第三講心律失常胸痛

第三講心律失常胸痛第一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

一、心臟的生理心臟是人體的重要器官，是循環(huán)系統(tǒng)的動力。心臟具有自律性、傳導性、應激性和收縮性的生理特點。心臟生理功能的主要標志就是心律。正常情況下，心臟按一定的節(jié)律跳動，持續(xù)不斷回收靜脈血，并且把血液射入動脈，流經(jīng)全身，保證身體各組織器官包括心臟自身的血液供應，保證代謝活動的正常進行。心臟的功能受生理特點的制約，同時受神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，也受心臟或全身病變等因素的影響。第二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四1.自律性：心臟內(nèi)部存在著特殊的自律性細胞，分布于特殊的起搏傳導系統(tǒng)。自律細胞能夠自動地有節(jié)律地發(fā)出一股股微小電流，刺激心肌收縮而產(chǎn)生跳動。這種特殊的性能即為自律性。正常情況下，竇房結(jié)在起搏傳導系統(tǒng)中的自律性最強，頻率最快，是心臟的最高起搏點，控制著整個心臟的活動。如果竇房結(jié)功能受到抑制，傳導系統(tǒng)其它部分的潛在起搏點，可發(fā)生沖動，起到代替竇房結(jié)的作用，就會使心臟搏動的規(guī)律（如節(jié)律、速率）發(fā)生紊亂。第三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

2.傳導性：心臟內(nèi)沖動的傳導主要由心臟的傳導系統(tǒng)來實現(xiàn)。正常情況下，竇房結(jié)發(fā)出的沖動，由心房肌細胞和心房內(nèi)的結(jié)間束傳遞，抵達左心房及位于房間隔右后下部的房室結(jié)。房室結(jié)向下發(fā)出一條位于室間隔內(nèi)的房室束（又名希氏束），房室束往下又發(fā)出左右兩個束支，分別形成越分越細互相交織的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，稱浦肯野纖維，分布于左右心室的心肌內(nèi)。沖動在傳導過程中，必須按一定的傳導時間和順序激動心房和心室，心臟才能穩(wěn)定地按照一定的間隔和頻率，有節(jié)律地收縮、舒張，形成正常的心律。第四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四3.應激性：心臟的應激性表現(xiàn)在心肌在心動周期中有對刺激產(chǎn)生反應的反應期和對刺激不起反應的不應期。

不應期的存在可防止心肌產(chǎn)生持續(xù)性的收縮，保證心臟有節(jié)奏地跳動，使回收靜脈血和射出動脈血能交替進行，以維持血液循環(huán)。

4.收縮性心肌興奮時，發(fā)生肌纖維縮短，就是心肌的收縮性。在正常情況下，左、右心房是同步收縮的，左，右心室也是同步收縮的，由于同步收縮，保證了心臟有力地推動血液運行。

第五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

5、心臟的神經(jīng)調(diào)節(jié)心臟的活動受神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，在大腦皮層的主導下，主要是通過交感和副交感神經(jīng)(迷走神經(jīng))之間相互聯(lián)系又相互制約，保持著動態(tài)平衡，維持心臟的正常生理活動。交感神經(jīng)對心臟有興奮作用，能使心臟活動加強，心肌收縮力加強，心率增抉，房室傳導時間縮短，冠狀動脈擴張，冠狀動脈血流量增加等。迷走神經(jīng)對心臟有抑制作用，能使心臟跳動減弱、心肌收縮力減弱、心率減慢、房室傳導時間延長、冠狀動脈收縮、冠狀動脈血流量減少等。第六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四二、正常心律的含義心臟搏動的規(guī)律叫做心律。心律是心臟激動產(chǎn)生與傳導的結(jié)果。由竇房結(jié)所引起的心律通常稱為竇性心律。心臟每分鐘搏動的次數(shù)稱為心率。心率的變化關系到心排出量的多少。正常心律起源于竇房結(jié)，竇房結(jié)的沖動經(jīng)正常房室傳導系統(tǒng)按順序激動心房和心室，沖動到達各部位的傳導時間恒定，所以心臟搏動有一定的節(jié)律，正常成年人安靜狀態(tài)下，心臟搏動的次數(shù)約為60～100次/分，平均為75次/分。第七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

