提高壓瘡高?；颊唠y免壓瘡上報率品管圈PDCA成果匯報

圈徽的意義

紅十字是人道主義的保護標志，象征著醫(yī)務(wù)人員神圣的工作。

攜手合作的醫(yī)務(wù)人員在ICU的舞臺上各施所能。

藍色部分帶表大家相聚在品管圈這個大家庭。ICU醫(yī)務(wù)人員攜起手來，團結(jié)協(xié)作，在愛心、耐心、細心、責(zé)任心中用自己扎實的專業(yè)知識和嫻熟的操作技能為患者的生命保駕護航。聚能圈第一期效果在持續(xù)提高ICU新進護士呼吸機報警處理的正確率76.46%

圈員分工姓名職稱學(xué)歷臨床職務(wù)職務(wù)小組分工副主任護師碩士護士長輔導(dǎo)員負責(zé)監(jiān)督管理主管護師本科護士圈長分配成員任務(wù)護師本科護士圈員組織成員護師本科護士圈員負責(zé)活動記錄護師本科護士圈員制作幻燈片護師大專護士圈員負責(zé)相片采集護師大專護士圈員負責(zé)活動記錄護師本科護士圈員制作幻燈片護師本科護士圈員數(shù)據(jù)采集統(tǒng)計護師大專護士圈員數(shù)據(jù)采集統(tǒng)計護師大專護士圈員數(shù)據(jù)采集統(tǒng)計護士大專護士圈員負責(zé)相片采集護士本科護士圈員數(shù)據(jù)采集統(tǒng)計護士大專護士圈員負責(zé)表格制作主題選定QCC旅程（一）主題選定評價說明分數(shù)上級政策可行性迫切性圈能力1沒聽說過不可行半年后再說需多部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個部門配合5常常提醒可行盡快解決自行能解決注：以評價法進行主題評價，共12人參與選題過程；票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。主題評價上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提高壓瘡高危患者難免壓瘡上報率605654442141提高ICU護士留取痰標本合格率384240421625提高ICU護士采取血標本合格率525054482042降低加藥時安瓿致護士銳器傷的發(fā)生率364042441625降低無創(chuàng)通氣患者面罩漏氣率344448521784降低ICU患者液體滴空發(fā)生率404844521843主題選定難免壓瘡是指雖經(jīng)精心護理，但因病人的一些自身條件，如嚴重水腫、惡病質(zhì)、有醫(yī)囑制動或禁止翻身等，難免發(fā)生的壓瘡［1］。1衡量指標：1.難免壓瘡上報率=上報例數(shù)÷實際例數(shù)×100%2.上報例數(shù)：監(jiān)測期間內(nèi)已經(jīng)上報難免壓瘡的例數(shù)3.實際例數(shù)：監(jiān)測期間內(nèi)符合上報條件的例數(shù)參考文獻：［1］楊桂華．護理人員對預(yù)防難免壓瘡的質(zhì)性研究［Ｊ］．中華現(xiàn)代護理雜志，2010，16（16）：1901-1903．主題選定——概念解析主題選定——選題背景主題選定參考文獻：[2]劉紅，付曉悅，余曉晨，等．壓瘡危險因素評估及預(yù)防研究進展［Ｊ］．中國護理管理，2007,2（7）：50．[3]楊潔胡，安瑜．建立難免褥瘡申報制度降低褥瘡發(fā)生率［Ｊ］．護理學(xué)雜志，2001,16（1）：47．[4]陳明慧，陳秋蓮，宋丹丹，等．集束化護理在降低難免壓瘡患者壓瘡發(fā)生率中的應(yīng)用.