心血管系統(tǒng)4風(fēng)濕熱和心瓣膜病cppt

風(fēng)濕熱和心瓣膜病Rheumatism＆t：1；2、；3。：1？2（）.音.第3音.音.第2音.第4、5音3？4是.體.息.染.全.養(yǎng)5是.窄.窄.窄.全.全【風(fēng)濕病】一、概述（★★★★）A組β溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性炎為結(jié)締組織病主要累及全發(fā)熱、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、心臟和關(guān)節(jié)病變、小舞蹈病等。血液檢查表現(xiàn)為：AS（ES（B（CG心于0-40歲表現(xiàn)出來病變的理特征風(fēng)濕?。~釋（阿小題）的形成。二、致病因素1.風(fēng)濕熱與A組乙型溶血性鏈球菌相關(guān)風(fēng)濕病的好發(fā)季節(jié)、發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、病變嚴重程度與鏈球菌性咽喉炎的流行季節(jié)、發(fā)病率、抗鏈球菌治療之間密切相關(guān)2風(fēng)濕熱并非A組乙型溶血性鏈球菌直接引起的感染性疾（★★★）風(fēng)濕病的病變不是化膿性炎發(fā)病不在鏈球菌感染時期，而多在感染后2-3周典型病變不在鏈球菌感染的原發(fā)部位，而在遠離感染灶的心臟、關(guān)節(jié)、腦皮膚典型病變區(qū)從未培養(yǎng)出鏈球菌三、病理分期（★★★★）1、變質(zhì)滲出期：粘液變纖維素樣壞死的A增生的吞噬了壞死纖維的巨噬細/梟眼細炎細胞）3、纖維化期：瘢痕四、風(fēng)濕病的各器官病變（一）風(fēng)濕性心臟?。盒膬?nèi)膜炎、心肌炎、心外膜炎1、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎：（1）病變部位二尖瓣多見，或者同時累及二尖瓣和主動脈瓣膜?。?點；徑1-2mm，灰白色半透明不易脫；鏡下觀白色血。2、風(fēng)濕心肌炎兒童多及全心呈灶狀3、風(fēng)濕心外膜：心包液、絨心、縮性心包炎發(fā)，果斑+節(jié)炎炎+）五、風(fēng)濕熱的治療一般治療控制鏈球菌感染：首選青霉素，療程2-3周抗風(fēng)濕療消全癥及性癥增心功能1.水酸劑阿匹成人4-d 62周2.糖素松40-60m/d2-4周后減量維持6-8周3.療：對癥及發(fā)治療【心瓣膜病（血流動力學(xué)的理解是基礎(chǔ)，不用刻意去記憶）結(jié)構(gòu)或者功能的改變引起的絕對或者相對的狹窄或者關(guān)閉不全主要是由風(fēng)濕熱引起的多有風(fēng)濕熱病史或者反復(fù)咽扁桃體炎等鏈球菌感染證據(jù)稱為風(fēng)濕性心臟病。下面以二尖瓣狹窄和主動脈關(guān)閉不全為例詳述：一、二尖瓣狹窄（一）病理生（★★★★）1、狹窄分度（正常人二尖瓣4~6cm2）輕度：2~1.5cm2；中度：1.5~1.0cm2；中度：＜1.0cm22、血流動力學(xué)和心臟變化（唯一不累及左心室）二狹→左心房肥大→肺淤血→肺動脈壓↑→右心室肥大擴張→三尖瓣相對關(guān)閉不全→右心房及體循環(huán)靜脈淤血X線檢----梨心3、臨床理聯(lián)系：?狹—左房肥（代償期二；?栓呼；?肺靜脈壓增高超過一定限度—反射性引起肺小動脈痙攣—肺動脈高壓—右心室肥右張代—相關(guān)全心膜?，F(xiàn)1：短明顯，心室充盈嚴重不足，心房壓力進一步升高。房顫、勞累、妊娠、精神緊張、休克、性交等；咯血：突然咯血，咯血量大——支氣管靜脈破裂痰中帶血，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難咳粉紅色泡沫痰——急性肺水腫，肺泡毛細血管破裂肺梗死——二尖瓣狹窄伴有心衰的晚期并發(fā)癥咳嗽：干咳聲嘶：擴張的左心房和肺動脈壓迫左喉返神經(jīng)（2、體征：★★★）（①二尖瓣面容②心臟雜音：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜+S1亢進開瓣音（左室充盈不足，二尖瓣瓣葉位置高+三尖瓣聽診收期吹樣雜（胸左緣3-4肋間）+2亢（）+GrahamSteell雜音（胸骨左緣第2肋間，相對肺動脈擴張所致關(guān)閉不全）（三）實驗室和其他檢查ECG+CG血生化（ASO+ES+CRP+WBC）+X線+心導(dǎo)管（選做，術(shù)前可做）心電圖提示左房右室大（二尖瓣性P波）超聲心電圖為金標準M型城墻樣改變）X線示左房大（雙房影）梨形心、肺淤血血生化有利于病因?qū)W檢查。