肝衰竭的內(nèi)科治療研究進(jìn)展演示文稿

肝衰竭的內(nèi)科治療研究進(jìn)展演示文稿本文檔共46頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分（優(yōu)選）肝衰竭的內(nèi)科治療研究進(jìn)展本文檔共46頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分內(nèi)容病毒因素的地位和抗病毒治療HBV再激活相關(guān)肝衰竭的防治急性腎衰竭/急性腎損傷及其防治抗感染預(yù)防和治療腦水腫/腦病機(jī)制及其防治總結(jié)本文檔共46頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分病毒因素和抗病毒治療的應(yīng)用本文檔共46頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分HBV相關(guān)肝衰竭的

抗病毒治療發(fā)展史：觀念病毒無關(guān)論：病毒僅與肝炎急性期相關(guān)，“肝炎后肝硬化”指肝炎已結(jié)束病毒有關(guān)論：肯定病毒有關(guān)，但對(duì)療效和不良反應(yīng)仍持保留態(tài)度病毒主導(dǎo)論：肯定病毒在全過程起主導(dǎo)作用，強(qiáng)調(diào)早期和長期治療本文檔共46頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分核苷類治療乙型重型肝炎之體會(huì)已證明治療乙型重型肝炎有效近期應(yīng)用可有效遏制重癥化炎癥過程遠(yuǎn)期（長期）應(yīng)用有助于降低炎癥發(fā)作，抑制/逆轉(zhuǎn)肝纖維進(jìn)程，降低癌變風(fēng)險(xiǎn)迄今以LAM經(jīng)驗(yàn)最多，已擴(kuò)展到ETV、LdT，ADV僅適用于緩慢進(jìn)展者，安全性均高適應(yīng)證可擴(kuò)展到急性過程，病毒載量可酌情放寬療程：長期不確定（急性感染者則可酌情縮短）本文檔共46頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分HBV相關(guān)肝衰竭的抗病毒治療發(fā)展史：

適應(yīng)證的病毒載量要求HBVDNA≥106拷貝/mlHBVDNA≥105拷貝/ml中國指南：HBeAg（+）：HBVDNA≥105拷貝/mlHBeAg（-）：HBVDNA≥104拷貝/mlWYM：HBeAg（+）：HBVDNA≥104拷貝/mlHBeAg（-）：HBVDNA≥103拷貝/ml中國肝衰竭治療指南：HBVDNA（+）Keefe：HBVDNA可測(cè)出（300拷貝/ml）AASLD急性肝衰竭指南：HBsAg（+）本文檔共46頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分LAM/ADV耐藥且不適于IFN者的處理體會(huì)當(dāng)前處理方法

-LAM-R：LAM/LdT/ETV+ADV或ETV1mg-ADV-R：ETV/LAM/LdT（單用或加用）進(jìn)一步發(fā)生耐藥后對(duì)病情不利者

-LAM-R：ETV0.5~1mg+ADV（本人經(jīng)驗(yàn)）

-ADV-R：ETV0.5mg+ADV（本人經(jīng)驗(yàn)）今后可能選擇

-TDF+LAM或TDF+ETC（Truvada）本文檔共46頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分LAM/ADV耐藥且不適于IFN者的處理體會(huì)當(dāng)前處理方法

-LAM-R：LAM/LdT/ETV+ADV或ETV1mg-ADV-R：ETV/LAM/LdT（單用或加用）進(jìn)一步發(fā)生耐藥后對(duì)病情不利者

-LAM-R：ETV0.5~1mg+ADV（本人經(jīng)驗(yàn)）

-ADV-R：ETV0.5mg+ADV（本人經(jīng)驗(yàn)）今后可能選擇

-TDF+LAM或TDF+ETC（Truvada）本文檔共46頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分LAM+ADV交叉耐藥的處理體會(huì)代償者

