心臟瓣膜的應(yīng)用解剖1

心臟瓣膜的應(yīng)用解剖北京大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科張喆寫在課前的話透徹了解心臟瓣膜的解剖是實(shí)施心臟瓣膜置換或成形手術(shù)的前提。外科醫(yī)生需要有扎實(shí)的心臟解剖知識(shí),才能夠安全、順利完成手術(shù).一、心臟瓣膜的基本結(jié)構(gòu)人體心臟共有四組瓣膜，分別是：二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣。這些瓣膜通過(guò)密切的聯(lián)系精巧的組合在一起。如果我們從頭側(cè)觀察，會(huì)發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣位于心臟的中心，二尖瓣位于主動(dòng)脈瓣的左下方，居于四個(gè)瓣膜中最后.肺動(dòng)脈瓣位于主動(dòng)脈瓣的前方偏左側(cè)，三尖瓣位于主動(dòng)脈瓣右下方，二尖瓣的右側(cè)，見(jiàn)下圖。......感謝聆聽(tīng)心臟瓣膜的組織結(jié)構(gòu)非常具有特點(diǎn)，它是心內(nèi)膜向心腔突入的薄片樣結(jié)構(gòu),由表面覆蓋的內(nèi)皮細(xì)胞及內(nèi)部的結(jié)締組織構(gòu)成。左圖所顯示的是二尖瓣的組織切片，我們可以看到它的纖維層和海綿層.右圖為主動(dòng)脈瓣的組織切片，它具有纖維內(nèi)核，并由內(nèi)皮覆蓋于它的主動(dòng)脈和心室部分.(一）房室瓣我們通常所講的房室瓣，是指位于左右心房、心室交界處的二尖瓣與三尖瓣,它們都具有共同的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，均由三部分組成：瓣葉、腱索、乳頭肌.瓣葉由腱索支持，而腱索本身則插入在乳頭肌中，或直接附著于心室肌內(nèi)。三者中任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)導(dǎo)致瓣膜的功能障礙，即狹窄或關(guān)閉不全，或二者同時(shí)存在。房室瓣附著部分則被稱為瓣環(huán)。.....感謝聆聽(tīng)（二）動(dòng)脈瓣動(dòng)脈瓣是指主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣，它們由于沒(méi)有附著的腱索裝置來(lái)確保瓣葉完全閉合,因此相對(duì)房室瓣而言結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單此圖所顯示的是主動(dòng)脈瓣的上方觀,五角星處為瓣葉相鄰處在外周竇管交界的附著處。(三)中心纖維體支持瓣葉的纖維結(jié)構(gòu)主要位于主動(dòng)脈瓣的中部，因此,兩個(gè)主動(dòng)脈瓣葉與一個(gè)二尖瓣之間存在一個(gè)共同的纖維延續(xù)。此纖維延續(xù)區(qū)域的兩端固定了跨過(guò)左室轉(zhuǎn)軸的主動(dòng)脈、二尖瓣裝置、纖維組織，在心室的附著處增厚，并形式了右纖維三角和左纖維三角。隨后，右纖維三角的膜性和膜性間隔的纖維共同組成了纖維支架中最堅(jiān)固的部分,也就成為了中心纖維體。......