護理學(xué)報[J]，2014,21（10）:43-44.[5]趙紅，唐佳，蹇婷婷，等．品管圈活動在提高壓瘡高?；颊呱蠄舐手械倪\用［Ｊ］.檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2014,11，（8）：1117-1118.1壓瘡發(fā)生率是評價護理質(zhì)量的主要指標之一。劉紅等［2］認為，壓瘡是完全可以預(yù)防的，但有些疾病需嚴格限制翻身，且用現(xiàn)有的護理手段又難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生，會造成難免壓瘡［3］。2對難免壓瘡患者，及時采取針對性的防范措施，既避免了無壓瘡風(fēng)險而盲目采取預(yù)防措施所浪費的人力和物力，又避免了存在壓瘡風(fēng)險而未采取預(yù)防措施而導(dǎo)致的壓瘡[4]。3及時上報，提高上報率是預(yù)防壓瘡的重點，某醫(yī)院實際調(diào)查符合壓瘡高?；颊呱蠄笕藬?shù)應(yīng)為232例，有3例院內(nèi)壓瘡和20例難免壓瘡未及時上報，漏報率為9.9%[5]。問題現(xiàn)場報不報？如何報？——選題理由主題選定1ICU是壓瘡高發(fā)病區(qū)之一［6］，ICＵ壓瘡患病率為4％-49％［7］。由于ICU護士對難免壓瘡的認知水平不一，對科室名護士發(fā)放調(diào)查問卷，平均分僅62.1分。2因未制定相關(guān)標準或標準在臨床上不適用，護士對壓瘡評估不及時及評分不準確、導(dǎo)致ICU護士不能篩選高?；颊?，難免壓瘡漏報或過度上報，影響難免壓瘡風(fēng)險管理的實施［8］。3壓瘡高?；颊哌M行難免壓瘡上報，引起患者、家屬及護士的重視，提早做好防范措施。較多報道針對不同壓瘡高危人群，早期實施危險評估和護理預(yù)防有效降低壓瘡發(fā)生率[9]。參考文獻：[6]TerekeciH，KucukardaliY，TopC，eta1．Riskassessmentstudyofthepressureulcersinintensivecareuｎitpatients[J]．EurJImMed，2009，20(4)：394-397．[7]ShahinES，DassenT，ＨalfenBRJ．Pressureulcerprevalenceandincidenceinintensivecarepatients：aliteraturereview[J]．NuｒsCritCare，2008．13(2)：71-79．[8]陳永紅，閔銳，張繼春，等．建立預(yù)警機制預(yù)防難免壓瘡[J]．護理與康復(fù).2014,13(4):389-390.[9]伍碧華．過程管理理論在壓瘡護理三級監(jiān)控中的應(yīng)用[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25(1)：37．｛降低發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，減少痛苦，降低住院時間，減少住院費用。統(tǒng)一標準進行難免壓瘡風(fēng)險管理，有效收集臨床一線資料，進行護理安全管理及質(zhì)量控制。對患者有針對性的進行皮膚護理，提高工作效率，提高患者滿意度。提高壓瘡高?；颊唠y免壓瘡上報率主題選定——選題理由患者護士醫(yī)院擬定計劃QCC旅程（二）

