下肢深靜脈血栓的形成及預(yù)防

什么是下肢深靜脈血栓？

下肢深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是臨床中較常見(jiàn)的血管疾病，是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)于下肢。多見(jiàn)于多見(jiàn)于長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、大手術(shù)或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有明顯家族史的患者。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分

血栓是如何形成的？本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分病因19世紀(jì)中期，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大病因。靜脈血液滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分血栓形成的三大病因:Virchow’sTriad血流滯緩

血管壁損傷

高凝狀態(tài)極高危中危/高危低危/中危

肢體手術(shù)操作靜脈炎高齡、休克、手術(shù)腫瘤、長(zhǎng)期使用雌激素等。止血帶長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)久病臥床本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT高危因素：內(nèi)因Age>40腦卒中腎病綜合癥血栓栓塞史充血性心臟病糖尿病腫瘤嚴(yán)重感染外因手術(shù)/外傷骨折長(zhǎng)期臥床口服避孕藥吸煙（每天20支以上）深靜脈置管本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成有三種類型：中心型周圍型混合型本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分臨床表現(xiàn)本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分臨床表現(xiàn)

嚴(yán)重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫。

股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛，股三角區(qū)、胭窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。

股青腫是下肢DVT最嚴(yán)重的情況，靜脈回流嚴(yán)重受阻，組織張力極高，導(dǎo)致下肢血管痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)強(qiáng)烈，體溫升高；如不及時(shí)處理，可發(fā)生休克和靜脈性壞疽。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分大約80%DVT臨床上是無(wú)癥狀的本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分實(shí)驗(yàn)室檢查D一二聚體檢測(cè)(D-dimer)主要反映纖維蛋白溶解功能，對(duì)DVT/PTE的診斷具有重要的臨床價(jià)值。但是多種因素如創(chuàng)傷、重癥感染以及曾經(jīng)使用抗凝藥物等均可影響D-二聚體的檢測(cè)水平，尤其對(duì)于老年患者，干擾因素更多。陰性一般可排除DVT，升高者需行影像學(xué)檢查進(jìn)一步明確。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分影像學(xué)診斷侵入性-靜脈造影

金標(biāo)準(zhǔn)靜脈造影目前是診斷DVT最敏感和最特異的檢查。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分

靜脈造影缺點(diǎn)：1.有創(chuàng)檢查2.靜脈造影價(jià)格昂貴3.存在造影劑的過(guò)敏反應(yīng),并可引起血栓形成4.有潛在的腎毒性本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分影像學(xué)診斷非侵入性-

多普勒超聲檢查敏感度92％特異性98%多普勒超聲檢查為一項(xiàng)非創(chuàng)傷性和易重復(fù)性的檢查.本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分彩色多普勒超聲檢查局限性：

