急腹癥地鑒別診斷與臨床思維

d急腹癥的鑒別診斷與臨床思維一概述急腹癥是臨床上一組常見病病種多起病急開展快病情重病因復(fù)雜是其特點臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診漏診錯誤治療如何搞好急腹癥學(xué)教〔或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維克制思維偏差進一步提高臨床診治水平是一個十分重要的臨床課題。二急腹癥的概念與分類急腹癥是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱它是以急性腹痛為特征常伴有胃腸功能紊亂急性全身癥狀具有起病急開展快病情重變化多病因復(fù)雜的特點。1.按學(xué)科分〔四類內(nèi)科急腹癥外科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥兒科急腹癥2．按病變性質(zhì)分類〔六類〕：炎癥性急腹癥破裂或穿孔性急腹癥梗阻或絞窄性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病〔非真性急腹癥〕三腹痛的分類與臨床特點腹痛是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后所引起的一系列保護性防御反響的警戒信號。1．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：軀體性腹痛〔又稱體干性腹痛體性痛腹部脊神經(jīng)受刺激內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟神經(jīng)受刺激感應(yīng)性腹〔又稱牽涉痛放射痛內(nèi)臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛這一感敏或疼痛區(qū)為海德氏〔軀體性腹痛的特點①痛閾較低痛覺敏感②疼痛常伴有腹膜刺激癥③定位明確④植物神經(jīng)反射缺如或少見體格檢查特點是肌緊、反跳痛。內(nèi)臟性腹痛的特點①痛閾較高對針刺切割不敏感對炎癥、缺血、牽拉敏感②疼痛圍廣泛而彌散，定位模糊③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)1/6d⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點為壓痛或深壓痛。2．按引起的病變部位不同分為：真性腹痛〔腹部本身臟器病變引起〕非真性腹痛〔腹部以外臟器病變引起〕3．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：陣發(fā)性腹痛持續(xù)性腹痛持續(xù)性伴陣發(fā)性加重腹痛突然減弱或消失燒灼樣腹痛刀割樣腹痛頂鉆樣腹痛搏動性腹痛脹痛鈍痛〔隱痛〕四急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原如此和要求“穩(wěn)準、快〞貫穿整個診斷過程“三定〞〔定位、定性、定因診斷〕診斷方法與要點：1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求：對病人熱情取得病人信任和配合既要針對性系統(tǒng)化又要注意提問方式以防暗示或誘導(dǎo);藝術(shù)性與真實性相結(jié)合最終達到系統(tǒng)、真實而又重點突出。內(nèi)容一般項目某某性別年齡籍貫姻……主訴和現(xiàn)病史既往史個人史婚姻生育月經(jīng)史家族史而重點是腹痛。2體格檢查是診斷思維的客觀依據(jù)腹部檢查根本要求a.標 6°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)b.充分暴露上至乳頭線下到大腿中上段,兩側(cè)至腋后線c.檢查順序“視、觸、叩〞筆者認為最好加上“肛、殖、量、穿〞?！?〕視診〔內(nèi)容〕腹部呼吸運動：腹壁、皮膚：手術(shù)疤痕、靜脈曲腹部外形腹部隆起腹部凹陷蠕動波與腸型腹股溝、外生殖器、會陰：〔3〕叩診〔內(nèi)容〕：腹脹性質(zhì)：氣、液、實性腹水：少量：移動性濁〔100左右大量蛙狀腹肝脾腎膀胱腫塊：〔4聽〔內(nèi)容腸鳴音如此四個象限每個象限5分鐘時間緊急時以右下象限近臍部為準，不少于1分鐘?！?“肛殖量穿〞檢查無需特殊器械首診醫(yī)生可以獨立完成對提高確診減少誤診漏診有很大幫助肛肛門指檢肛鏡檢查殖生殖與陰道檢查量量診量肝脾大小、腹圍大小穿：腹腔穿刺與灌洗術(shù)2/6d診斷性腹腔穿刺與灌洗適應(yīng)癥禁慎癥部位方法結(jié)果判斷陽性指標①穿刺或灌洗液是血液膽汁胃腸內(nèi)容物或證明是尿液②灌洗液鏡下紅細胞達×10210/3或白細胞大于×19/L500個/3③淀粉酶超過100索氏單〔≥100〕；④灌洗液中發(fā)出細菌者。3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查而應(yīng)立足于病史和體格檢查適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。*普通的線檢查的價值不容無視*B超尤其是床邊超普遍應(yīng)用于臨床并提倡急診科醫(yī)生掌握尤其是螺旋CT以與MRI的價值正日益受到重視*有創(chuàng)的腹腔鏡與腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助但應(yīng)根據(jù)患者與醫(yī)院的實際情況妥善把握適應(yīng)癥。五、常見急腹癥的診斷〔按病變性質(zhì)分類表示〕．炎癥性急腹癥1)急性闌尾炎病史：a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹轉(zhuǎn)移性右下腹痛〞占70~0b.胃腸道癥狀可有惡心嘔吐腹瀉全身癥狀發(fā)熱乏力精神差。體檢a.右下腹壓痛典型的是麥氏點壓痛或伴有肌緊反跳痛b.結(jié)腸充氣試驗腰大肌試驗閉孔內(nèi)肌試驗有助于診斷但主要是用來術(shù)前闌尾定位輔助檢查a.實驗室RTWBC↑N↑；b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸?！?急性膽囊炎病史a.