40％30％

20％10％現(xiàn)狀把握QCC旅程（三）?中心ICU壓瘡登記表?目的是統(tǒng)計科室患者中壓瘡高?；颊摺牖虬l(fā)生壓瘡患者、上報難免壓瘡患者的總數(shù)，由護士對入科患者進行Braden壓瘡風(fēng)險評估后，對上述患者進行登記，出科時填寫患者轉(zhuǎn)歸情況，每周由壓瘡監(jiān)控小組成員負責(zé)核查，每月總結(jié)一次?，F(xiàn)狀把握?中心ICU壓瘡登記表?目的是統(tǒng)計科室患者中壓瘡高危患者、帶入或發(fā)生壓瘡患者、上報難免壓瘡患者的總數(shù)，由護士對入科患者進行Braden壓瘡風(fēng)險評估后，對上述患者進行登記，出科時填寫患者轉(zhuǎn)歸情況，每周由壓瘡監(jiān)控小組成員負責(zé)核查，每月總結(jié)一次。收集2014年4月1日至2014年9月31日期間符合申報條件難免壓瘡的患者共53例，上報難免壓瘡的患者為24例，上報率為45.28%，其中緩報3例，漏報29例，漏報率54.72%。現(xiàn)狀把握難免壓瘡上報流程圖河南省人民醫(yī)院壓瘡報告單提交保存護士評估患者皮膚報告小組長內(nèi)網(wǎng)OA登陸No繼續(xù)動態(tài)觀察皮膚Braden評分＜10分？或憑經(jīng)驗上報流程管理護士長審查完成YesNoNoNo部護士長審查護理部審查改善重點缺陷項目10.6-1210.13-19合計百分比累計百分比經(jīng)驗性上報651134.37%34%不熟悉上報流程45928.12%63%動態(tài)評估不及時34721.88%84%上報不及時2139.38%94%Braden評分不合理1126.25%100%合計161632100%難免壓瘡上報缺陷查檢表2014年10月6日至10月19日共收治患者68人，由小組成員現(xiàn)場評估患者情況，查看符合難免壓瘡上報但存在上報缺陷的的情況，一個病人可累計多次缺陷。難免壓瘡上報缺陷柏拉圖柏拉圖分布結(jié)果顯示：以經(jīng)驗性上報、不熟悉上報流程、動態(tài)評估不及時占84%，作為本期活動改善重點。改善重點84%目標設(shè)定QCC旅程（四）12位圈員圈能力自評總分為333分，單項平均值為3.47分，除以總分5分，故圈能力為0.694目標值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點×圈能力=45.28%+（1-45.28%）×0.84×0.694=77.18%

目標設(shè)定升幅達70.45%解析QCC旅程（五）為什么護士會經(jīng)驗性上報壓瘡評估工具使用不規(guī)范對壓瘡評估不足工作不嚴謹責(zé)任心不強標準不統(tǒng)一通知不及時培訓(xùn)不到位班次限制未做到全員培訓(xùn)主動學(xué)習(xí)意識不強缺少帶教人員監(jiān)管制度不完善無規(guī)范上報流程相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容少壓瘡相關(guān)知識缺乏法監(jiān)控小組工作不主動責(zé)任心不強分工不明確未細化組員職責(zé)不夠重視缺乏評判性思維低層級護士多無考核標準上報標準不統(tǒng)一上報流程不規(guī)范護士20個末端因素，共選出8個要因為什么護士會不熟悉上報流程督導(dǎo)力度不夠重點環(huán)節(jié)監(jiān)控不到位未做到全員培訓(xùn)班次限制學(xué)習(xí)意識薄弱監(jiān)督不到位缺乏實際操作機會不熟悉上報標準培訓(xùn)少，內(nèi)容不全面培訓(xùn)不到位低層級護士多對制度落實依從性差工作繁重上報標準不統(tǒng)一法監(jiān)控小組無考核標準無規(guī)范上報流程監(jiān)管制度不完善績效考核制度不完善工作不主動責(zé)任心不強分工不明確監(jiān)控人員職責(zé)不明確不夠重視環(huán)境上報流程不規(guī)范護士存在僥幸心理防范意識薄弱21個末端因素，共選出8個要因為什么護士會動態(tài)評估不及時環(huán)境護士法監(jiān)控小組患者病人流動性大病情變化快強迫體位病情危重存在多個高危因素?zé)o考核標準監(jiān)管制度不完善績效考核制度不完善壓瘡管理制度不完善主動巡視不足未重視高?；颊咛幚斫?jīng)驗不足責(zé)任心不強監(jiān)督指導(dǎo)不到位督導(dǎo)職責(zé)不明確督導(dǎo)力度不夠低層級護士多工作繁重交接班不到位病人病情變化快未重視高?；颊咛幚斫?jīng)驗不足過度依賴減壓工具防范意識薄弱過度依賴壓瘡貼使用壓瘡貼不規(guī)范過分相信氣墊床作用評估不全面責(zé)任心不強規(guī)章制度依從性不強主動學(xué)習(xí)意識不強臨床帶教不規(guī)范臨床帶教不規(guī)范相關(guān)培訓(xùn)不到位未做到全員培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容不全面存在僥幸心理30個末端因素，共選出8個要因難免壓瘡上報率低的原因因果關(guān)聯(lián)圖12名圈員依要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高，依80/20原理，得分28分以上為要因，最后篩選出以下10個要因，并制作因果關(guān)聯(lián)圖。培訓(xùn)少，內(nèi)容不全面處理經(jīng)驗不足上報標準不統(tǒng)一壓瘡評估工具使用不規(guī)范無規(guī)范上報流程監(jiān)控人員職責(zé)不明確無考核標準主動學(xué)習(xí)意識不強績效考核制度不完善（6，0）過度依賴壓瘡貼（1，-2）（1，-4）（3，-2）（3，-2）（5，0）（1，-3）（2，-4）（2，-2）（0，-5）治標問題：壓瘡評估工具使用不規(guī)范過度依賴壓瘡貼難免壓瘡上報率低的原因冰山圖治本問題：培訓(xùn)少，內(nèi)容不全面上報標準不統(tǒng)一無規(guī)范上報流程無考核標準績效考核制度不完善過渡問題：監(jiān)控人員職責(zé)不明確處理經(jīng)驗不足主動學(xué)習(xí)意識不強——真因驗證圈員對最后篩選出的10個要因，逐一進行調(diào)查分析，以事實為依據(jù)評判真因。解析序號要因驗證內(nèi)容現(xiàn)場驗證責(zé)任人完成日期驗證結(jié)果1過度依賴壓瘡貼查看有無壓瘡貼使用指引科室有壓瘡貼使用指引