-改用IFNα類

-停藥后伺機(jī)再治療

-改用TDF+ETC（中國無藥）失代償者

-ETV1mg+ADV20mg（本人經(jīng)驗(yàn)）代償和失代償者

-Tα1可作為輔助用藥本文檔共46頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分

免疫抑制誘導(dǎo)性急性肝衰竭

（纖維淤膽性肝炎）

YaoW,etal.Hepatology,2006,43(2)：209-220HBV再激活相關(guān)肝衰竭的防治

本文檔共46頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分免疫抑制感染者的抗HBV發(fā)展史HBsAg陽性，具有明顯HBV復(fù)制HBsAg陽性，不一定要HBV復(fù)制任一HBVM陽性，不須HBV復(fù)制總體：條件放寬

-過去（被動(dòng)治療）：易因耐藥而失敗

-現(xiàn)在（主動(dòng)預(yù)防）：避免耐藥和縮短療程本文檔共46頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分表HBsAg陰性患者的HBV再激活情況報(bào)告人患者數(shù)發(fā)生肝炎的人數(shù)ALT峰值HBV相關(guān)肝炎的治療HBV相關(guān)肝炎的結(jié)局Wands175正常值的2～5倍5支持療法3緩解，2持續(xù)RSLok512未詳細(xì)說明（但1例出現(xiàn)高膽紅素血癥，另1例出現(xiàn)肝衰竭；2例都恢復(fù)）2支持療法9緩解Chen91未詳細(xì)說明1支持療法1持續(xù)RSDhedin374正常值的28～80倍4支持療法3緩解，1持續(xù)RSSeth426167～2250U/L1支持療法5拉米夫定5緩解，1頑固性淋巴瘤，死于MOFOnozawa147196～1460U/L6支持療法1拉米夫定5緩解，2持續(xù)RSKnoll61正常值的7倍2支持療法1拉米夫定1緩解，2持續(xù)RS

無預(yù)防性治療

RS：血清學(xué)轉(zhuǎn)換YaoW,etal.Hepatology,2006,43(2)：209-220本文檔共46頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分表HBsAg陰性者因利妥昔抗和阿來組單抗所致HBV再激活報(bào)告人年齡/性別疾病ALT峰值（U/L）HBV再激活的治療結(jié)局Tsutsumi80/男性DLC101支持療法緩解55/男性DLC84Dervite73/男性FL1230支持療法緩解Westhoff73/男性DLC未報(bào)道支持療法持續(xù)HBsAg+，抗HBs陰性Lannitto未報(bào)道CLL932拉米夫定死于肝衰竭Sarrecchia53/男性CLL2120拉米夫定緩解死于肝衰竭Law67/男性2240拉米夫定死于肝衰竭DLC：彌漫性大細(xì)胞性淋巴瘤；CLL：慢性淋巴細(xì)胞白血??；NHL：非霍奇金淋巴瘤YaoW,etal.Hepatology,2006,43(2)：209-220無預(yù)防性治療本文檔共46頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分表病毒性肝炎病毒再激活情況表（1）編號(hào)年齡性別疾病/治療治療藥物治療前/后病毒變化情況(HBVDNAcopy/ml)ALT峰值TBil/DBil峰值

病毒再激活的治療結(jié)局133女慢性腎炎（尿毒癥期）/腎移植硫唑嘌呤、強(qiáng)的松HBsAg(+)/1.343×10863231.4/158.1LAM死亡246男腎病綜合征/腎移植甲潑尼龍、普樂可復(fù)、西羅莫司、FK506HBVDNA(-)/>1.00×107665522.5/305.9ETV肝移植后好轉(zhuǎn)341男慢重肝/肝移植甲基強(qiáng)的松龍、強(qiáng)的松HBVM(-)/(+)&HBVDNA3.15×107334642.92/300.13LAM無效438男慢性腎炎（尿毒癥期）/腎移植甲強(qiáng)龍、強(qiáng)的松、FK506、驍悉HBVDNA0/2.88×103154無LAM緩解569男濕疹地塞米松、灰黃霉素HBV攜帶者/HBVDNA1.303×1062695383.2/142.3ETV惡化FanK,WangYM,etal.13thISVHLD,2009本文檔共46頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分編號(hào)年齡性別疾病/治療治療藥物治療前/后病毒變化情況(HBV