三、心律失常的形成心律失常又稱心律紊亂。心律失常的基本原因是起搏或傳導的異常，基本變化為速率或節(jié)律的改變。心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動次序的任何一環(huán)節(jié)發(fā)生異常都可形成心律失常。如果心臟內(nèi)的激動起源或者激動傳導速度不正常，或者各部分的激動順序發(fā)生紊亂，引起整個或部分心臟的活動變得過快、過慢或不規(guī)則，引起心臟跳動的速率或節(jié)律發(fā)生改變，即可稱為心律失常。第八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

四、心律失常的類型

1.按發(fā)生原理：心律失常分為沖動發(fā)生異常、傳導異常以及沖動發(fā)生與傳導聯(lián)合異常。

⑴激動起源異常：興奮來自心房、房室交界處或心室等這些異位“起搏點”所引起的心律，稱為異位心律，其中以期前收縮（早搏）和心房顫動最為常見。

⑵傳導異常：由于心臟內(nèi)存在快速傳導通路，出現(xiàn)預激癥候群；或因心肌缺血、心臟肥厚、傳導系統(tǒng)退行性變等，出現(xiàn)房室傳導阻滯、束支傳導阻滯等，都將造成沖動傳導的速度和激動的次序不正常，就會引起心跳的規(guī)律不正常。第九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四2、按基本變化：可分為快速性、緩慢性和不規(guī)則心律失常。心率超過100次/分為心動過速。心率低于60次/分為心動過緩。(1)心率快速而規(guī)則常為竇性心動過速、室上性心動過速、心房撲動或房性心動過速伴2∶1房室傳導，或室性心動過速。(2)心率緩慢而規(guī)則以竇性心動過緩、部分或完全性房室傳導阻滯、竇房阻滯、房室交接處心律多見。

⑶不規(guī)則心律以過早搏動為最常見，快而不規(guī)則者以心房顫動或撲動、房性心動過速伴不規(guī)則房室傳導阻滯為多；慢而不規(guī)則者以心房顫動（洋地黃治療后）、竇性心動過緩伴竇性心律不齊、竇性心律合并不規(guī)則竇房或房室傳導阻滯為多見。第十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

五、心律失常的臨床表現(xiàn)一般是一種突然發(fā)生的規(guī)律或不規(guī)律的心悸、心搏加強、心臟突然停跳的感覺、心前區(qū)不適、憋悶、胸痛、眩暈、氣急、手足發(fā)涼和暈厥，甚至神志不清,嚴重者可危及生命。有少部分心律失常病人可無癥狀，僅有心電圖改變。第十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四六、心律失常的病因心律失常多見于各種器質(zhì)性心臟病，其中以冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心?。?、心肌病、心肌炎和風濕性心臟?。ê喎Q風心病）為多見，尤其在發(fā)生心力衰竭或急性心肌梗塞時。其它病因尚有電解質(zhì)失調(diào)如高血鉀、低血鈣、低血鉀、酸中毒，或內(nèi)分泌失調(diào)如甲亢、甲減，以及麻醉、低溫、缺氧、出血、胸腔或心臟手術、藥物作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。部分病因不明。第十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

七、誘發(fā)心律失常的生活因素有了心律失常不一定都是心臟病，發(fā)生在基本健康者或植物神經(jīng)功能失調(diào)患者中的心律失常也不少見。生活因素可以誘發(fā)心律失常或使病情加重。

大量吸煙、過多飲酒、喝濃茶、咖啡，情緒激動、精神緊張、寒冷刺激、劇烈運動、過度疲勞、嚴重失眠，甚至體位改變、狼吞虎咽、穿化纖內(nèi)衣等刺激神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)興奮，使心率增快，血管收縮，血壓升高，引起動脈粥樣硬化。加重心臟負擔，增加心肌耗氧量。常成為心律失常的誘發(fā)因素。第十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四八、心律失常的危害

1、心律失常可使血液循環(huán)失常：

正常心律是血液循環(huán)正常進行的基礎，而心律失常影響血液循環(huán)。正常的心臟，有很好的代償和調(diào)節(jié)能力，當心率增快或減慢時，或有偶發(fā)的早搏，仍能維持足夠的心排血量，維持正常血液循環(huán)狀態(tài)，使血壓保持在正?；蚪咏５姆秶５绻呐K有病變，心房收縮功能失常，或心房和心室收縮程序改變，便失去了代償和調(diào)節(jié)能力，可使心排血量下降30%左右，使血壓下降，出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，引起病人心悸、胸悶、無力等癥狀。第十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