10.232培訓(xùn)少，內(nèi)容不全面查看有無相關(guān)培訓(xùn)計劃科室無相關(guān)培訓(xùn)計劃

10.233無考核標準查看有無考核標準科室無相關(guān)考核標準

10.244監(jiān)控人員職責(zé)不明確監(jiān)控人員職責(zé)是否明確監(jiān)控人員職責(zé)明確

10.23非真因非真因真因真因序號要因驗證內(nèi)容現(xiàn)場驗證責(zé)任人完成日期驗證結(jié)果5績效考核制度不完善查看是否有相關(guān)績效考核科室無相關(guān)績效考核10.236壓瘡評估工具使用不規(guī)范查看有無壓瘡評估使用指引科室使用Braden壓瘡評分量表10.247上報標準不統(tǒng)一查看有無上報標準科室無相關(guān)上報標準10.248無規(guī)范上報流程查看有無上報流程科室無相關(guān)上報流程10.259處理經(jīng)驗不足查看護士有無相關(guān)處理經(jīng)驗現(xiàn)場訪談90%護士有相關(guān)處理經(jīng)驗10.23-2510主動學(xué)習(xí)意識不強查看護士有無相關(guān)學(xué)習(xí)記錄現(xiàn)場訪談95%護士有相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)10.23-25解析——真因驗證真因真因真因非真因非真因非真因?qū)Σ邤M定QCC旅程（六）對策擬定對策實施與檢討QCC旅程（七）（一）對策一對策名稱：制定上報標準，規(guī)范上報流程主要原因：護士不熟悉難免壓瘡上報流程，經(jīng)驗性上報改善前：難免壓瘡上報標準不統(tǒng)一，上報流程不規(guī)范。對策內(nèi)容：1.制定難免壓瘡上報標準及流程。2.對全員進行上報標準及流程的培訓(xùn)，在科室全面實施。

對策實施與檢討參考文獻[10]蔣琪霞，劉云．成人壓瘡預(yù)測和預(yù)防實踐指南[M]．南京：東南大學(xué)出版社．2009：1—3．[11]2014最新國際壓瘡指南[M]．2014：14—15.[12]中國壓瘡護理指導(dǎo)意見〖2013版〗[M].2013：11-13.[13]李莉.重型顱腦損傷伴神經(jīng)性高熱患者預(yù)防壓瘡的探討[J].中國實用醫(yī)學(xué)，2009，4（2）：81-82.[14]曹偉新，李宏為．臨床營養(yǎng)新概念與新技術(shù)．北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：59-61.[15]涂倩，孫艷，張純瑜，等．氧合作用和血流灌注指標對ICU患者壓瘡發(fā)生的預(yù)警作用[J]．中華護理雜志，201l，46(3)：285-287.