DNAcopy/ml)ALT峰值TBil/DBil峰值病毒再激活的治療結(jié)局640女彌漫性大細(xì)胞性淋巴瘤磷酸氟達(dá)拉濱、地塞米松、米托蒽醌HBVDNA1×106/6.88×10738LAM無效747男肝炎肝硬化失代償/肝移植新山地明、強(qiáng)的松HBVDNA(-)/4.693×10778394.2/263.5LAM無效840男慢性腎衰（尿毒癥期）/腎移植西羅莫司、強(qiáng)的松、環(huán)孢素AHBVDNA4.39×102/6.42×10747LAM治療中有效925男尿毒癥/腎移植普樂可復(fù)、驍悉、強(qiáng)的松、地塞米松抗-HCV(-)/HCVRNA8.331×106269186.7/110.9---惡化（住院治療中）1045男淋巴瘤（彌漫性大B細(xì)胞型）VCR、EPI、IFO、SQS、美羅華、MTXHBVDNA2.90×102/2.792×1091767484.5/266.47LAM死亡表病毒性肝炎病毒再激活情況表（2）FanK,WangYM,etal.13thISVHLD,2009本文檔共46頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分HBV再激活相關(guān)肝衰竭的新認(rèn)識(shí)免疫抑制劑是HBV再激活的強(qiáng)誘導(dǎo)因素任一HBVM陽性的感染者均可發(fā)生為病毒直接致病機(jī)制，大量病毒復(fù)制導(dǎo)致肝細(xì)胞營養(yǎng)耗竭免疫麻痹（與免疫耐受完全不同）是損傷前提處理上強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主，應(yīng)放寬NAs的適應(yīng)證（HBVM陽性即可），LAM、LdT、ETV、ADV均可治療上首選強(qiáng)效低耐藥藥物（ETV）本文檔共46頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分急性腎衰竭/急性腎損傷及其防治

本文檔共46頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分圖肝硬化住院病人并發(fā)急性腎衰竭/急性腎損傷的

流行和類型肝硬化住院病人慢性腎衰竭1%急性腎衰竭/急性腎損傷19%(193/1544)腎后性(梗阻)(＜1%)腎內(nèi)性(ATN和GMN)32%(224/712)腎前性68%(437/639)非容量反應(yīng)性肝腎綜合征2型9%(41/437)肝腎綜合征1型25%(108/437)容量反應(yīng)性66%(288/437)

感染*血容量不足血管擴(kuò)張其他ATN：急性腎小管壞死；GMN：腎小球腎炎；*急性腎損傷中因感染誘發(fā)者占51%TsaoGG，etal.HEPATOLOGY2008;48:2064-2077

本文檔共46頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分圖肝腎綜合征的病理生理學(xué)中的高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)肝硬化肝門（肝竇）靜脈高壓內(nèi)臟/全身血管擴(kuò)張有效動(dòng)脈血流量下降神經(jīng)介質(zhì)系統(tǒng)激活（RAAS、ANA、ADH）心輸出量增加高輸出性心力衰竭腎血管收縮水鈉潴留腹水和低鈉血癥腎血流量下降肝腎綜合征RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；SNS：交感神經(jīng)系統(tǒng)；ADH：非滲透性血管加壓素的釋放

TsaoGG，etal.HEPATOLOGY2008;48:2064-2077

本文檔共46頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分圖肝硬化和急性腎衰竭病人的處置肝硬化合并急性腎衰竭的病人（肌酐突然升高到＞1.5倍基線值）

