心血管系統(tǒng)4風(fēng)濕熱和心瓣膜病cppt

風(fēng)濕熱和心瓣膜病Rheumatism＆t：1；2、；3。：1？2（）.音.第3音.音.第2音.第4、5音3？4是.體.息.染.全.養(yǎng)5是.窄.窄.窄.全.全【風(fēng)濕病】一、概述（★★★★）A組β溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性炎為結(jié)締組織病主要累及全發(fā)熱、環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)、心臟和關(guān)節(jié)病變、小舞蹈病等。血液檢查表現(xiàn)為：AS（ES（B（CG心于0-40歲表現(xiàn)出來(lái)病變的理特征風(fēng)濕小（名詞釋?zhuān)ò⑿☆}）的形成。二、致病因素1.風(fēng)濕熱與A組乙型溶血性鏈球菌相關(guān)風(fēng)濕病的好發(fā)季節(jié)、發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、病變嚴(yán)重程度與鏈球菌性咽喉炎的流行季節(jié)、發(fā)病率、抗鏈球菌治療之間密切相關(guān)2風(fēng)濕熱并非A組乙型溶血性鏈球菌直接引起的感染性疾（★★★）風(fēng)濕病的病變不是化膿性炎發(fā)病不在鏈球菌感染時(shí)期，而多在感染后2-3周典型病變不在鏈球菌感染的原發(fā)部位，而在遠(yuǎn)離感染灶的心臟、關(guān)節(jié)、腦皮膚典型病變區(qū)從未培養(yǎng)出鏈球菌三、病理分期（★★★★）1、變質(zhì)滲出期：粘液變纖維素樣壞死的A增生的吞噬了壞死纖維的巨噬細(xì)/梟眼細(xì)炎細(xì)胞）3、纖維化期：瘢痕四、風(fēng)濕病的各器官病變（一）風(fēng)濕性心臟?。盒膬?nèi)膜炎、心肌炎、心外膜炎1、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎：（1）病變部位二尖瓣多見(jiàn)，或者同時(shí)累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜?。?點(diǎn)；徑1-2mm，灰白色半透明不易脫；鏡下觀白色血。2、風(fēng)濕心肌炎兒童多及全心呈灶狀3、風(fēng)濕心外膜：心包液、絨心、縮性心包炎發(fā)，果斑+節(jié)炎炎+）五、風(fēng)濕熱的治療一般治療控制鏈球菌感染：首選青霉素，療程2-3周抗風(fēng)濕療消全癥及性癥增心功能1.水酸劑阿匹成人4-d 62周2.糖素松40-60m/d2-4周后減量維持6-8周3.療：對(duì)癥及發(fā)治療【心瓣膜?。ㄑ鲃?dòng)力學(xué)的理解是基礎(chǔ)，不用刻意去記憶）結(jié)構(gòu)或者功能的改變引起的絕對(duì)或者相對(duì)的狹窄或者關(guān)閉不全主要是由風(fēng)濕熱引起的多有風(fēng)濕熱病史或者反復(fù)咽扁桃體炎等鏈球菌感染證據(jù)稱(chēng)為風(fēng)濕性心臟病。下面以二尖瓣狹窄和主動(dòng)脈關(guān)閉不全為例詳述：一、二尖瓣狹窄（一）病理生（★★★★）1、狹窄分度（正常人二尖瓣4~6cm2）輕度：2~1.5cm2；中度：1.5~1.0cm2；中度：＜1.0cm22、血流動(dòng)力學(xué)和心臟變化（唯一不累及左心室）二狹→左心房肥大→肺淤血→肺動(dòng)脈壓↑→右心室肥大擴(kuò)張→三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全→右心房及體循環(huán)靜脈淤血X線檢----梨心3、臨床理聯(lián)系：?狹—左房肥（代償期二；?栓呼；?肺靜脈壓增高超過(guò)一定限度—反射性引起肺小動(dòng)脈痙攣—肺動(dòng)脈高壓—右心室肥右張代—相關(guān)全心膜?，F(xiàn)1：短明顯，心室充盈嚴(yán)重不足，心房壓力進(jìn)一步升高。房顫、勞累、妊娠、精神緊張、休克、性交等；咯血：突然咯血，咯血量大——支氣管靜脈破裂痰中帶血，伴有夜間陣發(fā)性呼吸困難咳粉紅色泡沫痰——急性肺水腫，肺泡毛細(xì)血管破裂肺梗死——二尖瓣狹窄伴有心衰的晚期并發(fā)癥咳嗽：干咳聲嘶：擴(kuò)張的左心房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)（2、體征：★★★）（①二尖瓣面容②心臟雜音：心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜+S1亢進(jìn)開(kāi)瓣音（左室充盈不足，二尖瓣瓣葉位置高+三尖瓣聽(tīng)診收期吹樣雜（胸左緣3-4肋間）+2亢（）+GrahamSteell雜音（胸骨左緣第2肋間，相對(duì)肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致關(guān)閉不全）（三）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查ECG+CG血生化（ASO+ES+CRP+WBC）+X線+心導(dǎo)管（選做，術(shù)前可做）心電圖提示左房右室大（二尖瓣性P波）超聲心電圖為金標(biāo)準(zhǔn)M型城墻樣改變）X線示左房大（雙房影）梨形心、肺淤血血生化有利于病因?qū)W檢查。