胸科手術麻醉進展與爭議

胸科麻醉

“進展”or

“爭議”“進展”與“爭議”之——保護性肺通氣Anesthesiology2016;125:1079-82一、潮氣量大小不重要二、肺泡復張沒有用三、PEEP才是最關鍵SOProtectiveVentilation

?Nonharmful

Ventilation

?沒有足夠的證據表明，術后肺部并發(fā)癥的減少可以歸功于保護性肺通氣保護性肺通氣策略（PVS）傳統(tǒng)通氣模式保護性通氣模式Anesthesiology2016;125:1079-82(End-expiratorylungvolume)AmJRespirCritCareMed1998;157:294-323.MV:Ppeak=45cmH2O傳統(tǒng)通氣模式的弊端——大潮氣量、高氣道壓肺泡復張策略

(recruitmentmanoeuvres,RMs)TusmanG,etal.AnesthAnalg2004;98(6):16087BJA.2012;108(3):517–24IsThereEvidencetoSupportRM

inOpenAbdominalSurgery??IsThereEvidencetoSupportRM

inLaparoscopicAbdominalSurgery?

?WhichRM

IstheBest?

?HowLongShouldRM

BeHeldtoBeEffective?

?IsThereEvidencetoSupporttheUseofRepeatedRM?

?WhatIstheBestMethodforDeterminingtheEffectiveness

ofRM?

?結論：RM與PEEP聯(lián)合應用可以在改善術中低氧血癥同時，降低FiO2，降低術后肺不張改善預后。METHODS：多中心、雙盲、隨機對照

對照組n=200保護性肺通氣組n=200TV(ml/kg)10~126~8PEEP(cmH2O)06~8RM0CPAP30cmH2O,

30s/30minPplate(cmH2O)<30<30ProtectiveMechanicalVentilationduringGeneralAnesthesiaforOpenAbdominalSurgeryImprovesPostoperativePulmonaryFunctionSevergniniP,Anesthesiology2013,118:1307–1321.N=57,VT:9ml/kg+ZEEPVT:7ml/kg+10cmH2OPEEP+RM評分項目分值體溫（℃）≥36.5且≤38.4

0≥38.5且≤38.91≥39.0或≤36.02外周血白細胞（μL）

≥4,000且≤11,0000＜4,000或＞11,0001氣管內分泌物(痰液)

少量（<10ml/d）0中量（10-20ml/d）1大量（>20ml/d）2膿性+1氧合指數（Pao2/Fio2，mmHg）

＞2400＜2402胸片

無浸潤0斑片狀或彌漫性浸潤1融合片狀浸潤2SevergniniP,Anesthesiology2013,118:1307–1321.15個RCT,

n=2,127PV:

VT≤8ml/kg(PBW)

±PEEP≥5cmH2O

±RMCV:

VT>8ml/kg(PBW)

±PEEP<5cmH2OPPC發(fā)生率PV:97in1,118patients(8.7%)CV:148in1,009patients(14.7%)方法：全球30個醫(yī)療中心、900例入組高PEEP組：8

ml/Kg+

12cmH2OPEEP

+

ARM低PEEP組：8

ml/Kg+

<2

cmH2OPEEP結果：術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高PEEP組：174(40%)of445patients低PEEP組：172(39%)of449patients

高PEEP組需要更多的升壓藥Lancet,2014.384(9942):p.495-503.Amulticentreobservationalstudyofintra-operativeventilatory

managementduringgeneralanaesthesia49醫(yī)院，2960多名全麻患者:

現狀：

18%的潮氣量大于10ml/kg,

81%沒有使用PEEP，

7%的患者使用肺復張策略Anaesthesia2012,67:999–1008.

18JCritCare2013,28:533–533.美國麻省總院2006.03~2011.0345575例全麻插管病人1910個中心，6年，n=330,823Methods：英國中西部地區(qū)14/17家醫(yī)學中心

2013年11月1、2日406例全麻手術35%插管/2,900,000例全麻/年--1,000,000例/年7900例/日--570例/日/14家醫(yī)院--200例插管（35%）/日/14家醫(yī)院保護性肺通氣定義：TV:

6–8ml/kg（PBW）,PEEP:6–8cmH2O,pPlateau

<

30cmH2O,FiO2<

50%

no

RM結果：平均年齡56歲（16-91）

78%（n=317)）擇期手術

74%（n=299）高年資麻醉醫(yī)師

8.5%（n=34）低年資麻醉醫(yī)師

67%（n=272）VCV

33%（n=134）

PCV實際理想TV

(ml/kg/PBW)8.56-8PEEP

(cmH2O)4(1-5)0(18%)6-8pPeak

(cmH2O)20<30FiO2

(%)50<50Conclusions：麻醉醫(yī)生的選擇：低氣道壓、相對小的TV

PEEP、無RM近期發(fā)表的RCT對照組不合理“one-size-fits-all”limitations：無術后轉歸指標通氣參數選取的事時點保護性肺通氣的定義不夠準確非盲——趨向保護Lung-protectiveVentilationintheOperatingRoom：

TimetoImplement?25Goldenbergetal.Anesthesiology2014;121:184-8Twoexamplesβ-blockadeasasimpleinterventiontoprevent

perioperativecardiaccomplications

NEnglJMed1996;335:1713–20

NEnglJMed1999;341:1789–94

Lancet2008;372:1962–76Supplementalperioperativeoxygenasasimpleandphysiologically

sensibleinterventionforpreventingsurgical-site

infections

JAMA2005;294:2035–42

NEnglJMed2000;342:161–7

JAMA2009;302:1543–50Themoretheknowledgeadvances,

thebenefitsthatcanbeachievedbyfurthermodifying

intraoperativeventilationseemstobesmaller:itisnowthe

timetostudybroaderinterventionsandbundlescovering

boththepreoperativeandthepostoperativecareofsurgical

patients.Nonharmful

Ventilation

ProtectiveVentilation

=“進展”與“爭議”之——單肺隔離技術30Carlens,

左側管+隆突鉤White,

右側Carlens管Robertshaw,

左側管Robertshaw,右側管雙腔支氣管導管型號2010

EZ-Blocker1981

Fogarty1982Univent1999

Arndt2003

Coopdech2004

Cohen2008

PapworthMINERVAANESTESIOL2007;513-241800金屬無套囊氣管插管1910有套囊氣管插管1936內窺鏡下橡膠支氣管阻塞器1949有隆突鉤的雙腔管

AnnThoracSurg2012;93:1049–54Non-intubatedvideo-assistedthoracoscopic

Surgery(NIVATS)MINERVAANESTESIOL2007;513-24AnnTranslMed2015;3(3):37Figure3GeographicaldistributionofEuropeanSocietyofThoracicSurgeons(ESTS)memberswhodeclaredtoperformnon-intubatedthoracicsurgery(NITS)andprovidedidentificationdetails.NIVATS——適應癥胸腔鏡下“大手術”：肺結節(jié)切除術肺葉楔形切除術肺葉切除術肺葉袖式切除術胸腺切除術胸腔鏡下“小手術”：肺活檢術縱膈活檢術自發(fā)性氣胸胸腔積液膿胸肺減容術AnnTranslMed2015;3(8):110AnnTranslMed2015;3(8):109NIVATS——禁忌癥血流動力學不穩(wěn)定、心功能不全、低血容量ASA>3級BMI>25kg/m2肺通氣功能減退(FEV1<60%)或哮喘控制不佳、氣道高反應嚴重的胸膜黏連解剖結構異常、脊柱及外周神經疾病凝血功能異常術中需要肺隔離有精神疾患，術中不能配合NIVATS——優(yōu)點及缺點優(yōu)點：避免插管并發(fā)癥避免機械通氣及單肺通氣并發(fā)癥術后恢復快進食恢復快術后抗生素使用減少住院時間縮短圍術期免疫抑制反應降低JThoracDis2014;6(12):1868-1874缺點：舒適性降低術中轉全麻呼吸管理（低氧、高CO2）咳嗽反射麻醉醫(yī)師工作量增加部分外科醫(yī)師抵觸經濟效益下降（某些國家）AnnTranslMed2015;3(8):109NIVATS——麻醉實施咳嗽反射的預防：胸內迷走神經阻滯星狀神經節(jié)阻滯呼吸管理心理準備麻醉方法：局麻加鎮(zhèn)靜硬膜外椎旁阻滯肋間神經阻滯MAC自主呼吸加喉罩EurJCardiothoracSurg2016;49:721–31.NIVATS——必要時轉全麻EurJCardiothoracSurg2016;49:721–31.JThoracDis2014;6(10):