停用利尿藥、乳果糖、血管擴(kuò)張劑和潛在腎毒性藥物調(diào)查并開始治療（如果存在）：感染、失血或液體丟失靜脈補(bǔ)充白蛋白（1g/kg體重，一日或兩日一次）休克史（膿毒性或低血容量性休克）、腎毒性藥物、對(duì)照按急性腎小管壞死治療

尿中有顆?；蛏掀す苄?？有急性腎小管壞死的尿生物標(biāo)志物？肌酐改善肌酐無變化繼續(xù)治療尿中無顆粒和上皮管型中央靜脈壓＞10cmH2O按肝腎綜合征治療TsaoGG，etal.HEPATOLOGY2008;48:2064-2077

本文檔共46頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分圖肝硬化并發(fā)急性腎衰竭/急性腎損傷的發(fā)展機(jī)制液體迅速丟失（胃腸道出血和腹瀉）血容量不足有效動(dòng)脈血流量下降細(xì)菌感染（SIRS/膿毒癥）血管擴(kuò)張加重*VCS激活腎血管收縮急性腎衰竭/急性腎損傷低血容量休克腎小管損傷感染性休克SIRS，全身性炎癥反應(yīng)綜合征；VCS，血管收縮系統(tǒng)（包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)）*肝硬化病人出現(xiàn)血管擴(kuò)張加重本文檔共46頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分表急性腎損傷的分類/分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)分期血肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量1期增加≥0.3mg/dl（26.4μmol/L）或增至基線的150～200%（1.5～2倍）＜0.5ml/(kg·h)時(shí)間＞6h2期增至基線的200～300%(2～3倍)＜0.5ml/kg·h時(shí)間＞12h3期*增至基線的300%以上(＞3倍)或SCr≥354μmol/l(4mg/dl)，且急性增加≥44μmol/l(0.5mg/dl)＜0.3ml/kg·h時(shí)間＞24h或無尿12h*任何需要腎替代療法的病人定義為第三期

本文檔共46頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分急性腎損傷（AKI）發(fā)病率：約占住院肝硬化病人的20%判斷標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐突然上升≥26.4μmol/L，或增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5倍）常見原因：腎前性氮質(zhì)血癥、急性腎小管壞死和肝腎綜合征特殊治療方法

-病因治療：針對(duì)最可能的原因和發(fā)病機(jī)制

-血管收縮劑：是治療HRS的有效過渡療法

-肝移植：難治性病人的合理選擇TsaoGG，etal.HEPATOLOGY2008;48:2064-2077

本文檔共46頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)（1996）主要標(biāo)準(zhǔn)慢性或急性肝病伴進(jìn)行性肝衰竭和門脈高壓GFR下降：血清肌酐＞1.5mg/dl或24h肌酐清除率＜40ml/分無休克、進(jìn)行性細(xì)菌感染和當(dāng)前或最近使用腎毒性藥物的證據(jù)，無胃腸道液體丟失或腎性體液丟失等在停用利尿劑和以1.5L等滲鹽水?dāng)U容后腎功能無持續(xù)性改善蛋白尿＜500ml/d，無尿路梗阻或腎實(shí)質(zhì)病變的超聲檢查證據(jù)次要標(biāo)準(zhǔn)尿量＜500ml/d尿鈉＜10mEq/L尿滲透壓＞血漿滲透壓尿紅細(xì)胞＜50/Hp血鈉濃度＜130mEq/L本文檔共46頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分肝腎綜合征新診斷標(biāo)準(zhǔn)（2005）肝硬化伴腹水血清肌酐＞133μmol/L（1.5mg/dl）停用利尿劑并使用白蛋白擴(kuò)容（每日1g/kg，最大劑量100g/d）至少2d后血清肌酐無降低（≤133μmol/L）無休克當(dāng)前或最近未使用腎毒性藥物無蛋白尿（＞500mg/d）、鏡下血尿（尿紅細(xì)胞＞50/Hp）和（或）超聲異常所示腎實(shí)質(zhì)病變本文檔共46頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分肝腎綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)變化（1996vs2005）肌酐清除率：假陽性率高（因尿液收集誤差）急性肝病：HRS少見肝硬化伴腹水：HRS多見尿量、尿鈉、尿滲透壓＞血漿滲透壓：常見于肝硬化伴急性腎小管壞死血鈉：失代償性肝硬化常見本文檔共46頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分體會(huì)：急性腎損傷（AKI）與