難免壓瘡患者申報條件：Braden評分≤12分+基本條件(1項及以上)+其他條件(1項及以上)?；緱l件：意識：昏迷；運動：偏癱、高位截癱、骨盆骨折、矯形固定裝置應(yīng)用、醫(yī)囑嚴格限制翻身或強迫體位；生命體征：20h內(nèi)平均體溫＞38.5℃、低血壓、低氧血癥。

其他條件：年齡：年齡≥70歲；血液：白蛋白＜30g/L；營養(yǎng)：肥胖、重度營養(yǎng)不良、高度水腫；其他：大小便失禁。難免壓瘡申報標準難免壓瘡申報標準——部分定義重度水腫：全身組織嚴重水腫，身體低垂部皮膚緊張發(fā)亮，甚至可有液體滲出，有時可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔積液。BMI指數(shù)（身體質(zhì)量指數(shù)）=體重（kg）÷身高2（m）當(dāng)BMI指數(shù)為18.5～23.9時屬正常。體重過低<18.5；中度營養(yǎng)不良15～18.4；重度營養(yǎng)不良<15；偏胖24.0～27.9；

肥胖28～29.9；重度肥胖≥30；極重度肥胖≥40。

低氧血癥指PaO2﹤60mmHg,SaO2﹤90%。平均動脈壓MAP=(SBP+2DBP)/3,

低血壓標準：（基礎(chǔ)MAP-現(xiàn)MAP）/基礎(chǔ)MAP≧20%。難免壓瘡上報流程NOYESYESYESYESYESNONONONO基本條件：意識：昏迷；運動：偏癱、高位截癱、骨盆骨折、矯形固定裝置應(yīng)用、醫(yī)囑嚴格限制翻身或強迫體位；生命體征：20h內(nèi)平均體溫＞38.5℃、低血壓、低氧血癥。其他條件：年齡：年齡≥70歲；血液：白蛋白＜30g/L；營養(yǎng)：肥胖、重度營養(yǎng)不良、高度水腫；其他：大小便失禁。Braden評分≤12分完成上報內(nèi)網(wǎng)OA登陸流程管理壓瘡報告單保存提交繼續(xù)動態(tài)觀察皮膚組長壓瘡小組成員查看部護士長審查護士長審查護士部審查告知家屬簽字同意護士評估患者皮膚（一）對策一對策名稱：制定上報標準，規(guī)范上報流程主要原因：護士不熟悉難免壓瘡上報流程，經(jīng)驗性上報改善前：難免壓瘡上報標準不統(tǒng)一，上報流程不規(guī)范。對策內(nèi)容：1.制定難免壓瘡上報標準及流程。2.對全員進行上報標準及流程的培訓(xùn)，在科室全面實施。對策實施︰負責(zé)人：張瑜慧、趙琰實施時間：2014年11月10日——23日實施地點：中心ICU實施方法：1.制定出難免壓瘡上報標準及流程，細化Braden評分量表。2.一課雙講，進行全員培訓(xùn)，在科室應(yīng)用實施。

