護理文書的書寫

護理文書的書寫演示文稿本文檔共52頁；當前第1頁；編輯于星期六\6點16分優(yōu)選護理文書的書寫本文檔共52頁；當前第2頁；編輯于星期六\6點16分摘要：

㈠護理文書的概念㈡護理文書書寫基本要求㈢護理文書的內容㈣各種表格的書寫要求本文檔共52頁；當前第3頁；編輯于星期六\6點16分㈠護理文書的概念：

是患者在醫(yī)院中接受護理過程的護理文書資料是病歷中的重要客觀資料之一是醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛和鑒定醫(yī)療事故時的重要依據(jù)本文檔共52頁；當前第4頁；編輯于星期六\6點16分㈡護理文書書寫基本要求：

1.護理文書應打印或使用藍黑墨水書寫，手寫簽全名，蓋章無效。2.護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。本文檔共52頁；當前第5頁；編輯于星期六\6點16分

3.護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。打印后出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。本文檔共52頁；當前第6頁；編輯于星期六\6點16分4.每種表格的眉欄內容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼，頁碼設置于各表格底部居中。5.護理文書應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，避免使用自編縮略語、俗語、習語。本文檔共52頁；當前第7頁；編輯于星期六\6點16分6.護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日歷用公歷年，時間用北京時間24小時記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。本文檔共52頁；當前第8頁；編輯于星期六\6點16分7.護理文書應當由合法的執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應簽署全名。8.實習護士、試用期護士書寫的護理文書，應當經(jīng)過本科室執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽署全名。本文檔共52頁；當前第9頁；編輯于星期六\6點16分9.護士長審閱修改護理文書后，應簽名，并保持記錄清晰可辨。10.為了保持醫(yī)療護理記錄一致性，護士與主管醫(yī)師應多溝通和交流。本文檔共52頁；當前第10頁；編輯于星期六\6點16分㈢護理文書的內容：①進病歷的護理文書：（1）體溫單（2）醫(yī)囑單（3）危重患者護理記錄單（4）手術清點記錄單（5）手術安全核查表本文檔共52頁；當前第11頁；編輯于星期六\6點16分②不進病歷的護理文書：（科室保留二年）（1）病室交班報告（2）生命體征記錄單（3）護理計劃本文檔共52頁；當前第12頁；編輯于星期六\6點16分㈣各種表格的書寫要求1.體溫單

①體溫單為表格式。由軍衛(wèi)1號工程自動生成。護士每天應按時輸入患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重（每周一次）、手術（分娩）后天數(shù)等。本文檔共52頁；當前第13頁；編輯于星期六\6點16分②在體溫單40—42℃之間，每字一格縱向填寫。

⑴入院時間；

⑵手術（不寫名稱）；

⑶轉科；

⑷分娩；

⑸出院；本文檔共52頁；當前第14頁；編輯于星期六\6點16分⑹死亡時間（時間一律用中文書寫×時×分）；⑺外出；⑻體溫拒測應寫“拒測”。手術日寫“手術”字樣，次日為第一日，在術后天數(shù)欄內填1，依次記錄一周。如系第二次手術，體溫單打印后，用手寫羅馬數(shù)字“Ⅱ-”在1前，如：Ⅱ-1，第二天寫成Ⅱ-2，以此類推。本文檔共52頁；當前第15頁；編輯于星期六\6點16分③體溫測試：

⑴新入院患者連測三天體溫、脈搏，2次/日，如正常改為1次/日（≤十四歲新入院患兒，4次/日，連測三天正常改為2次/日，3歲以下免測脈搏、呼吸）；

⑵一級護理測體溫、脈搏、呼吸，4次/日；

本文檔共52頁；當前第16頁；編輯于星期六\6點16分⑶發(fā)熱者增加測量次數(shù)，37.1-38.9℃，4次/日，連測三天體溫正常，該為1次/日；⑷39℃以上，測體溫、脈搏、呼吸，6次/日，連測三天體溫正常，改為4次/日，繼續(xù)連測三天體溫正常，改為1次/日。⑸手術前一天測體溫、脈搏，2次/日；本文檔共52頁；當前第17頁；編輯于星期六\6點16分⑹體溫≥39℃時，均應有物理降溫表示（體溫單打印后在相應溫度點用手畫紅色“○”，以紅色虛線與降溫前體溫連接）；⑺體溫＜35℃，則于34-35℃橫線之間寫“不升”。本文檔共52頁；當前第18頁；編輯于星期六\6點16分