2、惡性心律失常是猝死的主要原因嚴重的器質(zhì)性心臟病，心律失常發(fā)生率相對較高，常表現(xiàn)出嚴重的惡性心律失常，是引發(fā)心臟猝死的主要原因。通常認為，心律失常的嚴重程度常與心臟病的性質(zhì)及其病情輕重有關。動態(tài)心電圖監(jiān)測表明，心臟自律性或傳導性異常而致的竇性停博、竇房阻滯和心動過緩、心動過速綜合癥（又稱慢-快綜合癥）等，常出現(xiàn)在心室顫動或心臟停搏之前，往往是心臟猝死的先兆，故稱之為致命性心律失?；蛭ｋU性心律失常。第十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四心臟性猝死是指由各種心臟原因引起非預料中的發(fā)病突然、進展迅速的自然死亡。有些平素看起來很健康的人，或者盡管有心臟病史和癥狀表現(xiàn)，但臨床上沒有心力衰竭、心源性休克、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、心律失常等合并癥的患者，突然發(fā)生心臟停止跳動、呼吸停止，隨即出現(xiàn)意識喪失等臨床表現(xiàn)，經(jīng)搶救或來不及搶救而死亡者，均為猝死。心律失常以室性心動過速、室顫及傳導阻滯引起猝死的發(fā)生率最高。相當數(shù)量的心臟病患者可能會以猝死作為首發(fā)表現(xiàn)。西方國家報道院外猝死搶救存活率僅為2-15％。第十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四九、心律失常的診斷心律失常的病因相當復雜，有的心律失常也可能只是單純的功能障礙。區(qū)分兩種不同性質(zhì)的心律失常，對治療極為重要。心律失常性質(zhì)的確診大多要靠心電圖，但相當一部分病人可根據(jù)病史和體征作出初步診斷。詳細追問發(fā)作時心率、節(jié)律（規(guī)則與否、漏搏感等），發(fā)作起止與持續(xù)時間。發(fā)作時有無低血壓、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心絞痛或心力衰竭等表現(xiàn)，以及既往發(fā)作的誘因、頻率和治療經(jīng)過，有助于判斷心律失常的性質(zhì)。

第十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四1、發(fā)作誘因

心律失常有的是生活中某些因素誘發(fā)，有的或由于發(fā)熱，或因服用某些藥物，應結(jié)合具體情況判斷。2、起病快慢及持續(xù)時間

起病迅猛且持續(xù)時間較長，多表示病情較急、較重，應及早就醫(yī)。間歇發(fā)作、持續(xù)時間短暫，則多提示病情較輕，可觀察一段時間。3、既往病史和原發(fā)病

有重要疾病史如糖尿病、高血壓病、高脂血癥，則多為器質(zhì)性病變。如果首次發(fā)作，且程度較輕，可進一步觀察。第十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

4、發(fā)作頻率及伴隨癥狀

心律失常發(fā)作的頻率與病情輕重關系密切，有無伴發(fā)癥狀是判斷心律失常輕重緩急的重要指標。偶發(fā)早搏：5次∕分以下，無其它體征和明顯癥狀者，多見于健康人。頻發(fā)早搏5次∕分以上或更多，或合并有其它異常體征，如頭暈、胸悶、胸痛、氣急、多汗、顏面蒼白或青紫、四肢發(fā)冷、抽搐、昏厥等，或心電圖有異常變化者，提示病情較重，應立即就醫(yī)。第十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四5、心電圖檢查心律失常的診斷以心電圖檢查最為精確而可靠，心律失常發(fā)作時的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。動態(tài)心電圖通過24小時連續(xù)心電圖記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作，自主神經(jīng)系統(tǒng)對自發(fā)心律失常的影響，自覺癥狀與心律失常的關系，并評估治療效果。然而難以記錄到不經(jīng)常發(fā)作的心律失常。運動試驗可能在心律失常發(fā)作間歇時誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷。第二十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四6、血液生化檢查結(jié)果及血壓情況

如果患者的血脂、血黏度、血膽固醇明顯增高，或血壓顯著增高，同時年齡又偏大，要考慮心血管病變的可能，及早進行全面、系統(tǒng)檢查。發(fā)作間歇期體檢應著重于有無高血壓、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病的證據(jù)。常規(guī)心電圖、超聲心動圖、心電圖運動負荷試驗、放射性核素顯影、心血管造影等無創(chuàng)和有創(chuàng)性檢查有助于確診或排除器質(zhì)性心臟病。第二十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