對(duì)于近端血栓的診斷比較準(zhǔn)確但腘窩和小腿部位準(zhǔn)確性減低，不能顯示腹股溝以上部位血栓本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分影像學(xué)檢查螺旋CT靜脈成像：準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔以及下肢深靜脈情況。MRI靜脈成像：能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。無(wú)需使用造影劑。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分←DVT的臨床可能性評(píng)估參考Wells臨床評(píng)分DVT診斷流程→→本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT威脅來(lái)臨之前的預(yù)防本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分指南：DVT預(yù)防方法預(yù)防方法1、基本預(yù)防：盡早下床活動(dòng)、腿部抬高練習(xí)等。2、物理預(yù)防：推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪9本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT預(yù)防方法預(yù)防方法3、藥物預(yù)防：低分子肝素（LMWH）普通肝素（UFH）維生素K拮抗劑（華法林）Xa因子抑制劑(利伐沙班)：應(yīng)用方便，口服1次/日，本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT預(yù)防藥物預(yù)防的絕對(duì)禁忌癥：被證實(shí)的活動(dòng)性大出血和致命性出血。藥物預(yù)防的相對(duì)禁忌癥：臨床可疑但無(wú)法證實(shí)的出血。機(jī)械預(yù)防的絕對(duì)禁忌癥：雙下肢創(chuàng)傷、皮膚/肌肉/骨移植、肢體手術(shù)。機(jī)械預(yù)防的相對(duì)禁忌癥：不能耐受。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT預(yù)防對(duì)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者，應(yīng)采用機(jī)械方法預(yù)防DVT；一旦高出血風(fēng)險(xiǎn)減低，應(yīng)開(kāi)始藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防。對(duì)存在中度DVT風(fēng)險(xiǎn)并排除外高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用LMWH或者UFH預(yù)防。對(duì)存在DVT高風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)采用LMWH預(yù)防。對(duì)具有發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)或已有動(dòng)脈粥樣硬化的患者，阿司匹林能有效減少血栓事件的發(fā)生。但是目前更多報(bào)道阿司匹林對(duì)預(yù)防DVT無(wú)顯著意義。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT治療一般治療：1.絕對(duì)臥床，抬高患肢2O°-30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，禁止按摩患肢，注意保暖2.保持大便通暢，避免用力排便，以防血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞3.鼓勵(lì)其多飲水，2000～3000ml本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT治療早期治療：1、抗凝治療：抗凝是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。藥物包括普通肝素、低分子肝素、維生素K拮抗劑、直接Ⅱa因子抑制劑、Xa因子抑制劑等。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT治療(1)普通肝素：

一般采用靜脈持續(xù)給藥。起始劑量為80~100U/kg靜脈推注，之后以10~20U/g.h靜脈泵入。每4~6小時(shí)根據(jù)INR做調(diào)整，保持INR在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板減少癥(HIT)，在使用的第3～6天應(yīng)復(fù)查血小板計(jì)數(shù)；HIT診斷一旦成立，應(yīng)停用普通肝素。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT治療（2）低分子肝素：

出血副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時(shí)大多數(shù)患者無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT治療（3）維生素K拮抗劑（如華法林）：

是長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，效果評(píng)估需監(jiān)測(cè)INR。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，藥效易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用，建議劑量2.5~6.0mg/d，2~3d后開(kāi)始測(cè)定INR，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.0~3.0并持續(xù)24h后停低分子肝素或普通肝素，繼續(xù)華法林治療。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT治療（4）直接Ⅱa因子抑制劑（阿加曲班）：

能進(jìn)入血栓內(nèi)部，對(duì)血栓中凝血酶的抑制能力強(qiáng)于普通肝素。HIT及存在HIT風(fēng)險(xiǎn)的患者更適合使用。（5）間接X(jué)a因子抑制劑（磺達(dá)肝癸鈉）治療劑量個(gè)體差異小，每日1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)腎功能影響小于低分子肝素。（6）直接X(jué)a因子抑制劑（如利伐沙班）治療劑量個(gè)體差異小，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血功能。單藥治療DVT與其標(biāo)準(zhǔn)治療（低分子肝素與華法林合用）療效相當(dāng)。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT治療指南推薦：

1.急性期DVT：建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達(dá)標(biāo)且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以選用直接（或間接）Xa因子抑制劑。

2.高度懷疑DVT者：如無(wú)抗凝治療禁忌證，在等待檢查結(jié)果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝。3.有嚴(yán)重腎功能不全的患者建議使用普通肝素。

本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT治療2、溶栓治療（1）溶栓藥物：尿激酶最為常用，對(duì)急性期血栓起效快，溶栓效果好，過(guò)敏反應(yīng)少；一般首次劑量為4000U/kg，30min內(nèi)靜脈推注；維持劑量為60~120萬(wàn)U/d，持續(xù)48~72h，必要時(shí)持續(xù)5~7d。（2）溶栓方法：包括導(dǎo)管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT治療指南推薦：

對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。

本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT治療3、手術(shù)取栓指南推薦：出現(xiàn)股青腫時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7d以內(nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。本文檔共33頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\11點(diǎn)1分DVT治療4、下腔靜脈濾器置入：

下腔靜脈濾器可以預(yù)防