感謝聆聽(tīng)在上圖我們可以觀察到,左心室所見(jiàn)到的中心纖維體，白點(diǎn)的三角顯示了主動(dòng)脈瓣半月性附著部之間的瓣葉間的纖維三角，值得注意的是右冠瓣葉和無(wú)冠瓣葉之間的纖維三角與下方的膜性間隔，即藍(lán)點(diǎn)區(qū)域的相聯(lián)系，而膜性間隔本也與右纖維三角紅點(diǎn)區(qū)域下相延續(xù)，共同構(gòu)成了中心纖維體.膜冠瓣葉和左冠瓣葉之間的三角與主動(dòng)脈和二尖瓣，也就是白線的區(qū)域之間的纖維延續(xù)以及左纖三角相聯(lián)系。......感謝聆聽(tīng)心臟共有二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣等四組瓣膜，各瓣膜有何內(nèi)在解剖特點(diǎn)？二、各瓣膜的內(nèi)在解剖特點(diǎn)（一)二尖瓣二尖瓣的兩個(gè)瓣葉的周長(zhǎng)相差很大，通常將它們分別稱為前瓣和后瓣但從嚴(yán)格意義上講，它們實(shí)際上是處于前上和后下兩個(gè)位置,此為說(shuō)明它們的形態(tài)與位置也將它們稱為主動(dòng)脈瓣葉與壁瓣葉。此圖從二尖瓣上方觀察，與外科醫(yī)生在手術(shù)當(dāng)中所看的角度是相同的。在二尖瓣兩個(gè)瓣葉相鄰之間存在著若干獨(dú)立的小區(qū)域，即五角星所標(biāo)注的部分。需要注意的是：相鄰區(qū)的末端不到達(dá)房室交界區(qū)。這種解剖關(guān)系對(duì)于我們以后所要講解到的二尖瓣成形手術(shù)是非常重要的。(二）二尖瓣葉分區(qū)二尖瓣的主動(dòng)脈瓣葉在瓣環(huán)上的附著僅占瓣環(huán)周長(zhǎng)的1/3，呈半圓形。壁瓣葉附著于其余的2／3瓣環(huán)上,整體呈長(zhǎng)四邊形Carpｅnｉer對(duì)壁瓣葉上的扇區(qū)及其相對(duì)部分的主動(dòng)脈瓣葉用字母和數(shù)字命名，目前這種表示方法已在外科手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用。左圖就是他對(duì)于瓣葉的分區(qū)命名,值得注意的是這種方法忽略了瓣膜相鄰區(qū)域末端可能存在潛在分區(qū)。因此，Ｋumａr將這部分獨(dú)立區(qū)域劃分出來(lái)，即右圖中五角星部分。所有這些分類方法都是人為的，二尖瓣可存在著顯著的變異，我們所要重點(diǎn)掌握的是壁瓣葉上眾多皺褶對(duì)于瓣膜的緊密閉合是具有重要意義的。......感謝聆聽(tīng)(三）二尖瓣腱索二尖瓣的腱索對(duì)于一個(gè)瓣膜的功能形態(tài)具有重要意義,它支持瓣葉的腱索通常發(fā)自乳頭肌并且附著于瓣葉的游離緣或粗糙區(qū)，也有部分直接發(fā)自于心室壁,位于相鄰區(qū)域末端的腱索將兩側(cè)的瓣葉附著于相臨的乳頭肌尖端.但需注意：腱索的附著程度可能有很大變化。右圖所顯示的是支持兩個(gè)瓣葉游離緣的腱索同時(shí)附著在一個(gè)乳頭肌上。.....感謝聆聽(tīng)(四）乳頭肌二尖瓣的乳頭肌通常都粗大成對(duì)，并且位于左心室游離壁的前下和后上方，沒(méi)有一個(gè)乳頭肌是發(fā)自于室間隔,這與右心室內(nèi)三尖瓣的附著部位形成了鮮明的對(duì)照。