ASHESH二零一九診療新進(jìn)展PPT優(yōu)質(zhì)課件

ASHESH二零一九診療新進(jìn)展目錄50多年來高血壓治療進(jìn)展的回顧結(jié)合ASH2019年會和ESH/ESC高血壓指南（2019）最新進(jìn)展探討高血壓治療的熱點(diǎn)話題高血壓治療起始治療時機(jī)不同人群的高血壓控制目標(biāo)值降壓藥物的選擇和用藥順序MAU等靶器官損害的指標(biāo)對臨床的意義提高高血壓患者達(dá)標(biāo)率的方法250年來，

大量循證研究不斷提高人們對高血壓治療的認(rèn)識

高血壓應(yīng)該治療嗎？

高血壓的治療目標(biāo)？

老年人的SBP要控制嗎？

治療高血壓最好的藥物？ISH需要治療嗎？聯(lián)合用藥的最好組合？VACooperativestudiesHDFPEWPHEMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYSHEPMRC-ElderlySTOP-1TOMHSVAMONO-THERAPYHOTUKPDSSyst-EurSyst-ChinaHYVETCAPPPSTOP-2INSIGHTNORDILSCOPECONVINCEALLHATANBP2LIFEVALUEASCOTACCOMPLISHONTARGETTRORHYACCORDBPAdaptedfromASH2019:SuzanneOparil.PPTDebetaTheTargetforBloodPressureTherapy50多年來，高血壓治療方法/藥物在不斷增加1940s硫氰酸鉀卡普納氏飲食腰背交感神經(jīng)切除術(shù)1950s蛇蘿芙木神經(jīng)節(jié)阻滯劑藜蘆生物堿肼苯噠嗪胍乙啶噻嗪類利尿劑1960sα2-腎上腺素能受體激動劑螺內(nèi)酯

β-腎上腺素能受體拮抗劑1970sα1-腎上腺素能受體拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑1980s鈣離子拮抗劑1990s

血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑內(nèi)皮素受體拮抗劑*2000s腎素抑制劑AramACetal.NEnglJMed2009;361:878-87*此類藥物尚未被批準(zhǔn)用于高血壓的臨床治療50年來，各國高血壓指南也在隨之更新美國-JNCWHO-ISH歐洲ESH-ESC中國1977

JNC

JAMA237:255-2612019JNC-7Hypertension42:1206-12521978

WHO-TechRepseries6281983BullWHO61;S3-562019

JHypertens21:1983-922019JHypertens21:1001-10532019

JHypertens25:1105-11872019中國高血壓防治指南2010中國高血壓防治指南AdaptedfromASH2019:AlberoZanchettietal.PPTTowardESH-ESCHypertensionGuidelines20195

然而，卻存在這樣的高血壓悖論——高血壓治療是過去這50年藥物治療取得最大的成功之一

治療方法的完善使每位高血壓患者降低血壓成為可能不斷改善的治療方法高血壓卻難以控制高血壓仍是公共健康的主要問題

高血壓發(fā)病率在不斷增加

難以控制的高血壓患者

數(shù)量也在不斷增加AramACetal.NEnglJMed2009;361:878-87高血壓悖論存在的原因一方面，高血壓是心血管領(lǐng)域較早關(guān)注的疾病，大量治療方面的隨機(jī)對照研究出現(xiàn)遠(yuǎn)早于其他心血管疾病，比如心梗和心衰。

另一方面，盡管有如此多的臨床研究，對于影響臨床實(shí)踐的很多問題擁有的證據(jù)還是很少。AlbertoZanchetti.JournalofHypertension2019;29:1-3ESH前主席ProfessorAlbertoZanchetti.AdaptedfromASH2019:AlberoZanchettietal.PPTTowardESH-ESCHypertensionGuidelines20197由于臨床證據(jù)的缺乏，指南的推薦

不僅依靠臨床證據(jù)，很多也依靠“專家意見”G.Manciaetal.JournalofHypertension2019;31:1281-13578所以，高血壓界還在為很多問題爭論什么時候起始高血壓治療？高血壓的控制目標(biāo)值到底是多少？降壓藥物的選擇和用藥順序？如何看待靶器官損害的指標(biāo)？如何更好的管理高血壓患者，增加依從性，提高達(dá)標(biāo)率？……9目錄50多年來高血壓治療進(jìn)展的回顧結(jié)合ASH2019年會和ESH/ESC高血壓指南（2019）最新進(jìn)展探討高血壓治療的熱點(diǎn)話題高血壓治療起始治療時機(jī)不同人群的高血壓控制目標(biāo)值降壓藥物的選擇和用藥順序MAU等靶器官損害的指標(biāo)對臨床的意義提高高血壓患者達(dá)標(biāo)率的方法將結(jié)合剛頒布的ESH/ESC2019指南，和剛剛結(jié)束的ASH2019年會，

探討這些問題最新的答案什么時候是高血壓起始藥物治療的時機(jī)？ESH/ESC2019vs.2019

推薦高血壓起始藥物治療時機(jī)延后注：由于高血壓前期藥物治療的臨床證據(jù)不足夠，所以ESH/ESC2019對高血壓起始藥物治療時機(jī)延后1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2019;31:1281-1357;2.BonnyAetal.JHypertens2019;26(4):825

