胰腺胰腺解剖及功能

胰腺

Pancreas本文檔共38頁；當前第1頁；編輯于星期一\0點18分一、胰腺起源與發(fā)育畸形胰腺起源于中胚層的原腸。第4周時，前腸末端的背、腹兩側(cè)壁上分別突出兩個芽，即腹胰芽和背胰芽，前者分化為腹胰，后者分化為背胰。其中，腹胰又分為左、右兩葉，左葉在分化的過程逐漸萎縮。在第7周，腹胰與背胰融合為胰腺。腹胰形成鉤突和胰頭的下份，背胰形成胰頭的上份、胰體和胰尾。如果在胚胎發(fā)育過程中腹胰與背胰融合不良，則會導致分裂胰、環(huán)形胰、異位胰腺等畸形。腹胰管與背胰管的遠側(cè)段連通形成總胰管，背胰管的近側(cè)段退化，或保留為副胰管，并開口于十二指腸副乳頭。本文檔共38頁；當前第2頁；編輯于星期一\0點18分本文檔共38頁；當前第3頁；編輯于星期一\0點18分胰腺起源與發(fā)育畸形

環(huán)狀胰腺（Annularpancreas）：是胰腺呈環(huán)狀或鉗狀圍繞和壓迫十二指腸第二段，是先天性十二指腸梗阻的外在原因之一。其原因是因為胚胎發(fā)育過程中腹側(cè)胰左葉沒有發(fā)生萎縮，在隨著十二指腸的旋轉(zhuǎn)而圍繞十二指腸前后面形成環(huán)狀胰腺。臨床上環(huán)狀胰腺主要表現(xiàn)為高位腸梗阻癥狀和體征。治療：手術(shù)切除腹胰左葉以解除壓迫本文檔共38頁；當前第4頁；編輯于星期一\0點18分本文檔共38頁；當前第5頁；編輯于星期一\0點18分胰腺起源與發(fā)育畸形分裂胰(pancreaticdivision,PD)：又稱為胰腺分隔、胰腺分離、胰管融合異常、胰管未融合等。

機制：胚胎發(fā)育至第7周時，腹胰由十二指腸腹側(cè)轉(zhuǎn)移至背側(cè)而與背胰融合成一個完整的胰腺，腹胰形成胰腺鉤突和胰頭的大部分，背胰形成胰頭小部分和胰體、尾部。同時胰管也相互融合，腹胰管與背胰管的遠側(cè)端融合成主胰管（Wirsung）本文檔共38頁；當前第6頁；編輯于星期一\0點18分胰腺起源與發(fā)育畸形背胰導管的近端側(cè)逐漸退化或保留為副胰管（santorini管）。它開口于十二指腸副乳頭，僅引流胰頭部少量胰液。如果背、腹胰管未能融合或者僅為細的分支融合，主胰管只能引流腹側(cè)胰腺分泌的胰液，而副胰管則成為胰腺的主要引流管，容易造成胰液引流不通暢而導致胰腺炎發(fā)生。臨床上主要表現(xiàn)為胰腺炎和胰腺假性囊腫。本文檔共38頁；當前第7頁；編輯于星期一\0點18分本文檔共38頁；當前第8頁；編輯于星期一\0點18分胰腺起源與發(fā)育畸形

異位胰腺（Ectopicpancras）：又稱為迷路胰腺或副胰。凡在胰腺本身以外生長的，與正常胰腺組織既無解剖上的聯(lián)系，有無血管聯(lián)系的孤立的胰腺組織，均稱為異位胰腺。當胚胎期腹胰與背胰始基在隨原腸旋轉(zhuǎn)、融合過程中，如果有一個或幾個胰始基細胞停留在原腸壁內(nèi)，由于原腸縱行生長，背側(cè)胰始基細胞將被帶到胃、腹側(cè)胰始基細胞則被帶到小腸而成為異位胰腺。本文檔共38頁；當前第9頁；編輯于星期一\0點18分胰腺起源與發(fā)育畸形其中，發(fā)生于十二指腸最多，約占27.7%；胃次之，約占25.5%；空腸15%；回腸3%。也可見于膽囊、膽總管、肝臟、脾臟、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、闌尾及臍等部位。異位胰腺通常無特異癥狀，但偶可發(fā)生胰腺炎及胰腺癌。本文檔共38頁；當前第10頁；編輯于星期一\0點18分二、胰腺的形態(tài)、位置及毗鄰關(guān)系