當(dāng)二尖瓣在左心室以內(nèi)以其自然位置切開后我們就可以觀察到乳頭肌在心尖和左室游離壁中１/3交界處相互靠近，這張圖片中，我們可以看到前下乳頭肌和后上乳頭肌的起源是非常接近的。......感謝聆聽(tīng)(五)三尖瓣三尖瓣，顧名思義是具有三個(gè)主要的瓣葉，分別被稱為前瓣葉、隔瓣葉和下瓣葉。(六）Koｃｈ三角對(duì)于三尖瓣的結(jié)構(gòu)中,我們需要重點(diǎn)掌握Kｏch三角這個(gè)概念下圖為解剖標(biāo)本的手術(shù)位觀，我們可以看到在虛線的交匯處即Ｋｏch三角的頂端。傳導(dǎo)系統(tǒng)就是從這個(gè)三角的頂端通過(guò),因此對(duì)于手術(shù)操作具有重要的意義。(七）三尖瓣乳頭肌三尖瓣的瓣葉由大小不一的乳頭肌所支持。此圖所顯示的是從漏斗部方向所觀察到的右心室,可以看到內(nèi)側(cè)乳頭肌,也稱為L(zhǎng)aｎciｉ肌或圓錐乳頭肌,它發(fā)自隔緣肉柱的后方,支持前上瓣葉的上部。隔瓣葉遠(yuǎn)端為數(shù)根從瓣葉游離緣直接抵達(dá)室間隔的腱索所附著，正如我們剛才所講到的,這一特征可用于區(qū)分二尖瓣與三尖瓣。.....感謝聆聽(tīng)(八）主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣由三個(gè)半月形的瓣膜所組成,這些瓣葉在心室收縮時(shí)向主動(dòng)脈竇內(nèi)開放，而在心室舒張時(shí)則對(duì)合在一起,由其所支持的血柱靜水壓使其保持在閉合位置上.下圖顯示了理想化的主動(dòng)脈瓣葉，從三維角度看，它呈三葉王冠形,王冠底部為一個(gè)虛擬的環(huán)，即竇管交界.同時(shí)，瓣葉的半月形附著線跨過(guò)另外一個(gè)環(huán)即解剖心室-動(dòng)脈交界。這是其上方的動(dòng)脈干纖維壁與下方對(duì)動(dòng)脈瓣起支持作用的心室結(jié)構(gòu)的分界標(biāo)志。......感謝聆聽(tīng)(九)瓣竇部對(duì)于主動(dòng)脈瓣能否發(fā)揮正常的功能，位于主動(dòng)脈起始部位的瓣竇部意義重大。在主動(dòng)脈竇中有兩個(gè)瓣竇尤為重要,因?yàn)樗鼈儼l(fā)出了左側(cè)和右側(cè)的冠狀動(dòng)脈主干。在此圖中我們就可以看到左右冠狀動(dòng)脈的開口，通常情況中它們都位于竇管交界之下的瓣竇內(nèi)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈的起源，主動(dòng)脈瓣被描述成右冠瓣、左冠瓣和無(wú)冠瓣.在這張圖片中主動(dòng)脈瓣葉已經(jīng)被切除,圖中所顯示了白色三角就是兩個(gè)瓣竇底部的室間隔肌肉，藍(lán)色箭頭所提示的是部分左冠竇和無(wú)冠竇下方二尖瓣的纖維延續(xù)。......感謝聆聽(tīng)（十）主動(dòng)脈瓣這張圖片為主動(dòng)脈和右冠瓣和無(wú)冠瓣瓣葉之間的三角區(qū)域放大圖，白色虛線部分顯示的是膜性間隔，它的心室間的部分，房室間隔部分用藍(lán)色星號(hào)所標(biāo)注,三角的頂部為竇管交界處，用白色虛線三角所提示，白色箭頭所提示的是二尖瓣的主動(dòng)脈瓣的延續(xù)部分.