十、心律失常的治療目的

1、維持正?；蚪咏５难貉h(huán)狀態(tài)：可根據(jù)病情，采用藥物、電除顫、射頻消融或安裝起搏器等。糾正了心律失常，便可維持正?；蚪咏谡５难貉h(huán)狀態(tài)。

對于竇房結(jié)病變或各種傳導阻滯，每分鐘心率低于40次的過緩性心律失常，如引起明顯頭暈或昏厥等癥狀，則宜安裝心臟起搏器，以保平安。第二十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

2、減輕或消除癥狀提高病人生活質(zhì)量：多數(shù)心律失常的病人有心悸、胸悶、心前區(qū)不適、無力等癥狀，甚至因此而影響睡眼、工作、休息及日常生活。如果得到治療，相關癥狀減輕或消失，對提高病人生活質(zhì)量是有效的。但不少抗心律失常的藥都有毒副作用。在決定是否用藥、用什么藥、用多大劑量時，應該全面地權衡利弊，從得和失兩方面考慮。第二十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

3、對預防猝死有一定作用：心源性猝死是臨床上常見的死亡形式?？剐穆墒СＶ委煂︻A防猝死起到一定的作用。

據(jù)統(tǒng)計，美國每年有30～60萬人發(fā)生心源性猝死，占全部心臟病死亡人數(shù)的40％～50%。其中冠心病猝死占心源性猝死的80%。發(fā)生猝死的病例中，有80％～90%的病人死于快速型室性心律失常并發(fā)室顫。其余10％～20%是緩慢型心律失常和電機械分離（心電圖顯示電活動，但聽不到心音，多為心臟破裂造成的）。第二十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

十一、心律失常的預防保健心律失常是一種很常見的現(xiàn)象。隨著年齡的增長，心肌纖維的老化、變性，竇房結(jié)沖動功能低下等，發(fā)生心律失常的機會更多。據(jù)報道：由于老年人的心臟功能衰退，容易受到各種損害，老年人心律失常的發(fā)生率高達44.48%。防治老年人的心臟病及其它疾病的發(fā)生，對于減少心律失常的發(fā)生顯得尤其重要。完全預防心律失常發(fā)生有時非常困難，但可以采取適當措施，減少發(fā)生率。

