藥物麻醉病人的后續(xù)護(hù)理

藥物麻醉病人的后續(xù)護(hù)理麻醉的基本任務(wù)消除手術(shù)所致的疼痛和不適感覺(jué)保障手術(shù)病人的安全為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件麻醉的發(fā)展史中國(guó)古代麻醉史:麻沸散、洋金花、曼陀苓現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展:150年歷史(1846年)，Morton在美國(guó)麻省總醫(yī)院公開(kāi)演示了乙醚麻醉獲得成功，揭開(kāi)了現(xiàn)代麻醉學(xué)的首頁(yè)。我國(guó)麻醉學(xué)的發(fā)展:1986年國(guó)家教委決定開(kāi)設(shè)麻醉專(zhuān)業(yè)，徐州醫(yī)學(xué)院為我國(guó)第一個(gè)麻醉專(zhuān)業(yè)院校。1989年國(guó)家教委決定麻醉學(xué)為一門(mén)獨(dú)立的二級(jí)學(xué)科，一級(jí)臨床科室。基本概念麻醉(Anesthesia):指用藥物或其它方法，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的。麻醉學(xué)(Anesthesiology):研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門(mén)科學(xué)?，F(xiàn)代麻醉學(xué):是一門(mén)研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇和危重病醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。麻醉的分類(lèi)：全身麻醉Generalanesthesia靜脈麻醉intravenousanesthesia吸入麻醉inhalationanesthesia椎管內(nèi)麻醉Intrathecalanesthesia蛛網(wǎng)膜下腔阻滯spinalanesthesia硬膜外阻滯epiduralblock局部麻醉Localanesthesia表面麻醉topicanesthesia局部浸潤(rùn)麻醉localinfiltrationanesthesia神經(jīng)阻滯nerveblock區(qū)域阻滯regionalblock一、全身麻醉全身麻醉的定義全身麻醉的特點(diǎn)全身麻醉的護(hù)理全身麻醉的定義

定義：是指用全身麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或者靜脈、肌內(nèi)注射等進(jìn)入人體，產(chǎn)生暫時(shí)性中樞神經(jīng)的抑制，患者意識(shí)喪失、全身的痛覺(jué)消失、反射抑制、遺忘和一定的肌肉松弛的麻醉方法。特點(diǎn)：對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制是可控、可逆，也無(wú)時(shí)間限制，病人清醒后不留任何后遺癥，且較局麻和神經(jīng)阻滯麻醉更舒適和安全，適合全身各部位的手術(shù)。（一）全身麻醉的分類(lèi)1.吸入麻醉：2.靜脈麻醉：3.肌肉麻醉4.復(fù)合麻醉全身麻醉：吸入麻醉靜脈麻醉實(shí)施方法開(kāi)放或面罩誘導(dǎo)+插管靜脈誘導(dǎo)+插管用藥氣體或揮發(fā)性液體途徑經(jīng)呼吸道經(jīng)靜脈優(yōu)點(diǎn)易于調(diào)節(jié)麻醉深度蘇醒快誘導(dǎo)快、平穩(wěn)，不污染環(huán)境，無(wú)呼吸道刺激，蘇醒期平穩(wěn)。缺點(diǎn)誘導(dǎo)慢，污染環(huán)境，呼吸道刺激，蘇醒期不平穩(wěn)。麻醉深度不易調(diào)節(jié)，易快速耐受，可出現(xiàn)藥物蓄積和蘇醒延遲