此標(biāo)本顯示位于切面上的主動(dòng)脈瓣的右冠瓣和無(wú)冠瓣之間的纖維三角，與右心房、右心室之間的關(guān)系,虛線所提示的是纖維三角的頂端，它將左休室流出道與紅竇隔開，無(wú)冠瓣與右冠瓣之間的三角和右心室和右心房之間有重要的關(guān)系。右心室流出到后方有一個(gè)較寬闊的稀釋,位于無(wú)冠瓣葉之下，它的前外側(cè)以膜性間隔的方式為部分為界，無(wú)冠瓣葉的最低點(diǎn)附著于右纖維三角，然后附著處向上到達(dá)它的與左冠瓣相鄰的區(qū)域的頂端.......感謝聆聽(tīng)無(wú)冠瓣葉與左冠瓣葉之間的三角的頂部與紅竇的關(guān)系密切,在此區(qū)域,無(wú)冠瓣葉與左冠瓣葉相連的部分在遠(yuǎn)端附著于主動(dòng)脈壁的游離點(diǎn)上。近端與二尖瓣的主動(dòng)脈瓣葉相連續(xù),并以此方式構(gòu)成了主動(dòng)脈瓣、二尖瓣的垂暮。正如我們?cè)?jīng)指出的，垂暮不是將左心室流出道與左心房隔開,而是與心包橫竇隔開,因此當(dāng)心臟外科大夫切穿纖維幕后可進(jìn)入心包腔的橫竇之中。在此區(qū)域之上左冠瓣葉與以上的一小段心肌游離可以相毗鄰，然后再向上到達(dá)它與右冠瓣葉的相理區(qū).......感謝聆聽(tīng)此標(biāo)本顯示了將肺動(dòng)脈瓣下漏斗部的后壁開窗更延伸至左心室流出道，開窗的上緣跨過(guò)位于左右冠狀動(dòng)脈瓣之間的纖維三角，纖維三角的頂端即白色箭頭所標(biāo)志的部分，將左心室腔與位于主動(dòng)脈瓣竇和獨(dú)立的肺動(dòng)脈瓣下漏斗部也就是白色括號(hào)部分之間的組織分隔開來(lái)。左冠瓣附著處的底部與左纖維三角區(qū)域以及左心室游離壁相關(guān)聯(lián)，而未附著處的前上方部分,到達(dá)室間隔后上方的主動(dòng)脈游離以上，主動(dòng)脈瓣葉附著處的確切位置在各個(gè)心臟之間存在著很大的變化，尤其是主動(dòng)脈瓣二尖瓣垂暮相關(guān)的無(wú)冠瓣葉和左冠瓣葉之間的部分。......感謝聆聽(tīng)無(wú)冠瓣葉位于左心室流出道后部寬闊的心室之,這是主動(dòng)脈瓣與右心房壁直接相連的部位.無(wú)冠瓣葉曾與右心房相鄰的下方附著處向上到達(dá)無(wú)冠瓣葉和右冠瓣葉的相鄰區(qū)域。因此,無(wú)冠瓣葉的上升部分直接位于包含房室節(jié)的那部分心房壁之上。而無(wú)冠瓣葉與右冠瓣葉相鄰區(qū)域的本身位于房室速穿速穿支和膜性室間隔之上.右冠瓣葉和左冠瓣葉相連區(qū)域通常與肺動(dòng)脈的右冠瓣和右瓣葉和左瓣葉相鄰區(qū)域相對(duì)應(yīng)，并且位于它的對(duì)側(cè).因此，主動(dòng)脈的左冠瓣葉和右冠瓣葉的相連部分,分別位于室間隔流出道的上方并直接與右室流出道相鄰.......感謝聆聽(tīng)但在心脈還有一個(gè)孤立的組織層插入到兩者之間，在此部位切穿右心室流出道可以直接進(jìn)入主動(dòng)脈瓣下的區(qū)域，也就是由右圖所顯示的，所以它是經(jīng)右室途徑切除主動(dòng)脈瓣下梗阻的解剖基礎(chǔ).在此部位之上的左冠瓣的外側(cè)部分是主動(dòng)脈瓣中唯一不與其他心腔緊密相連的部分。這部分瓣膜來(lái)自心臟內(nèi)的外側(cè)部分,因此和外面是心包游離緣.......