胰腺呈條帶狀，位于相當于第二腰椎水平的上腹中部腹膜后間隙中（胃的正后方）。正常成人胰腺長約12～20cm,重約70～120g，分為頭、頸、體、尾四部分。本文檔共38頁；當前第11頁；編輯于星期一\0點18分胰腺的形態(tài)、位置及毗鄰關(guān)系胰頭部最厚，被十二指腸C形袢所圍繞，其下緣的一小部分向后、向上突出，止于腸系膜上動脈右緣，包繞腸系膜上血管，構(gòu)成胰腺的鉤狀突，此處常有2～5支小靜脈匯入腸系膜上靜脈。在行胰十二指腸切除術(shù)時應(yīng)注意仔細處理次部位，以防止發(fā)生大出血。胰頭后方有遠端膽總管經(jīng)過胰實質(zhì)進入十二指腸壺腹部。本文檔共38頁；當前第12頁；編輯于星期一\0點18分本文檔共38頁；當前第13頁；編輯于星期一\0點18分胰腺的形態(tài)、位置及毗鄰關(guān)系胰頸部較狹窄，位于腸系膜上靜脈的前方，它們之間僅以疏松結(jié)締組織相連，多無血管分支，此處常作為手術(shù)探查的入路，也是行胰十二指腸切除術(shù)時切斷胰腺的部位。胰體、尾部的界限不清；胰尾部窄且薄，緊鄰脾門。胰腺前方為腹膜和網(wǎng)膜囊后壁覆蓋，胰頸、體部后方為腰椎椎體，位置相對固定，不能移動，因此在上腹部鈍挫傷時受擠壓的幾率較大。此外，胰腺位置深在，被胃、十二指腸、脾、肝、腎、主動脈及下腔靜脈所包繞，使得胰腺疾病的診斷相對困難。本文檔共38頁；當前第14頁；編輯于星期一\0點18分位于第２腰椎的右側(cè)，是胰最寬大的部分。胰頭的上、右、下三面被十二指腸所環(huán)繞，因此胰頭部腫瘤可壓迫十二指腸而引起梗阻，Ｘ線檢查時，可見到十二指腸窗開大或變形。胰頭的下份有向左側(cè)突出的鉤突，其一部分位于腸系膜上靜脈的右后方。此處有數(shù)條（2-5條）小靜脈匯入腸系膜上靜脈的右后側(cè)壁，胰十二指腸切除術(shù)時要仔細處理，以免導致難以控制的出血。胰頭前面有橫結(jié)腸系膜根越過。胰頭后面有下腔靜脈、右腎靜脈及膽總管等。正常情況下，胰頭部與上述組織之間隔有疏松結(jié)締組織，當胰頭部有炎癥或癌瘤時，上述組織可能受累，故對胰頭癌欲做胰十二指腸切除術(shù)時，應(yīng)重點檢查胰頭腫物侵及門靜脈、下腔靜脈及腸系膜上靜脈的情況。本文檔共38頁；當前第15頁；編輯于星期一\0點18分位于胰頭的左側(cè)，是胰頭與胰體之間狹窄的部分，長約2～2.5cm胰頸部的背面有一凹溝，溝內(nèi)有腸系膜上靜脈經(jīng)過。該靜脈向上走行不久即與脾靜脈匯合成門靜脈主干。腸系膜上靜脈及門靜脈干下部在胰頸背面經(jīng)過時，沒有胰腺小靜脈匯入，因此，在行胰十二指腸切除術(shù)分離胰頸背面與腸系膜上靜脈時，可從胰的上、下緣沿腸系膜上靜脈與胰頸之間進行鈍性分離。本文檔共38頁；當前第16頁；編輯于星期一\0點18分位于第１腰椎體平面。前面隔網(wǎng)膜囊與胃后壁為鄰。后面有腹主動脈、左腎上腺、左腎及脾靜脈。胰體上緣緊靠腹腔干、腹腔神經(jīng)叢，因此，胰腺炎時極易波及神經(jīng)叢，而出現(xiàn)腰部劇痛。如果胰腺癌病人有腰部劇痛，可提示癌瘤已侵及腹腔神經(jīng)叢。胰體上緣有脾動、靜脈走行，脾靜脈有時甚至埋在胰上緣的溝內(nèi)。脾動脈發(fā)出數(shù)條胰支進入胰內(nèi)，胰內(nèi)又有多條小靜脈直接匯入脾靜脈。由于脾靜脈及其屬支與胰腺緊密相連，不易分離，行胰體尾切除術(shù)時需將脾一并切除。本文檔共38頁；當前第17頁；編輯于星期一\0點18分約40%胰尾部緊靠脾門，在脾腎韌帶的兩層腹膜之中，脾切除時需防止損傷胰尾，以免發(fā)生胰瘺胰尾部有４～６支小靜脈注入脾靜脈，門靜脈高壓癥時，這些小靜脈變粗，其管壁變薄，在行脾腎靜脈吻合術(shù)時，為游離出足夠長度的脾靜脈（一般需3～4cm），須仔細分離、結(jié)扎、切斷這些小靜脈支。若處理不當，可因出血或撕裂脾靜脈而增加手術(shù)的困難。本文檔共38頁；當前第18頁；編輯于星期一\0點18分胰腺的血管、淋巴及神經(jīng)胰腺的血供比較豐富，主要來自胃十二指腸動脈、腸系膜上動脈和脾動脈。胰頭部與十二指腸第二段緊密相連，來源于胃十二指腸動脈的胰十二指腸上前、后動脈及來源于腸系膜上動脈的胰十二指腸下前、后動脈于胰頭前、后靠近十二指腸降部互相吻合，形成十二指腸前、后動脈弓，由弓上發(fā)出的細小分支供應(yīng)胰頭部及十二指腸。胰體尾部血供來自于脾動脈的胰背動脈和胰大動脈及胃網(wǎng)膜左動脈的短支本文檔共38頁；當前第19頁；編輯于星期一\0點18分胰腺的血管、淋巴及神經(jīng)