二常用全麻藥極其作用機(jī)理1、吸入麻醉藥藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)臨床應(yīng)用七氟烷誘導(dǎo)迅速，對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，舒張氣管平滑肌，蘇醒快(10′)遇堿石灰產(chǎn)生的分解產(chǎn)物對(duì)機(jī)體有毒性麻醉誘導(dǎo)和維持?？捎糜谙颊?。地氟烷增強(qiáng)肌松藥的藥效，毒性低，麻醉誘導(dǎo)和蘇醒迅速，對(duì)循環(huán)功能影響小沸點(diǎn)低，需用特殊的蒸發(fā)器，麻醉性能較低，價(jià)格昂貴。麻醉誘導(dǎo)和維持。對(duì)心臟手術(shù)或心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉有利。氧化亞氮對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，麻醉效能低，濃度過(guò)高時(shí)產(chǎn)生低氧血癥，需與氧氣同時(shí)吸入牙科及產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。2、吸入麻醉藥藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)臨床應(yīng)用氟烷麻醉性能強(qiáng)，對(duì)呼吸道無(wú)刺激性，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低、降低心肌氧耗量安全范圍小，肌松作用不充分，可致肝損害，易引起心律失?？捎糜诠谛牟〔∪说穆樽碚T導(dǎo)和維持。國(guó)內(nèi)應(yīng)用少。恩氟烷不刺激氣道，不引起唾液和氣道分泌物的增加，肌松效果好，降低眼內(nèi)壓心肌抑制，呼吸抑制，麻醉誘導(dǎo)和維持。適用于眼內(nèi)手術(shù)。異氟烷肌松良好，麻醉誘導(dǎo)及蘇醒快(10-15′)，循環(huán)穩(wěn)定，擴(kuò)張支氣管易引起嗆咳和屏氣。麻醉誘導(dǎo)和維持。3、靜脈麻醉藥藥物種類(lèi)麻醉作用iv起效時(shí)間維持時(shí)間不良反應(yīng)硫噴妥鈉鎮(zhèn)靜、催眠。麻醉誘導(dǎo)。20秒15~20分鐘喉痙攣、支氣管痙攣氯胺酮鎮(zhèn)痛、分離性麻醉。全麻誘導(dǎo)、維持，小手術(shù)。30-60秒15~20分鐘顱壓、眼壓↑，幻覺(jué)、噩夢(mèng)異丙酚鎮(zhèn)靜、催眠，輕微鎮(zhèn)痛。全麻誘導(dǎo)，門(mén)診小手術(shù)。30-40秒3-10分鐘血壓↓心率↑羥丁酸鈉鎮(zhèn)靜、催眠。全麻誘導(dǎo)、維持。5-10分鐘45~60分鐘呼吸道分泌物增多4、麻醉輔助用藥目的：鎮(zhèn)靜、提高痛閾、減少呼吸道分泌物以防誤吸、消除手術(shù)或麻醉引起的不良反射。用藥時(shí)間：術(shù)前30~60分鐘或術(shù)中。常用藥物：見(jiàn)表。麻醉輔助用藥藥物類(lèi)型作用藥名安定鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥地西泮咪達(dá)唑侖催眠藥鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥苯巴比妥司可巴比妥鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛劑嗎啡哌替啶芬太尼/氟哌啶抗膽堿藥抑制腺體分泌、解除平滑肌痙攣和迷走神經(jīng)興奮阿托品東莨菪堿2）麻醉分期：①第一期---無(wú)痛期②第二期---譫妄期或神志消失期③第三期---麻醉或手術(shù)期④第四期---延髓麻痹期（二）全身麻醉的實(shí)施1全身麻醉誘導(dǎo)2.全身麻醉的維持：①維持適當(dāng)麻醉深度和循環(huán)、呼吸功能的穩(wěn)定②滿(mǎn)足不同時(shí)期手術(shù)的要求（四）全麻期間的呼吸管理1.保持呼吸道通暢2.維持有效的通氣量（1）輔助呼吸（2）控制呼吸㈠呼吸系統(tǒng)

