯遠(yuǎn)移,全身情況允許,可采用術(shù)前放療切綜治療者?！?放療后復(fù)發(fā),病變范大,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,全身情況好者。手忌證：〔1臨床及X線顯示癌廣泛,或已累及器官?！?鎖骨上巴移,盆腔淋巴轉(zhuǎn)者?！?有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能全。〔4嚴(yán)重惡病質(zhì)。2．放射療：①．與綜用：術(shù)前可周血淋閉塞,可提切率；對手術(shù)切完病變,可部銀志,術(shù)后2－4周再療。②．單療：用于忌而吞難、全身尚病人；上管于手術(shù)并發(fā)癥多,療效不意,多采用放療。20/303．藥物治療：抗癌藥物可使晚期病人癥狀緩,常與其它療法綜合應(yīng),要定期檢查血象,并注意藥物反應(yīng)。第七章瘤因胚胎發(fā)育過程發(fā)生異?；蚝筇煨园l(fā)生于縱隔部位的囊腫或腫瘤,有實(shí)質(zhì)性和囊性、良性和惡、先天性和后天性之。診]一．病史。不狀,僅在X線現(xiàn)。常臟狀。<一>狀1．悶、痛：部。痛,大經(jīng)。2．嗽、痰：管,激。<二>狀1．累,痹。2．累,嘶。3．累,征。4．瘤,常。<三>狀腫肺,可狀。<四>狀1．上腔靜脈受壓：引起上肢、頭面部血液回流受阻,該部靜脈怒張及顱內(nèi)、頭部、面部水腫。2．食、氣管受,引起吞咽困難及氣急等呼吸困難癥。3．偶見神經(jīng)源性腫瘤經(jīng)椎間孔伸入脊髓管,壓迫脊,引起截。21/30<五>特殊癥狀1．畸胎瘤破入支氣,可咳出豆渣樣皮脂物及毛。2．支氣管囊腫破入支氣?？杀憩F(xiàn)與支氣管胸膜瘺相似的癥。3．部分胸內(nèi)甲狀腺腫,可能有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。4．胸腺瘤病人有10％～20％伴有重癥無力。二．體格查<一>早期病人多明體征。<二>隨病情發(fā)展,出現(xiàn)因腫瘤壓迫相應(yīng)的體征,如上腔靜脈受壓出現(xiàn)面部、頸部淺靜脈怒張,淋巴結(jié)腫大,霍納綜合征。<三>合并重癥肌無力者出現(xiàn)肌無。三．器械檢查<一>胸部X線檢查1．透視：注意腫瘤位置、密度、邊、分界,觀察腫塊有無搏動,并分清是本身搏動或是被動性搏,腫塊能否與主動脈陰影分,還應(yīng)注意腫物是否能隨吞、呼吸移。2．胸片<包括正、側(cè)位片,分層片>：了解腫瘤位置,密度,境界。上前縱隔以胸骨后甲狀腺、胸腺瘤多,下前縱隔以畸胎,皮樣囊腫多,后縱隔以神經(jīng)源性腫、食道囊腫多。<二>胸部、MRI檢查能較準(zhǔn)確顯示縱隔瘤部、范,與鄰近組織的關(guān),了解有無縱隔淋巴轉(zhuǎn)。<三>B超能分辨某些腫瘤的質(zhì)地是實(shí)質(zhì)性或囊性,并了解腫瘤與周圍大血管的關(guān)系。同位素I131檢查胸骨后狀腺有殊的意義?？v隔鏡查可對上縱隔瘤和淋結(jié)行活并定[治療]一．手術(shù)治療<一>適應(yīng)證：凡已明確診斷的縱隔腫瘤,除淋巴肉瘤等惡性腫瘤適用于放射、化療治療外,在22/30無手術(shù)禁忌證的情況下均以手術(shù)切除為。<二>在以下情況手術(shù)切除率低或不能根,應(yīng)慎重考慮。1．腫瘤侵及食,出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難,食管吞鋇提示食管狹,僵直,不規(guī)則等。