第二十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四1、預防誘發(fā)因素一旦確診后病人往往高度緊張、焦慮、憂郁，嚴重關注，頻頻求醫(yī)，迫切要求用藥控制心律失常。而完全忽略病因、誘因的防治，常造成喧賓奪主，本末倒置。常見誘因：吸煙、酗酒、過勞、緊張、激動、暴飲暴食，消化不良，感冒發(fā)燒，攝入鹽過多，血鉀、血鎂低等。病人可結(jié)合以往發(fā)病的實際情況，總結(jié)經(jīng)驗，避免可能的誘因，比單純用藥更簡便、安全、有效。第二十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四2、穩(wěn)定的情緒保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過度緊張。精神因素尤其緊張的情緒易誘發(fā)心律失常。所以心態(tài)要平和，避免過喜、過悲。過怒，不計較小事，遇事自己能寬慰自己，不看緊張刺激的電視，球賽等。3、自我監(jiān)測有些心律失常常有先兆癥狀，若能及時發(fā)現(xiàn)及時采取措施，可減少甚至避免再發(fā)心律失常。心房纖顫的病人往往有先兆征象或稱前驅(qū)癥狀，如心悸感，摸脈有“缺脈”增多，此時及早休息并口服安定片可防患于未然。第二十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四4、合理用藥心律失常治療強調(diào)用藥個體化，而有些病人往往愿意接收病友的建議而自行改藥、改量。這樣做是危險的。病人必須按醫(yī)生要求服藥，并注意觀察用藥后的反應。有些抗心律失常藥有時能導致心律失常，所以，應盡量少用藥，做到合理配伍。5、定期檢查身體定期復查心電圖，電解質(zhì)、肝功、甲功等，因為抗心律失常藥可影響電解質(zhì)及臟器功能。用藥后應定期復診及觀察用藥效果和調(diào)整用藥劑量。第二十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四6、生活要規(guī)律按時作息，保證睡眠。因為失眠可誘發(fā)心律失常。運動要適量，量力而行，不勉強運動，不做劇烈及競賽性活動，可做氣功、打太極拳。洗澡水不要太熱，洗澡時間不宜過長。養(yǎng)成按時排便習慣，保持大便通暢。飲食清淡，定時定量，不暴飲暴食。不吸煙酗酒，不飲濃茶。避免著涼，預防感冒。不從事緊張工作，不從事駕駛員工作。節(jié)制性生活。第二十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四十二、冠心病與心律失常冠心病是由于冠狀動脈病變導致心肌缺血缺氧的疾病，有時又被稱為冠狀動脈病或缺血性心臟病。95--99%是由冠狀動脈粥樣硬化引起。因此冠心病往往被用作冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的代稱。動脈粥樣硬化系脂肪物質(zhì)沿血管內(nèi)壁堆積所致,使本來平滑的動脈內(nèi)壁變得凹凸不平，管腔變窄甚至完全堵塞，導致心臟本身的血液供應減少，造成心肌和其他心臟結(jié)構(gòu)的缺血缺氧和功能下降。由于心臟得不到足夠的氧氣供給，就會發(fā)生心絞痛、心律失常，急性心肌梗塞，心力衰竭和心臟驟停（猝死）等，這就是冠心病的臨床表現(xiàn)。第三十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四冠心病是多種因素長期綜合作用引起的慢性病。血膽固醇過高、高血壓和吸煙是冠心病的主要危險因素。超重和肥胖、缺少運動、糖尿病、精神壓力、性格類型和某些性激素水平也是較重要因素。遺傳因素和一些疾病可以引起人的血清膽固醇過高，但大多數(shù)人是食入了過多的膽固醇。血液中的膽固醇含量過高時，它可沉積在冠狀動脈壁上，在某些因素的共同作用下導致粥樣斑塊形成，阻礙血流的通暢，引起冠心病。第三十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四飲食治療的要點是限制食物膽固醇，每天總攝入量少于200mg。忌吃或少吃含膽固醇高的食物，如動物的腦、脊髓、內(nèi)臟、蛋黃、貝殼類和軟體類。其次是限制動物性脂肪。每月可吃植物油500～750g，過多也會帶來不利影響。第三，多吃蔬菜、瓜果。多吃含纖維素多的蔬菜，可以減少腸內(nèi)膽固醇的吸收。第四，多吃些有降膽固醇作用的食物。如大豆及其制品、洋蔥、大蒜、黃花菜、香菇、木耳等。這些食物中，有的還同時具有抗凝血作用，對預防血栓形成和冠心病也有好處。第三十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四血壓水平越高患冠心病的危險性越大。血壓增高增加冠狀動脈壁損傷的機會，為膽固醇在局部的沉積和粥樣硬化灶的形成創(chuàng)造了條件；同時，長期血壓增高可導致血管壁結(jié)構(gòu)的改變，降低自我修復的能力，容易形成心血管疾病。防治高血壓病的生活方式，也是降低冠心病風險的主要措施。包括合理膳食，減少鈉鹽攝人，減少膳食脂肪，補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，注意補充鉀鈣等，適當增加體力活動，減輕體重；戒煙，限制飲酒；減輕精神壓力，保持心理平衡等等。