1、呼吸暫停：原因：靜脈麻醉時(shí)未行氣管插管；也見(jiàn)于拔管后，藥物的殘余作用。臨床表現(xiàn)：胸部無(wú)呼吸動(dòng)作、發(fā)紺。處理：立即施行人工呼吸，必要時(shí)氣管內(nèi)插管行人工呼吸。預(yù)防：加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，備好各項(xiàng)急救物品，麻醉中用藥盡可能采用注射泵緩慢推注。2、上呼吸道梗阻：原因：常見(jiàn)原因?yàn)闄C(jī)械性梗阻如舌后墜、口腔內(nèi)分泌物或異物阻塞、喉頭水腫及機(jī)能性梗阻，如喉或支氣管痙攣。臨床表現(xiàn)：不全梗阻表現(xiàn)為呼吸困難并有鼾聲；完全梗阻者有鼻翼扇動(dòng)和三凹征。處理：立即置入口咽或鼻咽通氣道或人工呼吸。3、急性支氣管痙攣：原因：既往有哮喘或?qū)δ承┞樽硭庍^(guò)敏；氣管內(nèi)導(dǎo)管插入過(guò)深；誘導(dǎo)期麻醉過(guò)淺。臨床表現(xiàn)：呼吸困難，呼吸阻力大，發(fā)紺，兩肺下葉或全肺布滿(mǎn)哮鳴音，心率加快，血壓下降。處理：加深麻醉，松弛支氣管平滑??；經(jīng)氣管或靜脈滴入氨茶堿、皮質(zhì)激素等。預(yù)防：選用較細(xì)的氣管導(dǎo)管，避免插管過(guò)深。（一）局部麻醉方法：

1.表面麻醉將穿透力強(qiáng)的局麻藥施用于粘膜或皮膚表面，使其透過(guò)黏膜和皮膚而阻滯淺表的神經(jīng)末梢，稱(chēng)……..。2、局部浸潤(rùn)麻醉是將局麻藥注射于手術(shù)切口的各層組織內(nèi)或腫物的基底部，阻滯其中的神經(jīng)末梢的麻醉方法。3.區(qū)域阻滯麻醉是將局麻藥注射在手術(shù)區(qū)域四周和底部，阻滯通入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維而使手術(shù)區(qū)域麻醉的方法。4.神經(jīng)阻滯麻醉將局麻藥注入神經(jīng)干、叢、節(jié)周?chē)?，阻滯其神?jīng)傳導(dǎo)而使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。常用局麻藥濃度劑量普魯卡因丁卡因利多卡因麻醉種類(lèi)常用濃度一次量mg常用濃度一次量mg常用濃度一次量mg表面麻醉

1～2％20～402～4％200浸潤(rùn)麻醉0.25～1%10000.05～0.1%1000.25～0.5%400～500脊椎麻醉5～6%120～1501%加GS10～155%加GS120硬膜外2～3%8000.25～0.3%75～901～2％400～500臂叢麻醉1.5～2%8000.2～0.3%75～901.5～2％400～500三、椎管內(nèi)麻醉定義：將麻藥注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜外腔或骶管，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其支配區(qū)域的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射消失，伴肌肉松弛。分為：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）硬膜外阻滯麻醉（硬麻）特點(diǎn)：.病人神志清醒，鎮(zhèn)痛效果確切，肌肉松弛良好，但可以引起血壓下降、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)。穿刺層次橫斷面穿刺層次的縱剖面（一）蛛網(wǎng)膜下腔麻醉腰麻：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，作用于脊神經(jīng)根，阻斷部分脊神經(jīng)傳導(dǎo)的方法。根據(jù)所給局麻藥液的比重與腦脊液比重的關(guān)系：重比重、輕比重、等比重腰麻。根據(jù)脊神經(jīng)阻滯平面的高低分為：中平面、低平面、鞍區(qū)麻醉1.腰麻穿刺方法：部位：L3~4L4~5L2~32.常用局麻藥：（1）丁卡因（2）丁哌卡因（3）羅哌卡因3.影響腰麻神經(jīng)阻滯范圍的因素：（1）局麻藥劑量（2）腰麻藥液的比重（3）患者體位（4）其他因素4.適應(yīng)證：適用于手術(shù)時(shí)間在3小時(shí)以?xún)?nèi)的下腹部、盆腔、下肢、肛門(mén)、會(huì)陰部手術(shù)。5.禁忌證：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病脊柱畸形外傷或結(jié)核休克敗血癥穿刺部位皮膚感染心臟病6.并發(fā)癥：（1）廣泛脊神經(jīng)阻滯：血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸運(yùn)動(dòng)障礙。