④入院時血壓正常者，連測三天，每天1次；血壓升高或降低者，遵醫(yī)囑增加測量次數(shù)。七歲以下小孩不測血壓（有醫(yī)囑者除外）。本文檔共52頁；當前第19頁；編輯于星期六\6點16分

⑤大便次數(shù)：護士應每天詢問患者24小時內大便次數(shù)，填寫在大便格內。無大便用“0”表示；人工肛門、大便失禁用“※”表示；灌腸用“E”表示；如2/3E表示灌腸三次排便二次。本文檔共52頁；當前第20頁；編輯于星期六\6點16分⑥攝入液量、排出液量、尿量：根據(jù)醫(yī)囑記錄前一天的總量（液體單位為ml）。⑦體重每周測量一次（特殊情況遵醫(yī)囑），單位為kg，記錄在當日欄內。因故不能測量者，須注明原因，如“臥床”。⑧空格作機動用，可記錄痰量、抽出液量、腹圍等（長度單位為cm）。本文檔共52頁；當前第21頁；編輯于星期六\6點16分2.醫(yī)囑單

①醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名等。本文檔共52頁；當前第22頁；編輯于星期六\6點16分②所有醫(yī)囑必須在軍衛(wèi)1號醫(yī)生工作站中下達、執(zhí)行。護士應隨時進入醫(yī)囑單查閱有無新醫(yī)囑。醫(yī)囑內容及起始時間、停止時間由醫(yī)師輸入。醫(yī)囑內容應當正確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明下達日期、時間，具體至分鐘。本文檔共52頁；當前第23頁；編輯于星期六\6點16分

③護士執(zhí)行醫(yī)囑時應查對醫(yī)囑格式、內容的正確性及開始執(zhí)行時間，區(qū)分臨時（白色）、長期醫(yī)囑（灰色）。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間15分鐘內執(zhí)行，要求先處置，后簽名。執(zhí)行醫(yī)囑后根據(jù)治療需要確定用藥時間，打印出每個患者的輸液單、藥療單、小治療單等。本文檔共52頁；當前第24頁；編輯于星期六\6點16分④各種過敏試驗醫(yī)囑，必須先處置，待觀察結果后再輸入試驗結果“+”或“-”，試驗結果應報告醫(yī)師。

⑤每班護士必須校對上一班執(zhí)行的醫(yī)囑并簽名，N班查對當日全部醫(yī)囑，護士長對所有醫(yī)囑每周總查對一次。本文檔共52頁；當前第25頁；編輯于星期六\6點16分⑥臨時醫(yī)囑取消時，由醫(yī)師用紅色墨水筆，在執(zhí)行時間欄內標注“取消”字樣，并由下達取消該醫(yī)囑的醫(yī)師簽名，護士無需簽名。

⑦一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應及時補錄醫(yī)囑。本文檔共52頁；當前第26頁；編輯于星期六\6點16分3.危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重癥患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。本文檔共52頁；當前第27頁；編輯于星期六\6點16分①醫(yī)生開病危、病重醫(yī)囑后，護士應及時書寫危重患者護理記錄。②日間、夜間均用藍黑筆書寫。③日期記錄為：“-月-日”，時間具體到“分鐘”。首次記錄和跨年的第一次記錄應寫“年-月-日”。本文檔共52頁；當前第28頁；編輯于星期六\6點16分④記錄內容：

⑴體溫單位為℃；

⑵脈搏單位為“次/分”；

⑶呼吸單位為“次/分”；

⑷血壓單位為“mmHg”；

⑸神志記錄為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；

本文檔共52頁；當前第29頁；編輯于星期六\6點16分⑹瞳孔的觀察包括大小和對光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔欄的正下方，對光反射靈敏用“+”，對光反射消失用“-”，對光反射遲鈍用“±”表示。

本文檔共52頁；當前第30頁；編輯于星期六\6點16分⑺入量包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等。

⑻出量包括大小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應觀察其顏色及性質并記錄于病情欄內，大便的單位“g”，水樣大便或便血時單位用“ml”。