胰腺動脈互相吻合形成3個動脈弓：胰十二指腸前弓，由胰十二指腸上前動脈和胰十二指腸下前動脈末端吻合而成；胰十二指腸后弓，由胰十二指腸上后動脈和胰十二指腸下后動脈的末端吻合而成；橫動脈弓由胰十二指腸上前動脈左支與胰背動脈的右支吻合而成。膽總管下端、十二指腸乳頭主要由胰十二指腸上后動脈供應(yīng)（包括5-7支動脈分支及乳頭動脈），因此，在行Beger手術(shù)時，一定注意保留后弓以保證十二指腸及膽管下端的血液供應(yīng)。本文檔共38頁；當前第20頁；編輯于星期一\0點18分本文檔共38頁；當前第21頁；編輯于星期一\0點18分本文檔共38頁；當前第22頁；編輯于星期一\0點18分胰腺腫瘤介入時的動脈選擇胰腺腫瘤行區(qū)域動脈灌注和栓塞插管部位：胰頭部病變可選擇胃十二指腸動脈或胰十二指腸下動脈；胰頸部位選擇胰背動脈，胰體部位選擇脾動脈或胰大動脈，胰背動脈；胰尾部選擇胰大動脈或胰尾動脈。本文檔共38頁；當前第23頁；編輯于星期一\0點18分胰腺的血管、淋巴及神經(jīng)胰腺的靜脈：與其動脈伴行，引流胰實質(zhì)的靜脈血最后進入門靜脈。胰頭部的血液主要通過靜脈弓回流至肝門靜脈和腸系膜上靜脈；胰頸的血液通過靜脈支回流到脾靜脈，通過小靜脈支回流到胰十二指腸上靜脈、胃網(wǎng)膜右靜脈、胃結(jié)靜脈干、腸系膜上、下靜脈等。胰體部主要通過胰靜脈支回到脾靜脈。胰頸部是靜脈吻合最豐富的地方。胰尾部通過胰靜脈回流到脾靜脈。

本文檔共38頁；當前第24頁；編輯于星期一\0點18分胰腺的血管、淋巴及神經(jīng)本文檔共38頁；當前第25頁；編輯于星期一\0點18分胰腺的血管、淋巴及神經(jīng)胰腺周圍有很多大血管，如胰頭深部的下腔靜脈和腎靜脈，胰頸深部的腸系膜上動、靜脈和門靜脈，胰體尾深部的腹主動脈，以及胰腺上緣深部的脾動、靜脈。上述血管的受累是胰腺腫瘤手術(shù)切除率低的一個重要原因。本文檔共38頁；當前第26頁；編輯于星期一\0點18分胰腺的血管、淋巴及神經(jīng)

胰腺的淋巴：有多組淋巴結(jié)群引流胰腺的淋巴。

胰頭部的淋巴結(jié)：匯集到胰十二指腸淋巴結(jié)，與幽門上下、肝門、橫結(jié)腸系膜及腹主動脈等處的淋巴結(jié)相連通；

胰頸部的淋巴結(jié)：直接回流到腸系膜上動脈附近淋巴結(jié)；

胰體尾部的淋巴結(jié)：大部匯流入胰體上下緣淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié)。本文檔共38頁；當前第27頁；編輯于星期一\0點18分胰腺的血管、淋巴及神經(jīng)神經(jīng)：胰腺受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重支配。交感神經(jīng)主要控制胰腺的動脈系統(tǒng)，影響胰腺的血流量；副交感神經(jīng)傳出纖維終于胰腺腺泡及胰島細胞，對胰腺內(nèi)外分泌功能起調(diào)節(jié)作用。本文檔共38頁；當前第28頁；編輯于星期一\0點18分胰腺的血管、淋巴及神經(jīng)