（2）腰麻后頭痛：一般在腰麻后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生（3）尿潴留（4）神經(jīng)損傷（二）硬膜外阻滯麻醉定義：將麻藥注入硬膜外腔，作用于脊神經(jīng)根，使一部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)受到阻滯的麻醉方法。1.硬膜外穿刺方法2.常用局麻藥：利多卡因、丁卡因、丁哌卡因、羅哌卡因3.適應(yīng)癥：因?yàn)榇朔N麻醉方法不受時(shí)間限制，適用于除頭部以外的任何手術(shù)，常用于腹部及以下的手術(shù)4.禁忌癥同蛛網(wǎng)膜下腔5.并發(fā)癥：（1）全脊髓麻醉：最嚴(yán)重（2）局麻藥的毒性反應(yīng)（3）硬脊膜穿破后頭痛（4）神經(jīng)損傷（5）硬膜外血腫（6）硬膜外膿腫第二節(jié)麻醉患者的護(hù)理一、麻醉前護(hù)理（一）麻醉前準(zhǔn)備1.了解患者的心理狀態(tài)2.掌握患者的病情3.提高患者對(duì)麻醉耐受力的護(hù)理4.麻醉前常規(guī)準(zhǔn)備：（1）胃腸道準(zhǔn)備（2）皮試5.麻醉用物的準(zhǔn)備：麻醉器械、物品及各種急救藥物。（二）麻醉前用藥1.麻醉前用藥的目的：（1）為了穩(wěn)定患者的情緒（2）減輕麻醉藥的毒性作用，提高患者的痛閾（3）抑制呼吸道腺體的分泌（4）消除因麻醉或手術(shù)引起的各種不良反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。2.麻醉前常用的藥物：全麻患者以鎮(zhèn)靜、抗膽堿藥物為主，腰麻患者以鎮(zhèn)靜藥為主。麻醉前30~60分鐘肌內(nèi)注射。（1）鎮(zhèn)靜、催眠藥：地西泮、苯巴比妥（2）抗膽堿能藥物：阿托品、東莨菪堿（3）鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、派替丁二、麻醉中護(hù)理擺體位及時(shí)清除口鼻分泌物、嘔吐物吸氧、輸液、輸血、遵醫(yī)囑使用急救藥配合醫(yī)生實(shí)施其他急救措施給神志清醒的患者心理安慰關(guān)心體貼患者三、麻醉后護(hù)理（一）一般護(hù)理1.體位2.飲食3.活動(dòng)（二）并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理1.全麻后并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理（1）惡心、嘔吐（2）呼吸道梗阻（3）蘇醒延遲與躁動(dòng)2.硬膜外麻醉后并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理（1）脊神經(jīng)根損傷（2）硬膜外血腫（3）硬膜外膿腫3.局部麻醉并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理（1）毒性反應(yīng)（2）變態(tài)反應(yīng)（三）健康教育1.向患者解釋麻醉方法，減輕陌生感和恐懼感。2.講述操作中的配合要點(diǎn)及麻醉后注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取患者的合作。第三節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。2.硬膜外麻醉后并發(fā)癥的觀(guān)察與護(hù)理（1）脊神經(jīng)根損傷（2）硬膜外血腫（3）硬膜外膿腫3.局部麻醉并發(fā)癥的觀(guān)察及護(hù)理（1）毒性反應(yīng)（2）變態(tài)反應(yīng)（三）健康教育1.向患者解釋麻醉方法，減輕陌生感和恐懼感。2.講述操作中的配合要點(diǎn)及麻醉后注意事項(xiàng)，爭(zhēng)取患者的合作。第三節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)傷害刺激后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。（一）術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義（1）消除或減輕患者痛苦和不適，使醫(yī)療技術(shù)更為人道。（2）減輕由疼痛帶來(lái)的焦慮、恐懼、失眠，有助于康復(fù)。（3）減少各種并發(fā)癥：1）肺部并發(fā)癥：防止肺不張