對策實施與檢討（一）對策一對策名稱：制定上報標準，規(guī)范上報流程主要原因：護士不熟悉難免壓瘡上報流程，經(jīng)驗性上報改善前：難免壓瘡上報標準不統(tǒng)一，上報流程不規(guī)范。對策內(nèi)容：1.制定難免壓瘡上報標準及流程。2.對全員進行上報標準及流程的培訓(xùn)，在科室全面實施。對策實施︰負責(zé)人：實施時間：2014年11月10日——23日實施地點：中心ICU實施方法：1.制定出難免壓瘡上報標準及流程，細化Braden評分量表。2.一課雙講，進行全員培訓(xùn)，在科室應(yīng)用實施。對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策，繼續(xù)實施。2.將上報流程納入《河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)工作指南》中。對策效果確認：1.培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)計劃按時完成。2.（統(tǒng)計數(shù)據(jù)時間：2014年11月15日—11月23日）難免壓瘡上報率由原先的45.28%提高至66.7%。對策實施與檢討（二）對策二對策名稱：規(guī)范皮膚風(fēng)險評估及預(yù)防壓瘡的方法，制定培訓(xùn)計劃主要原因：壓瘡高危患者評估不及時、不準確，預(yù)防措施不到位改善前：科室無壓瘡高危患者皮膚評估護理的書面指引，相關(guān)培訓(xùn)少。對策內(nèi)容：1.制定科室皮膚風(fēng)險評估的培訓(xùn)內(nèi)容。2.制定預(yù)防壓瘡的方法的培訓(xùn)內(nèi)容。3.制定培訓(xùn)計劃，督促按時完成。

對策實施與檢討（二）對策二對策名稱：規(guī)范皮膚風(fēng)險評估及預(yù)防壓瘡的方法，制定培訓(xùn)計劃主要原因：壓瘡高?；颊咴u估不及時、不準確，預(yù)防措施不到位改善前：科室無壓瘡高危患者皮膚評估護理的書面指引，相關(guān)培訓(xùn)少。對策內(nèi)容：1.制定科室皮膚風(fēng)險評估的培訓(xùn)內(nèi)容。2.制定預(yù)防壓瘡的方法的培訓(xùn)內(nèi)容。3.制定培訓(xùn)計劃，督促按時完成。對策實施︰負責(zé)人：趙琰、衛(wèi)曉靜實施時間：2014年11月10日——30日實施地點：中心ICU實施方法：1.制定培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)內(nèi)容。2.一課雙講，進行全員培訓(xùn)并理論考核，在科室應(yīng)用實施。

對策實施與檢討（二）對策二對策名稱：規(guī)范皮膚風(fēng)險評估及預(yù)防壓瘡的方法，制定培訓(xùn)計劃主要原因：壓瘡高?；颊咴u估不及時、不準確，預(yù)防措施不到位改善前：科室無壓瘡高?；颊咂つw評估護理的書面指引，相關(guān)培訓(xùn)少。對策內(nèi)容：1.制定科室皮膚風(fēng)險評估的培訓(xùn)內(nèi)容。2.制定預(yù)防壓瘡的方法的培訓(xùn)內(nèi)容。3.制定培訓(xùn)計劃，督促按時完成。對策實施︰負責(zé)人：趙琰、衛(wèi)曉靜實施時間：2014年11月10日——30日實施地點：中心ICU實施方法：1.制定培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)內(nèi)容。2.一課雙講，進行全員培訓(xùn)并理論考核，在科室應(yīng)用實施。

對策實施與檢討（二）對策二對策名稱：規(guī)范皮膚風(fēng)險評估及預(yù)防壓瘡的方法，制定培訓(xùn)計劃主要原因：壓瘡高危患者評估不及時、不準確，預(yù)防措施不到位改善前：科室無壓瘡高?；颊咂つw評估護理的書面指引，相關(guān)培訓(xùn)少。對策內(nèi)容：1.制定科室皮膚風(fēng)險評估的培訓(xùn)內(nèi)容。2.制定預(yù)防壓瘡的方法的培訓(xùn)內(nèi)容。3.制定培訓(xùn)計劃，督促按時完成。對策實施︰負責(zé)人：趙琰、衛(wèi)曉靜實施時間：2014年11月10日——30日實施地點：中心ICU實施方法：1.制定培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)內(nèi)容。2.一課雙講，進行全員培訓(xùn)并理論考核，在科室應(yīng)用實施。對策效果確認：1.培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)計劃按時完成。2.經(jīng)試卷考核，測試成績由62.1分提高至85.6分。