（四）診斷和鑒別診斷1、診斷：鏈球菌感染病史呼吸困難（咯血、聲嘶、咳嗽）+二尖瓣面容+心臟雜音（心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音S1亢進(jìn)+UGAO等2關(guān)閉不全的Austin-Flint雜音；③左房液瘤體位相；④先病：向右大量分）（五）發(fā)癥心房顫動(dòng)：使CO下降1/4，可為首發(fā)就診原因，誘發(fā)急性肺水腫粉音：%有%伴房顫。2/3為體循環(huán)栓塞，多塞癥見(jiàn)染療1、一般治療：病因和誘因治療，如積極治療和預(yù)防風(fēng)濕熱、感染性心內(nèi)膜炎，避免誘發(fā)急性肺水腫因素。2、并發(fā)癥治療：①房顫：半臥位休息、吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、復(fù)率（藥物和電復(fù)律、預(yù)防栓塞使）凝：3。：A.重尖窄；.能IV；C.合并有二尖瓣關(guān)閉不全或主動(dòng)脈瓣病變；D.瓣泛重和頭顯。二、二尖瓣狹窄（一）病理生（★★★★）1、二尖瓣關(guān)閉不全→血液從左心室通過(guò)未關(guān)閉全的二尖瓣返流至左心房，并在局部引起漩渦和震動(dòng)（心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音）→左心房肥大→償壓→右室、肥大張→心房竭及循環(huán)脈淤（早期CO可代償）2、X線：球形心3、二尖瓣關(guān)閉不全常與狹窄合并發(fā)生（二）臨床表現(xiàn)可多年沒(méi)有癥狀，一旦出現(xiàn)左心衰，則病情常迅速發(fā)展嚴(yán)重返流時(shí)可出現(xiàn)倦怠，乏力等表現(xiàn)急性關(guān)閉不全可出現(xiàn)肺水腫癥狀心尖區(qū)全收縮期雜音，吹風(fēng)樣第一心音減弱（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（相同）（四）診斷和鑒別診斷收縮期雜音的鑒別主肺動(dòng)脈狹窄左室流出道梗（收縮期噴射樣雜音）三尖瓣關(guān)閉不全（三尖瓣聽(tīng)診區(qū)）室間隔缺損（五）并發(fā)癥（相同）（六）治療急性二尖瓣關(guān)閉不全：降低肺動(dòng)脈提高心輸出量慢性二尖瓣關(guān)閉不全：1、一般治療：病因誘因、休息、對(duì)癥2、并發(fā)癥治療3、手術(shù)和介入三、主動(dòng)脈狹窄（一）病理生（★★★★）1、AS→收縮期左心室血液排出受阻→左心室壓力負(fù)荷↑→左心室向心性肥大（代償）→血液在加壓情況下通過(guò)狹窄的主動(dòng)脈瓣，產(chǎn)生漩渦與震動(dòng)→主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性雜音→久之，左心室失代償→左心衰竭、肺動(dòng)脈高壓及右心衰竭2、X線：靴形心（左心室肥)3系）大,左）現(xiàn)難+痛；S2逆分裂，左室擴(kuò)大（三）實(shí)驗(yàn)室檢查：相同（四）診斷和鑒別診斷鑒別左室流出道梗阻的其他原（肥厚梗阻性心肌病主動(dòng)脈瓣上瓣下狹窄、肺狹、二三尖瓣關(guān)閉不全、先心?。ㄎ澹┎l(fā)癥：猝死10%-0，猝死前常有暈厥、心絞痛或心力衰竭心力衰竭心律失常其他感染性心內(nèi)膜炎及體循環(huán)栓塞等（六）治療：目的：緩解癥狀、觀察進(jìn)展、擇期手術(shù)措施：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎無(wú)癥狀定期復(fù)查心房顫動(dòng)盡可能復(fù)律心絞痛小量應(yīng)用硝酸酯類(lèi)心力衰竭：限鹽+洋地黃、慎用利尿劑、禁用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑和β受體阻滯劑手術(shù)或者介入：指征1.反復(fù)暈厥或心絞痛發(fā)作2.有明顯的左心衰病史3.無(wú)癥狀的重度狹窄患者如伴有進(jìn)行性左室肥厚（或進(jìn)行性左心功能不全，跨瓣壓力階差》50mmHg4.主動(dòng)脈瓣口面積<0.8cm2或<0.5cm2/m2四、主動(dòng)脈關(guān)閉不全（一）病因：累及主動(dòng)脈瓣或者主動(dòng)脈根部疾病： 急性：.?。?0%-8）先天性畸形主動(dòng)脈瓣垂強(qiáng)直性脊炎感染性心膜炎退行性主脈瓣病變

感染性心內(nèi)膜炎主A夾層外傷人工瓣膜撕裂2.主動(dòng)脈根部病梅毒性主脈炎馬方綜合征強(qiáng)直性脊炎重度高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化退行性病變（二）病理生（★★★★）1A→舒張期左室接受左房充盈的血主動(dòng)脈部分血液經(jīng)未關(guān)閉全的主動(dòng)脈瓣返流至左心（主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音→左心室前負(fù)荷↑即左室舒張末期容量增加→V→竭2系加音）））慢性心衰血管：周?chē)苷?，收縮期雜音心尖搏動(dòng)：抬舉性，向左下移動(dòng)心音：S1減弱S2減弱或缺如，單一性心尖區(qū)S3心臟雜音