2．腫瘤侵及氣管、支氣管,出現(xiàn)刺激性咳嗽,氣急,血痰,支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管壁受腫瘤浸潤。3．出現(xiàn)上腔靜脈阻塞綜合,胸壁淺表血管擴(kuò)。4．肺部有廣泛轉(zhuǎn)移或浸。5．劇烈疼痛伴血性胸,胸水找到瘤細(xì)。6．喉返神經(jīng)受,出現(xiàn)聲音嘶,膈神經(jīng)受侵出現(xiàn)膈神經(jīng)麻。7．侵及心,出現(xiàn)心包積。8．脊柱破壞或其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)。第八章胸腺重力重有15％－25％在前縱區(qū)發(fā)現(xiàn)腺瘤,其余病人數(shù)有胸組織增生,因此,胸腺切除是前治重癥無較為效的法。[臨床表現(xiàn)]1．青年發(fā)病較多,兒童為數(shù)不少,起病潛隱逐漸加重,可有一定的緩解期,疲勞、感冒、月經(jīng)、分、精神刺激可使病情加。2．肌無力可局限于煙肌,表現(xiàn)為上瞼下垂、斜視或復(fù)視,病變累及延髓支配肌肉群可影響面部及頸部肌肉,出現(xiàn)苦笑面容、發(fā)音不清、咀嚼無力、吞咽困難。累及四肢肌肉,表現(xiàn)為提物困難和行走無,嚴(yán)重時影響呼吸肌導(dǎo)致呼吸困。[檢查]1．胸片及CT片檢查可發(fā)現(xiàn)前縱隔胸腺瘤。2．乙酰膽堿受體抗體測定,在半數(shù)病人可高于正常人,有診斷參考價值。23/303．新斯的明試驗(yàn)有助于明確診斷,取新斯的明0.5-1.0mg肌注,在注射半小時至1小時可抬高肌。[治療原]1．重癥肌無力伴胸腺瘤應(yīng)考慮手術(shù)治。2．藥物治療療效不顯且無法控制全身行肌無力的進(jìn),在病情穩(wěn)定期可考慮胸腺切。3．重癥肌無力伴發(fā)糖尿、甲狀腺功能亢進(jìn)病,應(yīng)在控制伴發(fā)病穩(wěn)定期施行手。4．小兒或局限性眼肌手術(shù)應(yīng)謹(jǐn),以不手術(shù)為宜。5．全胸腺切除應(yīng)包括前縱隔及兩側(cè)肺門所有得額脂肪組。6．術(shù)后常有呼吸衰,需機(jī)械輔助呼吸3－10天,并應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理,防止肺部感染。第九章大皰[病因病理]肺大皰,又名后天性肺囊腫或大皰性肺氣腫,表現(xiàn)肺內(nèi)單個或多個大小不一的薄壁空腔,常伴有肺氣腫。主要繼發(fā)于彌漫性阻塞性肺氣腫和肺炎、肺膿腫或肺結(jié)核。細(xì)支氣管的不完全阻塞形成活瓣樣作用及肺泡間側(cè)支通氣閉塞,造成肺泡內(nèi)氣體易進(jìn)難出,肺泡內(nèi)壓增高,肺泡高度擴(kuò),破裂后互相融合而形成大,壓迫肺組織甚至破裂形成氣,影響心肺功。臨床表]1、癥狀肺大皰本身可無癥狀,如壓迫肺組織較明顯,可引起氣促、胸悶、甚至呼吸困難。如大皰破裂發(fā)生張力性氣胸,可出現(xiàn)突然胸痛,嚴(yán)重呼吸困難,甚至發(fā)紺和休克。體格檢查在肺大皰部位叩診呈鼓音,呼吸音減弱,氣管可向?qū)?cè)移位。如發(fā)生氣胸,則有相應(yīng)的體征,?？捎|及皮下氣。2、X線檢查可見肺部有單個或多個大小不等的薄壁透明空腔,內(nèi)無肺紋理,巨大的肺大皰可占據(jù)整個胸,甚至將縱隔推向?qū)?不易與氣胸鑒。診]24/30除上述癥、體征外,主要依據(jù)x線檢。