對策實施與檢討（二）對策二對策名稱：規(guī)范皮膚風(fēng)險評估及預(yù)防壓瘡的方法，制定培訓(xùn)計劃主要原因：壓瘡高危患者評估不及時、不準確，預(yù)防措施不到位改善前：科室無壓瘡高?；颊咂つw評估護理的書面指引，相關(guān)培訓(xùn)少。對策內(nèi)容：1.制定科室皮膚風(fēng)險評估的培訓(xùn)內(nèi)容。2.制定預(yù)防壓瘡的方法的培訓(xùn)內(nèi)容。3.制定培訓(xùn)計劃，督促按時完成。對策實施︰負責(zé)人：趙琰、衛(wèi)曉靜實施時間：2014年11月10日——30日實施地點：中心ICU實施方法：1.制定培訓(xùn)計劃及培訓(xùn)內(nèi)容。2.一課雙講，進行全員培訓(xùn)并理論考核，在科室應(yīng)用實施。對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策，繼續(xù)實施。2.將培訓(xùn)內(nèi)容納入ICU新進護士培訓(xùn)計劃中。對策效果確認：1.培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)計劃按時完成。2.經(jīng)試卷考核，測試成績由62.1分提高至85.6分。

對策實施與檢討（三）對策三對策名稱：制定考核標準主要原因：參加培訓(xùn)少、內(nèi)容不全面改善前：科室沒有相關(guān)考核內(nèi)容。對策內(nèi)容：1.制作難免壓瘡相關(guān)知識問卷，進行理論考核。2.制定考核標準在工作中進行操作考核。

對策實施與檢討（三）對策三對策名稱：制定考核標準主要原因：參加培訓(xùn)少、內(nèi)容不全面改善前：科室沒有相關(guān)考核內(nèi)容。對策內(nèi)容：1.制作難免壓瘡相關(guān)知識問卷，進行理論考核。2.制定考核標準在工作中進行操作考核。對策實施︰負責(zé)人：郭文豐、張瑜慧實施時間：2014年12月13日實施地點：中心ICU實施辦法：1.要求全員現(xiàn)場閉卷答題。2.由壓瘡小組成員對上報流程依考核標準進行考核。3.考核成績納入個人年度考核指標。

對策實施與檢討（三）對策三對策名稱：制定考核標準主要原因：參加培訓(xùn)少、內(nèi)容不全面改善前：科室沒有相關(guān)考核內(nèi)容。對策內(nèi)容：1.制作難免壓瘡相關(guān)知識問卷，進行理論考核。2.制定考核標準在工作中進行操作考核。對策實施︰負責(zé)人：實施時間：2014年12月13日實施地點：中心ICU實施辦法：1.要求全員現(xiàn)場閉卷答題。2.由壓瘡小組成員對上報流程依考核標準進行考核。3.考核成績納入個人年度考核指標。對策效果確認：1.考核按時完成。2.經(jīng)試卷考核，測試成績由62.1分提高至85.6分。

對策實施與檢討（三）對策三對策名稱：制定考核標準主要原因：參加培訓(xùn)少、內(nèi)容不全面改善前：科室沒有相關(guān)考核內(nèi)容。對策內(nèi)容：1.制作難免壓瘡相關(guān)知識問卷，進行理論考核。2.制定考核標準在工作中進行操作考核。對策實施︰負責(zé)人：實施時間：2014年12月13日實施地點：中心ICU實施辦法：1.要求全員現(xiàn)場閉卷答題。2.由壓瘡小組成員對上報流程依考核標準進行考核。3.考核成績納入個人年度考核指標。對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策，繼續(xù)實施。2.考核內(nèi)容納入科室新進護士考核內(nèi)容。對策效果確認：1.考核按時完成。2.經(jīng)試卷考核，測試成績由62.1分提高至85.6分。