胰的神經(jīng)由腹腔神經(jīng)節(jié)的若干節(jié)后神經(jīng)叢支配。腹腔神經(jīng)節(jié)位于胰的背側(cè)。其分布至胰的神經(jīng)纖維主要集中胰頭部。一部分起自右腹腔神經(jīng)節(jié)至胰頭背側(cè)，一部分起自腸系膜上神經(jīng)叢至胰頭、鉤突。對于一些慢性胰腺炎，胰腺彌漫性鈣化且伴劇烈持續(xù)性疼痛，其他非手術(shù)治療無效者可考慮胰腺神經(jīng)叢切斷術(shù)。術(shù)中需切斷腹腔神經(jīng)節(jié)和腸系膜上神經(jīng)叢來的神經(jīng)纖維。因手術(shù)部位深，操作涉及重要的血管，損傷后易發(fā)生致命的出血。且神經(jīng)叢難以完全切斷，效果不佳，較少應(yīng)用。本文檔共38頁；當前第29頁；編輯于星期一\0點18分胰管本文檔共38頁；當前第30頁；編輯于星期一\0點18分

胰管是胰的主要排泄管。胰管自胰尾部沿胰的長軸右行，橫貫胰的全長。胰管沿途匯集各小葉的導管（約100個左右），這些導管幾乎呈垂直方向匯入胰管，引流胰的大部分胰液。約在胰頭頸交界處胰管彎向下后方，然后在膽總管的左側(cè)與膽總管匯合，最后斜行穿入十二指腸壁，共同開口于十二指腸大乳頭。副胰管在胰頭上部，一般較短小，走行于胰管的上前方，主要引流胰頭上前部的胰液。副胰管的左端多與胰管匯合，右端多直接開口于十二指腸小乳頭。小乳頭位于十二指腸大乳頭的上方（稍偏內(nèi)側(cè)）約2cm處。胰管末端發(fā)生梗阻時，胰液可轉(zhuǎn)經(jīng)副胰管進入十二指腸。因此，十二指腸乳頭腫瘤，由于副胰管的存在，可以不表現(xiàn)為胰管增寬。而胰頭部腫瘤則不然本文檔共38頁；當前第31頁；編輯于星期一\0點18分Ｉ型：胰管與膽總管匯合開口于大乳頭，有較細的副胰管連通于主胰管，開口于小乳頭。Ⅵ型：主胰管在胰頭部呈一圓圈形，副胰管連通于圓圈形上方尾側(cè)的主胰管，而鉤突小胰管連通于圓圈上。Ｖ型：有一較細的副胰管在胰頭下部與主胰管相連通，經(jīng)主胰管淺面斜向右上方，開口于小乳頭。Ⅳ型：副胰管較細，與主胰管相連通，開口于小乳頭。鉤突小胰管相連通于副胰管。Ⅲ型：副胰管粗大，貫通整個胰腺，開口于小乳頭，而主胰管細短，并與副胰管不相通，與膽總管共同開口于大乳頭。II型：無副胰管。胰頭上部有一小胰管與主胰管相連通。本文檔共38頁；當前第32頁；編輯于星期一\0點18分胰腺的內(nèi)、外分泌功能

胰腺是人體內(nèi)除肝臟外的第二大消化腺。纖維結(jié)締組織將胰腺分隔成許多小葉結(jié)構(gòu)，小葉間含有血管、淋巴管、神經(jīng)和外分泌導管。胰腺的外分泌組織：由腺泡細胞和導管細胞組成。其中腺泡細胞占胰腺組織的80%以上，呈錐體形，主要分泌各種消化酶。導管細胞則分別形成小葉內(nèi)導管、小葉間導管、總導管等本文檔共38頁；當前第33頁；編輯于星期一\0點18分胰腺的內(nèi)、外分泌功能

總導管：又分為主胰管和副胰管。主胰管（Wirsung管）與胰腺長軸平行，直徑約2～3mm，引流胰腺由胰尾到胰頭的大部分外分泌腺。約85%的人主胰管與膽總管匯合形成共同通路開口于十二指腸乳頭，乳頭內(nèi)有Oddi括約??；一部分患者雖有共同開口，但兩者之間有分隔；少數(shù)患者兩者分別開口于十二指腸。這種共同開口或共同通路是胰腺疾病和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學基礎(chǔ)。副胰管（Santorini管）與主胰管交通，一般較細而短，在主胰管開口的上方，單獨開口于十二指腸，引流胰頭的前上部外分泌腺。本文檔共38頁；當前第34頁；編輯于星期一\0點18分胰腺的內(nèi)、外分泌功能胰液為澄清的等滲液，pH為7.4～8.4，比重為1.007～1.035。分泌量每日約1000mL,其主要成分為水、碳酸氫鹽和消化酶。胰消化酶主要有胰淀粉酶、胰蛋白酶、彈性蛋白酶、膠