巨大肺大皰須與張力性氣胸鑒別,一般地說,在肺大,肋膈角常可見肺組,而在氣,肺組織完全被推向縱。治療]1．外科手術(shù)是肺大皰惟一有效的治療方法。可行肺大皰切除術(shù)或肺切除術(shù)。手術(shù)方法為切開肺大皰?？p合與大皰溝通的支氣管口,盡量保留肺組織。如在一葉肺內(nèi)有多個大皰,單純切除肺大皰有困難,或切除大皰后余肺已很少,可行肺葉切除術(shù)。對于雙側(cè)彌漫性肺氣腫合并多個肺大,肺功能受損嚴(yán)重,一般不宜手術(shù)治。2．穿刺或胸腔引流肺大皰自行破裂后,臨床表現(xiàn)為氣胸,應(yīng)立即行穿刺或胸腔引流,部分患者經(jīng)此處理,破裂的肺大皰可萎、粘連而愈,部分患者仍須手術(shù)治。3．穿刺減壓臨床上如遇胸內(nèi)氣體壓力過高,壓迫癥狀嚴(yán)重,又難以區(qū)分肺大皰或張力性氣胸,可行穿刺減,以挽救生。4．胸腔鏡肺大皰最適合在胸腔鏡輔助下手,安全有、恢復(fù)。第十章折[臨床表現(xiàn)]1．胸痛：在骨折處最為明,咳嗽、體位改、深呼吸時加重2．呼吸困：多發(fā)生在多根肋骨骨折及多根肋骨多處骨,導(dǎo)致反常呼吸和肺挫傷3．有氣、血胸等并發(fā)癥4．合并顱腦及腹部傷[體征]局部胸壁腫脹、壓痛、胸廓擠壓試驗(yàn)陽性、有時可及骨擦感,嚴(yán)重反常呼吸,傷側(cè)呼吸音減,有時可聞及羅。[輔助檢]1．胸片：首選,如病情較重可攝床旁胸片,了解肋骨骨折類型、有無合并氣胸、血胸,縱25/30隔或皮下氣腫,肺損傷和肺不張等,根據(jù)病情發(fā)展可復(fù)查胸。2．腹部B超：低位肋骨骨折,檢查腹部B可有肝、脾損傷,腹腔無性暗區(qū)。3．血常規(guī)[治療原則]1．對癥處：鎮(zhèn)痛,鼓勵及協(xié)助咳,避免肺部感染和肺不張2．適當(dāng)制：3．如呼吸功能嚴(yán)重受,根據(jù)病情行氣管插,呼吸機(jī)輔助呼。4．及時處理合并的氣、血胸,一般先放置胸腔閉式引,必要時手術(shù)治。第十一章張本病主要發(fā)生在大隱靜脈、小隱靜脈。分原發(fā)性下肢靜脈曲張和繼發(fā)性靜脈曲張兩類。前者是由先天性靜脈壁或瓣膜的薄弱、加上長時間站立等因素引起。后者是因深靜脈血栓形成或妊娠、盆腔腫瘤壓迫引起腹內(nèi)壓增高,下肢靜脈回流受阻所致的代償性淺靜脈曲張。如病變范圍僅限于大隱靜脈及其屬支或小隱靜脈及其屬支稱單純性下肢靜脈曲。診]一、久站感覺下肢發(fā),沉重。二、小腿靜脈曲張或蜷曲成團(tuán)狀,大隱靜脈表現(xiàn)在內(nèi)側(cè)至卵圓窩,小隱靜脈表現(xiàn)在小腿外側(cè)至腘。三、踝、足部微、隱。四、病史較長者,小腿中下段皮膚有色素沉著,濕疹、甚至潰瘍。小腿踝部皮膚萎縮、脫屑、瘙。五、深靜脈通暢試驗(yàn)<Perthes試驗(yàn)>：大腿根部用止血帶壓迫,囑病人踢腿運(yùn)動,如淺靜脈空,萎陷表示深靜脈通,反之說明深靜脈阻。26/30六、大隱靜脈瓣功能試驗(yàn)g試驗(yàn)>：病人平臥抬高患肢,大腿根部上止血帶,站立10秒后松開止血如出自而下脈返流,即淺靜脈明顯線即性,提示靜脈瓣功能不全。七、下肢靜脈影術(shù)：明確深靜是否塞。治療]一、非手術(shù)療法<一>適應(yīng)證1．早期輕度靜脈曲。2．年老或嚴(yán)重疾病不宜手術(shù)治療。3．妊娠婦。<二>方：抬高患,彈力襪或彈力繃帶壓,臥床休。二、硬化劑注射和壓迫療法<一>適應(yīng)證1．孤立性靜脈曲。2．術(shù)后殘留的靜脈曲張或術(shù)后復(fù)發(fā)。<二>方。用5％魚肝油酸、1％酚甘油或