第三十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四吸煙是引發(fā)冠心病的重要因素。吸煙能夠增加冠心病的發(fā)生并加速冠心病的發(fā)展，主要是尼古丁和一氧化碳的毒性作用。尼古丁和一氧化碳可引起心率增快、心臟負擔加重，誘發(fā)冠狀動脈痙攣，使心肌缺氧，引起心絞痛發(fā)作，使心肌易于激惹，誘發(fā)心律失常等。缺氧使冠狀動脈壁出現(xiàn)水腫，血管內(nèi)皮細胞屏障功能減低，從而促進膽固醇的沉積，成為動脈粥樣硬化的開端，加速冠心病的發(fā)展。煙草中的有害因子也可作用于人體的凝血系統(tǒng)，增加血小板的聚集和粘附，導致動脈血栓閉塞。第三十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四飲酒量增多，熱能過剩極易造成而肥胖。長期飲酒多有高脂血癥，引起動脈粥樣硬化，酒精能夠刺激脂肪酸從脂肪組織釋放，使肝臟合成前β脂蛋白增加，也可以促進肝臟膽固醇的合成，加重高脂血癥，從而引起動脈粥樣硬化。過量飲酒加重心臟負擔，增加心肌耗氧量，會使心臟擴大，可進而影響竇房結(jié)及其傳導系統(tǒng)，引發(fā)心律失常。第三十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四情緒、性格和行為方式是引發(fā)冠心病的重要因素。情緒的強烈波動和變化，可通過大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使垂體－腎上腺系統(tǒng)緊張度上升，導致心跳加快，收縮力加強，心肌耗氧量增加，還可使冠狀動脈痙攣收縮，使外周血管阻力升高，血壓上升。當冠狀動脈已有狹窄時，可造成心肌缺血缺氧加劇，誘發(fā)心律失常、心絞痛或急性心肌梗死。對于冠心病患者來講，學會控制情緒，減少情緒波動，保持良好的心態(tài)非常重要。第三十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四第二節(jié)胸痛第三十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四一、胸痛概述肋骨分布范圍之內(nèi)任何部位的疼痛統(tǒng)稱之為胸痛。胸痛是急診常見的癥狀。有些胸痛可能是嚴重的心臟病或肺部疾病，凡是明顯的刺痛、嚴重的壓迫痛，或伴有呼吸困難，呼吸不規(guī)律，如不及時搶救，就會危及患者生命。有時胸痛的嚴重程度并不能表示病情的輕重。如胸部帶狀皰疹可產(chǎn)生劇烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有時并不很嚴重。胸痛的表現(xiàn)復雜多樣，有的刀割樣針刺樣，有的壓榨痛、燒灼痛，有的是持續(xù)性比較模糊的悶痛、鈍痛。第三十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

二、胸痛的機理胸痛可由胸、腹部或頸椎及全身疾病所致胸腔內(nèi)的心臟及大血管，肺、胸膜、氣管，食管、縱隔、橫膈；胸壁上的胸骨、肋骨、胸肌、皮膚等分布的感覺神經(jīng)纖維受到如：①局部炎癥；②內(nèi)臟缺血;③腫瘤壓迫或浸潤;④外傷;⑤心臟神經(jīng)官能癥等的刺激均可產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。有的胸痛還可產(chǎn)生放射痛或稱牽涉痛。第三十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四有的疼痛除患病器官的局部疼痛外，遠離該器官的某個部位的體表或深部組織也發(fā)生疼痛，這就是放射痛或稱牽涉痛。這是因為內(nèi)臟病變時來自內(nèi)臟的感覺沖動進入脊髓，可與同一節(jié)段的傳入神經(jīng)在后角發(fā)生聯(lián)系，直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)元，引起相應體表區(qū)域的痛感。如心絞痛時疼痛可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部。如胃炎也可放射到胸部引起牽涉性疼痛。第四十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

三、胸痛的病因

1．胸腔臟器疾患是胸痛的最常見病因。

(1)心血管系統(tǒng)疾病

如心絞痛；急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包炎、心包腫瘤、胸主動脈瘤、主動脈竇動脈瘤等。

(2)呼吸系統(tǒng)疾病

如肺部疾病(肺炎、肺結(jié)核、肺纖維化、肺梗塞、矽肺、肺癌等)、胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸。

(3)食道病變

如食管痙攣、返流性食管炎、食道癌、食管裂孔疝、賁門弛緩綜合癥等。

(4)縱隔疾病

如縱隔炎癥、膿腫、腫瘤等。第四十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四2．胸壁皮膚、肌肉、神經(jīng)、肋骨疾患：包括胸壁皮炎、肌炎、肌肉的挫傷、肋骨骨折、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、神經(jīng)瘤。3、頸胸段脊柱疾患：由于外傷、勞損、增生、感染、風濕、結(jié)核等，導致椎間關節(jié)輕度錯位、牽拉、炎癥等，刺激相關的頸胸段脊髓，脊髓發(fā)出的脊神經(jīng)和植物神經(jīng)其分支分布到胸壁、胸膜、膈肌、心臟等部位，從而引起胸痛。如退行性、外傷性、化膿性、風濕性頸胸椎炎等。第四十二頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四4、腹腔臟器疾患：如胃炎、膈下膿腫、肝膿腫、急性膽囊炎、胰腺炎、脾梗塞等也可通過神經(jīng)的聯(lián)系放射到胸部引起牽涉性疼痛。5．全身性疾病