ESH/ESC2019降壓藥物起始治療

推薦級別及證據(jù)質(zhì)量11.G.Manciaetal.JournalofHypertension2019;31:1281-13572.MichaelFetal.JournalofHypertension2019,31:649–654*注：年輕人主要指<40歲214其他指南推薦的高血壓起始治療時機(jī)JNC7

生活方式干預(yù)后若仍高于目標(biāo)血壓值（<140/90mmHg，若合并糖尿病或腎臟病<130/80mmHg）,起始藥物治療

中國高血壓防治指南2019對于高危，很高?；颊呱罘绞礁深A(yù)的同時，立即開始藥物治療

對于中低危高血壓患者，進(jìn)行生活方式干預(yù)，若1-3個月后，多次進(jìn)行診室血壓監(jiān)測或動態(tài)/家庭血壓監(jiān)測，血壓仍≧140/90mmHg，則考慮藥物治療1.AramV.Cetal.JAMA2019;26:1642.中國高血壓防治指南201915高血壓治療的目標(biāo)值？16ESH/ESC2019vs.2019

降壓目標(biāo)值的推薦改變在ESH/ESC2019指南中明確指出對高血壓目標(biāo)值做出了修改的原因：對于有合并癥的高血壓患者血壓降至<130/80mmHg，目前尚無RCT研究支持；老年人的降壓研究，未有降壓到140mmHg以下的臨床證據(jù)；合并靶器官損害的研究病例數(shù)量太少以至于不能對終點(diǎn)事件做出評價；1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2019;31:1281-1357;2.BonnyAetal.JHypertens2019;26(4):825

其他指南推薦的降壓目標(biāo)值*ACCF/AHA老年高血壓治療專家共識2019指出：

<80歲的老年人SBP<140mmHg≧80歲的老年人SBP140-145mmHg1.中國高血壓防治指南20192.AramV.Cetal.JAMA2019;26:1643.WilbertSAetal.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2019;57(20):2037-211418降壓藥物的選擇和用藥順序？各類降壓藥的臨床選擇并無優(yōu)先次序給降壓藥物區(qū)分等級目前尚無證據(jù)支持尚無證據(jù)支持不同年齡和性別人群選擇特定降壓藥（除RAS抑制劑禁用于哺乳期婦女。）G.Manciaetal.JournalofHypertension2019;31:1281-1357ESH/ESC2019：降壓治療的策略和藥物選擇G.Manciaetal.JournalofHypertension2019;31:1281-1357ESH/ESC2019：藥物治療順序藥物選擇單藥治療聯(lián)合用藥輕度高血壓低中危血壓顯著升高高危/極高危換用另一種藥物原藥物加至最大劑量藥物加至最大劑量兩種藥物最大劑量的聯(lián)合原聯(lián)合用藥至最大劑量加第三種降壓藥換另外的聯(lián)合用藥組合三種最大劑量的藥物聯(lián)合JNC7：當(dāng)高于目標(biāo)SBP20mmHg或DBP10mmHg時，建議起始聯(lián)合治療中國高血壓指南2019：對血壓≧160/100mmHg或中危及以上患者，建議起始聯(lián)合治療1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2019;31:1281-1357;2.AramV.Cetal.JAMA2019;26:164；3.中國高血壓防治指南2019

注：當(dāng)治療未達(dá)標(biāo)時，則進(jìn)入下一步治療方案ESH/ESC2019vs.2019聯(lián)合用藥的推薦變化利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEIACEIβ阻滯劑β阻滯劑α阻滯劑其他降壓藥ESH/ESC2019vs.2019：

對聯(lián)合用藥的推薦級別更加明確ACEI、ARB、CCB與利尿劑的聯(lián)合>利尿劑和β阻滯劑>其他組合(ACEI和ARB聯(lián)合不做推薦)ESH/ESC2019ESH/ESC2019

實(shí)線的推薦程度更高

綠色實(shí)線：最優(yōu)推薦綠色虛線：有效組合（有限制）黑色虛線：可能有用但證據(jù)不足的組合紅色實(shí)線：不推薦1.BonnyAetal.JHypertens2019;26(4):8252.G.Manciaetal.JournalofHypertension2019;31:1281-1357ARB、ACEI與CCB的聯(lián)合NICE2019指南：曾因ACCOMPLISH的結(jié)果降低利尿劑的聯(lián)合用藥地位ACCOMPLISH研究：ACEI+CCBvs.ACEI+利尿劑心血管事件發(fā)生風(fēng)險顯著更低

年齡<55歲年齡≧55歲或黑人或非洲人或加勒比人ACEI/ARBCCBACEI/ARB+CCBACEI/ARB+CCB+利尿劑難治性高血壓ACEI/ARB+CCB+利尿劑+另一種利尿劑或α或β阻滯劑尋求專家建議NICE20191.G.Manciaetal.JournalofHypertension2019;31:1281-13572.NHS.Hypertensionclininalmanagementofprimaryhypertensioninadults.August201924ASH2019專家意見：NICE2019指南中