感謝聆聽(tīng)（十一）肺動(dòng)脈瓣正常心臟中的肺動(dòng)脈瓣附著在右心室漏斗部，并且其附著處全是肌性組織。從下圖中我們可以看到所有的肺動(dòng)脈瓣都是由漏斗部肌肉,由室上嵴所支持。由于肺動(dòng)脈的位置是傾斜的，所以很難根據(jù)它們與身體長(zhǎng)軸的相對(duì)位置來(lái)命名它們，而根據(jù)它們與主動(dòng)脈瓣之間的關(guān)系對(duì)其進(jìn)行描述是比較好的辦法。如前所述,位于室間隔之上的主動(dòng)脈瓣的兩個(gè)瓣葉總是朝向肺動(dòng)脈瓣的兩個(gè)瓣葉，因此，肺動(dòng)脈這兩個(gè)瓣葉可以稱為右對(duì)稱瓣和左對(duì)稱瓣，也就是右冠瓣和左冠瓣而另一個(gè)瓣葉可以簡(jiǎn)稱為非對(duì)側(cè)瓣。兩個(gè)對(duì)側(cè)瓣葉之間的相鄰區(qū)域通?？梢员徽J(rèn)為附著于隔緣肉柱前支上方的嵴性流出道間隔上。而事實(shí)上,它們位于獨(dú)立的袖狀漏斗部肌肉之上.......感謝聆聽(tīng)上圖顯示的是肺動(dòng)脈瓣與主動(dòng)脈及右側(cè)冠狀動(dòng)脈之間的關(guān)系，可以看到肺動(dòng)脈瓣與其袖狀漏斗部可作為一個(gè)整體從右心室上游離下來(lái)而不會(huì)對(duì)任何重要的結(jié)構(gòu)造成損傷。這一特性是我們做Ｒoss手術(shù)成功的基礎(chǔ)。各心臟瓣膜有其特殊的外科解剖特點(diǎn)，那么心臟瓣膜與其他心臟結(jié)構(gòu)間又有怎樣的關(guān)系，是否具有外科解剖聯(lián)系？三、瓣膜與其他重要心臟結(jié)構(gòu)間的關(guān)系三尖瓣、二尖瓣和主動(dòng)脈瓣大部分都位于房室的交界部，它們與兩個(gè)重要的心臟系統(tǒng)密切聯(lián)系，即房室傳導(dǎo)系統(tǒng)和冠狀動(dòng)脈循環(huán)系統(tǒng)。在手術(shù)當(dāng)中應(yīng)避免損傷這些重要的結(jié)構(gòu)，因此了解它們的精確位置就非常重要。了解傳導(dǎo)系統(tǒng)和冠狀循環(huán)系統(tǒng)需要通過(guò)瓣膜內(nèi)部與這些重要結(jié)構(gòu)相關(guān)聯(lián)的解剖標(biāo)志。因?yàn)閭鲗?dǎo)組織一般肉眼是無(wú)法看到的，并且當(dāng)外科醫(yī)生在手術(shù)當(dāng)中達(dá)到瓣膜時(shí)，冠狀血管的行徑也可能隱匿不見(jiàn),因此我們將其要重要回顧一下。(一)傳導(dǎo)系統(tǒng)在正常心臟中,房室穿透束是心房或心室肌肉之間唯一的肌性聯(lián)系,由于該傳導(dǎo)束穿過(guò)中心纖維體的膜性部分，因此它必然與二尖瓣、三尖瓣和主動(dòng)脈壁瓣葉密切相.傳導(dǎo)束從房室節(jié)及其心房移行細(xì)胞區(qū)發(fā)出,它在心房部位的易損區(qū)完成位于科室三角之內(nèi)。該三角的下部是三尖瓣、隔瓣的交界區(qū)附著處。當(dāng)傳導(dǎo)束傳過(guò)室間隔,它馬上進(jìn)入左室的主動(dòng)脈瓣下區(qū)域，傳導(dǎo)束穿過(guò)室間隔的部位在二尖瓣,也在前交界下末端.在此區(qū)域內(nèi),房室節(jié)位于二尖瓣壁瓣葉的內(nèi)側(cè)扇區(qū)內(nèi),離瓣葉的心房污濁處5到10米。......