常見的有血液病、骨腫瘤、痛風等。6、心理因素

長期慢性胸痛，在排除各種器質(zhì)性病變后，需考慮心理因素所致的胸痛，如心臟神經(jīng)官能癥。第四十三頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四四、胸痛特點及相應疾病1．胸痛部位大部分疾病的胸痛常有一定部位胸痛部位固定且有壓痛多見于胸壁疾病如果體表兼有紅、腫、灼熱多為皮膚炎癥劇痛沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴成簇的水泡多為帶狀皰疹疼痛在胸部側(cè)面多為胸膜炎胸骨后痛多為心臟、食管及縱隔病變第四十四頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四有的胸痛具有放射痛的特點心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無名指與小指、左頸或面頰部放射誤為牙痛；胸主動脈夾層動脈瘤引起疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹，腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢；肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射；肝膽疾病及膈下膿腫引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部時疼痛放射至右肩部。第四十五頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四2．胸痛性質(zhì)

可呈劇烈痛、輕微痛或隱痛絞榨樣痛并有重壓窒息感可見于心絞痛；疼痛劇烈并有恐懼、瀕死感見于心肌梗死撕裂樣劇痛見于夾層動脈瘤、氣胸發(fā)病初期隱痛、鈍痛和刺痛可見于胸膜炎；燒灼痛可見于食管炎；刀割樣或灼燒樣劇痛可見于帶狀皰疹；陣發(fā)性灼痛或刺痛可見于肋間神經(jīng)痛。突發(fā)劇痛或絞痛伴呼吸困難發(fā)紺見于肺梗死第四十六頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

3．胸痛持續(xù)時間陣發(fā)性：血管狹窄或平滑肌痙攣缺血，如心絞痛持續(xù)性：超過30分鐘的胸痛：見于炎癥、腫瘤、氣胸、肺栓塞或心肌梗死等。

第四十七頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四4、影響疼痛的因素與疾病的關系

主要為誘發(fā)因素，加重與緩解的因素在勞力或緊張時誘發(fā)，休息后或含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯后很快緩解，多為心絞痛，未能緩解應考慮心肌梗死。在進食時發(fā)作或加劇，服用抗酸劑和促動力藥物可減輕或消失多見于食管疾病。因咳嗽或用力呼吸胸痛加劇可見于胸膜炎、心包炎。第四十八頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

五、胸痛伴隨癥狀與疾病鑒別

咳嗽、咳痰或有發(fā)熱：常見于氣管、支氣管和肺部疾病。咳嗽、咯血：常見于肺炎、肺栓塞、肺癌或心臟病。呼吸困難：常見于心絞痛、心肌梗死或大葉性肺炎、自發(fā)氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等蒼白、大汗、血壓下降或休克

多見于心肌梗死、夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂和大塊肺栓塞。吞咽困難：多提示食管疾病，如反流性食管炎、食管癌等。第四十九頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

六、常見疾病的胸痛特點1、肺部病變引起的胸痛與呼吸、咳嗽有關，通常能指出疼痛的部位，與病灶所在位置有關。胸痛源于胸膜和胸壁。肺由胸膜所包裹，肺部病變?nèi)绶窝?、肺結(jié)核、肺癌、自發(fā)性氣胸等，累及胸膜或胸壁就可引起胸痛。突然單側(cè)胸痛，呼吸短促，有可能是氣胸。痛側(cè)胸部聽不到呼吸音，胸部X光攝影可明確診斷。肺炎與肺栓塞都是造成胸膜炎的嚴重疾病。第五十頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四典型的胸膜痛表現(xiàn)為：深呼吸或咳嗽時胸痛加重，常伴有呼吸困難。固定胸壁、避免深呼吸，或抑制咳嗽可控制胸痛。深呼吸或咳嗽時使胸痛加重，也見于肋骨骨折，肌肉的拉傷或腫瘤骨轉(zhuǎn)移造成.但胸部外傷有外傷史，通常在局部有觸痛點，可作為鑒別。第五十一頁，共五十八頁，編輯于2023年，星期四

2、心絞痛及心肌梗死的胸痛：

心絞痛、心肌梗死都是心肌缺血的病變疼痛部位：大多在胸骨后，波及心前區(qū)或橫貫前胸,界限模糊,常放射左肩,左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指,或至頸、咽或下頜部；或有上腹部疼痛，容易與腹部疾病混淆。有時候僅僅表現(xiàn)為上腹部疼痛，而不影響胸骨后區(qū)，應該引起注意。疼痛性質(zhì)：往往是一種難以說明的不適感,如緊縮感、擠壓感并伴有窒息或瀕死的恐懼感。發(fā)作時,病人往往不自覺地停止原來的活動。

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