肝腎綜合征（HRS）的異同HRS：肝硬化伴腹水，血肌酐＞133μmol/L（1.5mg/dl），并排除肝病本身以外因素（利尿劑、休克、腎毒性藥物等）影響AKI：血肌酐突然增加≥26.4μmol/L（0.3mg/dl），或增加≥50%（達(dá)到基線值的1.5倍），而不用除外其他因素影響（是否容量反應(yīng)性），故包含HRSHRS

vsAKI：HRS診斷表面容易，實(shí)際困難；而AKI診斷不難，但處理須區(qū)別病因AKI診斷設(shè)立的意義：突出實(shí)用性本文檔共46頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分肝硬化伴低鈉血癥本文檔共46頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分AVP在肝硬化伴低鈉血癥發(fā)病中的主要作用肝硬化伴腹水血漿AVP升高與無溶質(zhì)水的排出減少密切相關(guān)，AVP越高，無溶質(zhì)水排出越少在實(shí)驗(yàn)性肝硬化，AVP分泌增加與水排出量減少相平行在實(shí)驗(yàn)性肝硬化證實(shí)水通道2（即AVP調(diào)節(jié)性水通道，介導(dǎo)水從細(xì)胞小管側(cè)至毛細(xì)管側(cè)的運(yùn)輸）運(yùn)輸能力增強(qiáng)已證實(shí)先天性AVP缺失大鼠(Brattleboro大鼠)不會(huì)發(fā)生水排出障礙使用vaptans（特異性AVPV2受體拮抗劑）可恢復(fù)大部分肝硬化伴低鈉血癥者腎臟排出無溶質(zhì)水的能力，糾正血鈉濃度，而中斷用藥與低鈉血癥復(fù)發(fā)相關(guān)AVP：精氨酸加壓素GinèsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.

本文檔共46頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分圖肝硬化腹水患者AVP分泌增加的機(jī)制和對(duì)腎臟及循環(huán)系統(tǒng)的影響晚期肝硬化門靜脈高壓循環(huán)血管阻力降低有效血容量下降非滲透性AVP分泌增加動(dòng)脈收縮腎小管重吸收水動(dòng)脈血壓升高無溶質(zhì)水潴留低鈉血癥腎臟V2受體GinèsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.

本文檔共46頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分圖4血氨過多和低鈉血癥在腦星形膠質(zhì)細(xì)胞的

相互作用及與肝性腦病發(fā)病的可能關(guān)系血氨升高低鈉血癥谷氨酰胺升高細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高水從細(xì)胞間隙轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)星形膠質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞外滲透壓降低水從細(xì)胞間隙轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞腫脹細(xì)胞內(nèi)滲透壓降低星型膠質(zhì)細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致血氨升高的因素進(jìn)行性低鈉血癥肝性腦病GinèsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.

本文檔共46頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分圖不同基線血鈉濃度肝硬化腹水患者發(fā)生肝性腦病的幾率肝性腦病發(fā)生幾率血鈉＜135mmol/l血鈉≥135mmol/l日GinèsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.

本文檔共46頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分表臨床使用治療低鈉血癥的vaptans名稱化合物受體用法在肝硬化患者中的專門研究目前的臨床進(jìn)展?fàn)顟B(tài)考尼伐坦YM-087V1a/V2靜注無美國批準(zhǔn)在住院患者中用于治療低鈉血癥利希普坦VPA-985V2口服是[32,37,38]2期臨床驗(yàn)證satavaptanSR-121463V2口服是[33,34,39,40]3期臨床驗(yàn)證tolvaptanOPC-41061V2口服無*3期臨床驗(yàn)證mozavaptanOPC-31260V2口服是41日本批準(zhǔn)用于治療抗利尿激素分泌紊亂綜合征M-0002RWJ-351647V2口服是422期臨床驗(yàn)證*：已有在肝硬化患者中的亞分析報(bào)道

GinèsP,etal.Hepatology,2008,48:1002-1010.