本文檔共52頁；當前第31頁；編輯于星期六\6點16分

⑼臥位用左側、右側、平臥、半臥、坐位、俯臥等記錄于病情欄內；

⑽皮膚記錄可用完好、破損、褥瘡等，后兩項應記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。本文檔共52頁；當前第32頁；編輯于星期六\6點16分⑤詳細記錄生命體征、病情變化、護理措施及效果。記錄應體現(xiàn)專科護理特點。手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病房情況、傷口情況、引流情況等?？陀^記錄24小時內病情的動態(tài)變化。每班總結記錄一次，病情發(fā)生變化時隨時記錄。

⑥日間至少1小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，病情變化隨時記錄。本文檔共52頁；當前第33頁；編輯于星期六\6點16分⑦每日分別于18:00、6:00進行“日間小結”、“24小時總結”出入液量。并將24小時出入量記錄于體溫單上。

⑧因故停止或更換液體時，應在入量欄內注明丟棄液體及丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如“-100”），并在病情欄內說明原因。

⑨每次記錄應簽全名，一次記錄多行在最后一行簽名。本文檔共52頁；當前第34頁；編輯于星期六\6點16分⑩危重病人的搶救應與醫(yī)生積極配合，協(xié)調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。本文檔共52頁；當前第35頁；編輯于星期六\6點16分特殊監(jiān)測結果表示：⑴spo2的記錄以數(shù)字表示，計量符號位“%”⑵cvp的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“cmH2O”⑶血糖的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“mmol/L”本文檔共52頁；當前第36頁；編輯于星期六\6點16分⑷氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括氣道內滴藥、氣管切開的換藥。記錄時，以“滴藥”、“換藥”表示。本文檔共52頁；當前第37頁；編輯于星期六\6點16分4.手術清點記錄單手術清點記錄單是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者姓名、住院病歷號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。本文檔共52頁；當前第38頁；編輯于星期六\6點16分5.手術安全核查表手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對患者身份、患者血型、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點、用血量等內容進行核對的記錄。應由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。本文檔共52頁；當前第39頁；編輯于星期六\6點16分6.病室交班報告①交班報告填寫時間應在各班下班前完成。②一律使用藍黑墨水筆書寫或打印，不得涂改，書寫后簽全名。③準確填寫交班日期、本班患者病情動態(tài)。本文檔共52頁；當前第40頁；編輯于星期六\6點16分④交班報告書寫順序如下：

⑴出院；

⑵轉出；

⑶死亡；

⑷入院；

⑸轉入；本文檔共52頁；當前第41頁；編輯于星期六\6點16分⑹手術；

⑺分娩；

⑻病危；

⑼病重；

⑽特殊檢查、治療及護理。

⑾有異常情況或病情突變的患者。

⑤若同一患者在本班內有2項或兩項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內填寫。

本文檔共52頁；當前第42頁；編輯于星期六\6點16分⑥交班報告內容要重點突出，簡明扼要，醫(yī)學術語確切，語句通暢，文理清楚；不允許中英文夾雜書寫，如P快。病人的診斷、藥品要按醫(yī)師的書寫，不得任意更改。交班內容中若有化驗結果、出入量、血壓、用藥等，均應注明單位或濃度、劑量及方法。報告第一行寫診斷。第二行開始寫具體內容。

本文檔共52頁；當前第43頁；編輯于星期六\6點16分⑦轉出患者交班報告的內容及層次：⑴患者當時的一般情況：生命體征、主訴等不適癥狀；

⑵患者正在進行的治療、護理措施；

⑶將轉入的科室名稱。本文檔共52頁；當前第44頁；編輯于星期六\6點16分⑧入院及轉入患者交班報告的內容及層次：

⑴性別、年齡、入院時間、入院方式；

⑵主訴的不適癥狀；

⑶生命體征；

⑷護理查體獲得的陽性體征；

本文檔共52頁；當前第45頁；編輯于星期六\6點16分⑸生活處理情況（包括異常情況或殘疾）；

⑹護理級別；

⑺醫(yī)囑飲食要求；

⑻治療、護理措施實施情況及效果；

⑼重要的告知項目、效果。本文檔共52頁；當前第46頁；編輯于星期六\6點16分

⑨手術患者交班報告的內容：包括入手術室時間、行何種手術、采用何種麻醉、