降低利尿劑的聯(lián)合用藥的地位是欠考慮的INSIGHT，STOP-2，CONVINCE和ALLHAT研究已經(jīng)證實(shí)利尿劑聯(lián)合治療方案與CCB+ACEI/ARB相當(dāng)，沒有研究提供足夠的證據(jù)證實(shí)CCB+ACEI/ARB優(yōu)于利尿劑聯(lián)合治療方案目前僅有這樣一項(xiàng)隨機(jī)對照研究是這樣的結(jié)果，僅憑ACCOMPLISH研究結(jié)果降低利尿劑的聯(lián)合用藥的地位是欠考慮的（NICE2019）ESH前主席ProfessorAlbertoZanchetti.AdaptedfromASH2019:AlberoZanchettietal.PPTTowardESH-ESCHypertensionGuidelines2019

ASH2019

專家強(qiáng)調(diào)

要重視利尿劑在聯(lián)合用藥中的地位Pro.JohnM.Flack2019年，全球HCTZ的處方量為1.35億，其中0.87億用于聯(lián)合用藥，只有<3%的劑量高于25mgHCTZ是目前最常用的利尿劑

在兩種降壓藥的聯(lián)合治療中，若無利尿劑，那么添加的第三種藥物一定是利尿劑

為達(dá)到目標(biāo)血壓，常常需要聯(lián)合一種以上的利尿劑美國韋恩州立大學(xué)AdaptedfromASH2019PPTJohnM.Flack，“TheDiuretics”HCTZ：氫氯噻嗪如何看待靶器官損害的指標(biāo)？ESH/ESC2019vs.2019

更強(qiáng)調(diào)要關(guān)注MAU等無癥狀性靶器官損害標(biāo)志物更新：需更加關(guān)注無癥狀性靶器官損害對臨床事件的預(yù)測價值，包括心臟，血管，腎臟，眼和腦需增加以靶器官損害為導(dǎo)向高血壓治療的關(guān)注靶器官損害標(biāo)志物：包括MAU，PWV，LVH和頸動脈斑塊MAU：微量白蛋白尿PWV：脈搏波速度LVH：左心室肥大G.Manciaetal.JournalofHypertension2019;31:1281-1357ESH/ESC2019對靶器官損害檢查的推薦（一）G.Manciaetal.JournalofHypertension2019;31:1281-1357ESH/ESC2019對靶器官損害檢查的推薦（二）所有高血壓患者均要進(jìn)行eGFR檢測和微量白蛋白尿（MAU）檢測G.Manciaetal.JournalofHypertension2019;31:1281-1357KDIGO2019指南對白蛋白尿控制的推薦意見白蛋白尿在CKD患者中的分類建議尿蛋白排泄率30-300mg/24h（或相當(dāng)）的糖尿病腎病成年患者首選ARB或ACEI進(jìn)行治療；（2D建議，低質(zhì)量的臨床證據(jù)）建議尿蛋白排泄率>300mg/24h(或相當(dāng))的糖尿病患者首選ARB或ACEI治療；（1B推薦，中等質(zhì)量的臨床證據(jù)）尚無證據(jù)證明兩種ACEI或ARB聯(lián)合用藥可阻止CKD的進(jìn)展（無等級）KDIGO.KDIGOCLINICALPRACTICEGUIDELINEFOREVALUATIONANDMANAGEMENTOFCKDMay2019我國權(quán)威對白蛋白尿控制的推薦意見對于伴MAU的高血壓和糖尿病患者，既要強(qiáng)調(diào)血壓和(或)血糖達(dá)標(biāo)，也要強(qiáng)調(diào)尿蛋白排泄量的達(dá)標(biāo)1。MAU陽性者2：

起始治療6-12個月內(nèi)，蛋白尿水平下降30%以上；最終目標(biāo)是降至正常水平：

尿白蛋白與肌酐比值（UACR）<30mg/g或24h尿蛋白排泄量<30mg1.中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會等.中華高血壓雜志2019;20(5):423-4282.中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會等.中華高血壓雜志2019;21(5):413-41432ESH/ESC2019對MAU患者的用藥推薦G.Manciaetal.JournalofHypertension2019;31:1281-1357如何更好的管理高血壓患者，增加依從性，提高達(dá)標(biāo)率？ESH/ESC2019提高患者對醫(yī)生建議依從性的方法G.Manciaetal.JournalofHypertension2019;31:1281-1357更推薦復(fù)方單片制劑，提高患者依從性患者不能連續(xù)服藥兩種主要類型1-2：故意型：由于知識、想法和藥物花費(fèi)的原因（比如，“我中斷服藥，是因?yàn)槊刻斐蕴嗟乃幤保┓枪室庑停骸拔矣袝r忘記吃藥了，特別是在我旅行時”ESH/ESC2019推薦3：

復(fù)方單片制劑減少了患者服藥的數(shù)量，提高了患者的依從性，從而提高了血壓控制率。1.Hoetal.Circulation2009;119:3028-30352.AdaptedfromASH2019.BarryLCetal.PPT::Asse