本文檔共46頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分表臨床使用治療低鈉血癥的vaptans*：治療終點(diǎn)時(shí)血鈉濃度升高＞5mmol/LNR：未報(bào)道

作者藥品劑量(病例數(shù))療程基線血鈉濃度(mmol/l)治療終點(diǎn)血鈉濃度應(yīng)答率(%)*Wongetal[38]利希普坦安慰劑(8)25mg2/日(8)125mg2/日(10)250mg2/日(7)7日127±1126±1122±2125±1126±1129±1127±3132±1NRNRNRNRGerbesetal[32]利希普坦安慰劑(20)100mg2/日(22)200mg2/日(18)7日127±3128±4126±4128±4130±7132±754567Ginesetal[33]Satavaptan安慰劑(28)5mg(28)12.5mg(26)25mg(28)14日126±4127±5128±4126±6128±7131±6133±5134±626505482本文檔共46頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分肝衰竭的抗感染預(yù)防和治療本文檔共46頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分圖肝硬化患者細(xì)菌感染、全身性感染和多器官衰竭的發(fā)生機(jī)制腸道之外途徑SIRS/全身感染細(xì)菌感染感染性休克進(jìn)一步血管擴(kuò)張

低血壓腎功能不全腦病凝血障礙相對(duì)腎上腺功能不全細(xì)菌移位肝硬化

靜脈曲張加重和出血腹水↑高動(dòng)力循環(huán)↑血管擴(kuò)張死亡本文檔共46頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分圖細(xì)菌移位、細(xì)菌感染、SIRS/全身性感染和多器官衰竭的不同治療方法的作用位點(diǎn)腸道之外途徑SIRS/全身感染細(xì)菌感染感染性休克進(jìn)一步血管擴(kuò)張

低血壓腎功能不全腦病凝血障礙相對(duì)腎上腺功能不全細(xì)菌移位肝硬化

靜脈曲張加重和出血腹水↑高動(dòng)力循環(huán)↑血管擴(kuò)張死亡全身應(yīng)用抗生素諾氟沙星益生菌促動(dòng)力藥膽酸氫化可的松白蛋白VCsECAD注：SIRS，全身炎癥反應(yīng)綜合征；VCs，血管收縮劑；ECAD，體外白蛋白過濾本文檔共46頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分圖對(duì)懷疑SBP患者的處理流程圖除非高度懷疑否則無需治療諾氟沙星預(yù)防性治療

擴(kuò)大抗菌譜考慮繼發(fā)性腹膜炎腹水PMN至少減低50%48小時(shí)重復(fù)診斷性穿刺開始靜脈使用抗生素腹水PMN＞350診斷性穿刺＊靜脈使用白蛋白無需靜脈使用白蛋白肌酐＞1.0X膽紅素＞4.0X

改為口服抗生素序貫治療3~5d否是是是是否否本文檔共46頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療：指針培養(yǎng)提示有明確的分離菌株肝性腦病惡化或II/III度肝性腦病頑固性低血壓存在全身炎癥反應(yīng)綜合征證據(jù)體溫＞38℃或＜36℃白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞1.2萬或＜4000/mm3脈搏＞90次/分等待肝移植者

ALFSG.CritCareMed2007,35(11):2498-2508.本文檔共46頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\15點(diǎn)26分經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療：藥物首選覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性的廣譜抗生素（如Ⅲ代頭孢菌素）靜脈導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥和/或MRSA感染推薦使用萬古霉素應(yīng)用抗生素后未取得快速顯效者應(yīng)加用