（四）診斷和鑒別診斷1、診斷：鏈球菌感染病史呼吸困難（咯血、聲嘶、咳嗽）+二尖瓣面容+心臟雜音（心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音S1亢進+UGAO等2關(guān)閉不全的Austin-Flint雜音；③左房液瘤體位相；④先?。合蛴掖罅糠郑ㄎ澹┌l(fā)癥心房顫動：使CO下降1/4，可為首發(fā)就診原因，誘發(fā)急性肺水腫粉音：%有%伴房顫。2/3為體循環(huán)栓塞，多塞癥見染療1、一般治療：病因和誘因治療，如積極治療和預(yù)防風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎，避免誘發(fā)急性肺水腫因素。2、并發(fā)癥治療：①房顫：半臥位休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、復(fù)率（藥物和電復(fù)律、預(yù)防栓塞使）凝：3。：A.重尖窄；.能IV；C.合并有二尖瓣關(guān)閉不全或主動脈瓣病變；D.瓣泛重和頭顯。二、二尖瓣狹窄（一）病理生（★★★★）1、二尖瓣關(guān)閉不全→血液從左心室通過未關(guān)閉全的二尖瓣返流至左心房，并在局部引起漩渦和震動（心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音）→左心房肥大→償壓→右室、肥大張→心房竭及循環(huán)脈淤（早期CO可代償）2、X線：球形心3、二尖瓣關(guān)閉不全常與狹窄合并發(fā)生（二）臨床表現(xiàn)可多年沒有癥狀，一旦出現(xiàn)左心衰，則病情常迅速發(fā)展嚴重返流時可出現(xiàn)倦怠，乏力等表現(xiàn)急性關(guān)閉不全可出現(xiàn)肺水腫癥狀心尖區(qū)全收縮期雜音，吹風(fēng)樣第一心音減弱（三）實驗室檢查（相同）（四）診斷和鑒別診斷收縮期雜音的鑒別主肺動脈狹窄左室流出道梗（收縮期噴射樣雜音）三尖瓣關(guān)閉不全（三尖瓣聽診區(qū)）室間隔缺損（五）并發(fā)癥（相同）（六）治療急性二尖瓣關(guān)閉不全：降低肺動脈提高心輸出量慢性二尖瓣關(guān)閉不全：1、一般治療：病因誘因、休息、對癥2、并發(fā)癥治療3、手術(shù)和介入三、主動脈狹窄（一）病理生（★★★★）1、AS→收縮期左心室血液排出受阻→左心室壓力負荷↑→左心室向心性肥大（代償）→血液在加壓情況下通過狹窄的主動脈瓣，產(chǎn)生漩渦與震動→主動脈瓣區(qū)噴射性雜音→久之，左心室失代償→左心衰竭、肺動脈高壓及右心衰竭2、X線：靴形心（左心室肥)3系）大,左）現(xiàn)難+痛；S2逆分裂，左室擴大（三）實驗室檢查：相同（四）診斷和鑒別診斷鑒別左室流出道梗阻的其他原（肥厚梗阻性心肌病主動脈瓣上瓣下狹窄、肺狹、二三尖瓣關(guān)閉不全、先心?。ㄎ澹┎l(fā)癥：猝死10%-0，猝死前常有暈厥、心絞痛或心力衰竭心力衰竭心律失常其他感染性心內(nèi)膜炎及體循環(huán)栓塞等（六）治療：目的：緩解癥狀、觀察進展、擇期手術(shù)措施：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無癥狀定期復(fù)查心房顫動盡可能復(fù)律心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類心力衰竭：限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動脈擴張劑和β受體阻滯劑手術(shù)或者介入：指征1.反復(fù)暈厥或心絞痛發(fā)作2.有明顯的左心衰病史3.無癥狀的重度狹窄患者如伴有進行性左室肥厚（或進行性左心功能不全，跨瓣壓力階差》50mmHg4.主動脈瓣口面積<0.8cm2或<0.5cm2/m2四、主動脈關(guān)閉不全（一）病因：累及主動脈瓣或者主動脈根部疾病： 急性：.?。?0%-8）先天性畸形主動脈瓣垂強直性脊炎感染性心膜炎退行性主脈瓣病變

感染性心內(nèi)膜炎主A夾層外傷人工瓣膜撕裂2.主動脈根部病梅毒性主脈炎馬方綜合征強直性脊炎重度高血壓或動脈粥樣硬化退行性病變（二）病理生（★★★★）1A→舒張期左室接受左房充盈的血主動脈部分血液經(jīng)未關(guān)閉全的主動脈瓣返流至左心（主動脈瓣區(qū)舒張期雜音→左心室前負荷↑即左室舒張末期容量增加→V→竭2系加音）））慢性心衰血管：周圍血管征，收縮期雜音心尖搏動：抬舉性，向左下移動心音：S1減弱S2減弱或缺如，單一性心尖區(qū)S3心臟雜音