感謝聆聽(tīng)當(dāng)傳導(dǎo)束到達(dá)左心室流出道,傳導(dǎo)束開始分支，傳導(dǎo)束除了在肌性室間隔嵴上發(fā)出分支，并夾在前者和膜性間隔之間它還可以在室間隔的左心室部分發(fā)出分支，上述區(qū)域就位于主動(dòng)脈瓣的無(wú)冠瓣葉和右冠瓣葉的交集下方。但顳間纖維三角的頂端將瓣膜附著部與傳導(dǎo)束相分開,當(dāng)從左心室面來(lái)觀察時(shí)，左束支以扇形散開，但瓣膜交界區(qū)下方的平滑的左心室間隔的表面上呈連續(xù)的一片，當(dāng)左束支到達(dá)心夾部時(shí),它分成了三個(gè)分支。右束支是傳導(dǎo)束分支上方主干的延續(xù),它經(jīng)室間隔反折位于纖系其與外部隔離了條索，并從右心室的右側(cè)乳頭肌處穿出。.....感謝聆聽(tīng)這張圖所顯示的心臟標(biāo)本已經(jīng)被切除了無(wú)冠瓣竇和主動(dòng)脈瓣葉并標(biāo)出了傳導(dǎo)束的位置，即內(nèi)底黃邊的圖形,請(qǐng)注意左房室溝內(nèi)瓣?duì)罡]的位置.這張組織學(xué)切片顯示了環(huán)島素分支的組成部分環(huán)島素分支歧化在畸性室間隔嵴之上,夾在室間隔和中心纖維體之間，且就在位于三尖瓣隔瓣的附近。我們需要注意的是傳導(dǎo)束軸在室間隔的左側(cè),但是它距離右側(cè)室間隔表面只有不到5毫米的距離,在術(shù)中非常容易受到損傷。因此，一定要注意規(guī)避。......感謝聆聽(tīng)在正常心臟中，心房或心室肌肉之間唯一的肌性聯(lián)系是(）A。二尖瓣Ｂ。三尖瓣Ｃ.房室穿透束D．腱索正確答案:C解析：在正常心臟中,房室穿透束是心房或心室肌肉之間唯一的肌性聯(lián)系。(二）冠脈循環(huán)在心臟的靜脈循環(huán)系統(tǒng)方面，冠狀竇是唯一值得提到與瓣膜相關(guān)的結(jié)構(gòu)，心大靜脈走形在左房室溝內(nèi)，當(dāng)即轉(zhuǎn)向房室溝的下部時(shí)，接受斜靜脈的引流，兩者匯聚點(diǎn)為冠狀竇的起始部位。此錐形標(biāo)本顯示了左房室溝內(nèi)也就是白色虛線內(nèi)心大靜脈的位置,心大靜脈接受了心房的斜靜脈后,形成了冠狀竇。......感謝聆聽(tīng)下圖為經(jīng)胸骨正中切口的術(shù)中冠，外科醫(yī)生掰開心臟顯示位于房室溝下部的冠狀竇。在成人中，冠狀竇在其形成過(guò)程中會(huì)到達(dá)以二尖瓣B瓣葉內(nèi)側(cè)交界5到１5毫米的范圍內(nèi)。在二尖瓣置換出在此區(qū)域縫合過(guò)深，可以損傷到冠狀竇導(dǎo)致極其棘手的出血。當(dāng)去除先前放置的二尖瓣人工瓣膜時(shí)，由于前期的手術(shù)可使正常的解剖發(fā)生嚴(yán)重的變性,因此應(yīng)該非常小心地避免用刀切入或縫穿冠狀竇。......感謝聆聽(tīng)由于冠狀動(dòng)脈在形成中有很大一部分位于房室溝內(nèi)，所以它們與二尖瓣、三尖瓣的關(guān)系都非常密切就冠狀動(dòng)脈的主干在左側(cè)的心室漏斗折疊邊緣的轉(zhuǎn)角處發(fā)出分支，該處就位于左纖維三角的上方，作為左冠狀動(dòng)脈主干分支的前降,盡管其形成已遠(yuǎn)離了