右上腹劇痛或絞痛續(xù)性或陣發(fā)性加重常放射至右肩〔牽涉痛胃腸道癥狀可有惡心、嘔吐；c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。體檢a.右上腹壓痛Murphysign(或伴有肌緊壓痛、反跳痛；b.有時可觸與腫大膽囊；輔助檢查：a.實驗室：血RTWBC↑N↑；b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于確診?！?〕急性胰腺炎病史：a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射多有膽道病胰腺病史暴飲暴食史b.胃腸道癥狀：3/6d可有惡心嘔吐c.全身癥狀早期少中晚期發(fā)熱休克。體檢：a.上腹〔胰區(qū)〕壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b.可有黃疸、移濁〔+〕。輔助檢查：a.實驗室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。〔4〕急性盆腔炎〔女性〕病史：a下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)引產(chǎn)產(chǎn)手術(shù)不潔性交史胃腸道癥狀可有惡心、嘔吐；c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。體檢a.下腹部壓痛或肌緊反跳痛b.婦科檢查陰道分泌物多，有燒灼感，宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：a.實驗室：血RTWBC↑N↑；b.器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。2．破裂或穿孔性急腹癥(1)胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a.多有“胃病〞史，中青年男性多見；突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性短期內(nèi)迅速擴散至全腹c.胃腸道癥狀有惡心吐d.全身癥狀早期少后期發(fā)熱游離氣體有助于診斷?！?〕異位妊娠破裂〔女性〕病史：a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；b.突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；c陰道少量流血。體檢a.下腹部肌緊壓痛反跳痛b.有移動性濁音有休克表現(xiàn)，腹穿(；c.婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)如此，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。輔助檢查：a.實驗室：妊娠試驗〔+〕；b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。3梗阻或絞窄性急腹〔1膽道結(jié)石并感染病史a.多有膽道結(jié)石病史b.三聯(lián)征腹痛寒疸〞胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。體檢a.右上腹肌緊壓痛或有反跳痛黃疸輔助檢查：a.實驗室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異常；b.器械檢查：B超、TC、CT有助于診斷?！?〕急性梗阻化膿性膽管炎〔重癥膽管炎〕特點：臨床表現(xiàn)三征休意識障礙〞即五聯(lián)征〔3急性腸4/6d?！蔡厥忸愋透雇怵耷额D腸扭轉(zhuǎn)腸套疊等病史床特點“痛、嘔、脹、閉〞，持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。體檢：a.腹脹〔局限性或彌漫性〕，腸型，蠕動波；b.腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調(diào)腸鳴、金屬音或腸鳴音減弱、消失；.絞窄性腸梗阻：肌緊、壓痛、反跳痛。輔助檢查：a.實驗室早〔后期血RT WBC↑N↑生化異常b.器械檢查透視光片腸脹氣氣液平面閉袢腸管影，有助于診斷?！?各種原因所致的腎絞痛病史a.多有泌尿系結(jié)石外傷、手術(shù)史或?qū)掖晤愃瓢l(fā)作史b.突發(fā)腰腹部劇烈絞痛向會陰部放射伴小便異常。體檢：“體癥不符〞——癥狀重、體征少輕，腹部多無明顯外科情況，或上、中輸尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：a.實驗室血R〔-尿RTRB〔+器械檢查：UB、B超、IVP，有助于診斷。5出血性急腹〔1消化道內(nèi)出血病因很多見的有食道胃底靜脈曲破裂潰瘍膽道出血……大出血有無“休克〞是判斷大出血的關(guān)鍵指標；小出血：5l 大便潛血試驗 出現(xiàn)黑便30血胃內(nèi)潴留可出現(xiàn)嘔吐?！?腹腔內(nèi)出血腹部腫瘤自發(fā)性破裂b.畸形腹部猝中。6損傷性急腹〔又稱腹部外傷創(chuàng)傷1單純腹壁損傷〔2〕內(nèi)臟損傷〔3〕消化道異物與損傷7．引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾病〔腹部以外器官病變引起或腹部病變是其中的一個局部〕〔1〕胸部疾?。喝纾盒慕g痛心〔造血系統(tǒng)疾病如過敏性紫癜皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型〔3〕代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒〔4〕結(jié)締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼〔5內(nèi)分泌疾病如甲狀腺功能亢進〔6〕中毒性疾?。喝纾恒U中毒〔7〕神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠?jīng)5/6d痛、腹型癲癇。六小結(jié)1．掌握急腹癥的概念與分類；2．掌握腹痛的概念、分類與臨床特點；3．掌握急腹癥的診斷方法