對策實施與檢討（四）對策四對策名稱：將上報流程納入壓瘡監(jiān)控小組工作手冊并由小組成員定期進行督導(dǎo)主要原因：難免壓瘡上報督導(dǎo)落實不到位改善前：壓瘡監(jiān)控小組成員對難免壓瘡督導(dǎo)沒有明確規(guī)定。對策內(nèi)容：1.細化壓瘡監(jiān)控小組成員工作職責(zé)。2.將上報流程內(nèi)容納入工作手冊。3.小組成員依手冊規(guī)定履行職責(zé)，完成督導(dǎo)。

對策實施與檢討（四）對策四對策名稱：將上報流程納入壓瘡監(jiān)控小組工作手冊并由小組成員定期進行督導(dǎo)主要原因：難免壓瘡上報督導(dǎo)落實不到位改善前：壓瘡監(jiān)控小組成員對難免壓瘡督導(dǎo)沒有明確規(guī)定。對策內(nèi)容：1.細化壓瘡監(jiān)控小組成員工作職責(zé)。2.將上報流程內(nèi)容納入工作手冊。3.小組成員依手冊規(guī)定履行職責(zé)，完成督導(dǎo)。對策實施︰負責(zé)人：實施時間：2014年11月24日—12月7日實施地點：中心ICU實施方法：1.壓瘡小組成員要每天巡查患者難免壓瘡上報情況，確保上報準確、及時。

對策實施與檢討（四）對策四對策名稱：將上報流程納入壓瘡監(jiān)控小組工作手冊并由小組成員定期進行督導(dǎo)主要原因：難免壓瘡上報督導(dǎo)落實不到位改善前：壓瘡監(jiān)控小組成員對難免壓瘡督導(dǎo)沒有明確規(guī)定。對策內(nèi)容：1.細化壓瘡監(jiān)控小組成員工作職責(zé)。2.將上報流程內(nèi)容納入工作手冊。3.小組成員依手冊規(guī)定履行職責(zé)，完成督導(dǎo)。對策實施︰負責(zé)人：實施時間：2014年11月24日—12月7日實施地點：中心ICU實施方法：1.壓瘡小組成員要每天巡查患者難免壓瘡上報情況，確保上報準確、及時。對策效果確認：1.督導(dǎo)如期進行。2.統(tǒng)計數(shù)據(jù)時間：2014年11月28日—12月7日）難免壓瘡上報率由原先的45.28%提高至75%。

對策實施與檢討（四）對策四對策名稱：將上報流程納入壓瘡監(jiān)控小組工作手冊并由小組成員定期進行督導(dǎo)主要原因：難免壓瘡上報督導(dǎo)落實不到位改善前：壓瘡監(jiān)控小組成員對難免壓瘡督導(dǎo)沒有明確規(guī)定。對策內(nèi)容：1.細化壓瘡監(jiān)控小組成員工作職責(zé)。2.將上報流程內(nèi)容納入工作手冊。3.小組成員依手冊規(guī)定履行職責(zé)，完成督導(dǎo)。對策實施︰負責(zé)人：實施時間：2014年11月24日—12月7日實施地點：中心ICU實施方法：1.壓瘡小組成員要每天巡查患者難免壓瘡上報情況，確保上報準確、及時。對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。2.壓瘡監(jiān)控小組依修改后的工作手冊繼續(xù)進行有效督導(dǎo)。對策效果確認：1.督導(dǎo)如期進行。2.統(tǒng)計數(shù)據(jù)時間：2014年11月28日—12月7日）難免壓瘡上報率由原先的45.28%提高至75%。

對策實施與檢討（五）對策五對策名稱：依“護理人員績效考核實施辦法”對培訓(xùn)課時進行考核主要原因：沒有相關(guān)績效考核改善前：此項培訓(xùn)沒有納入護士績效考核。對策內(nèi)容：1.依“護理人員績效考核實施辦法”對培訓(xùn)課時進行考核。對策實施︰負責(zé)人：實施時間：2014年12月1日——14日實施地點：中心ICU實施方法：依考核辦法操作考試進行課時考核。對策處置：1.經(jīng)由效果確認該對策為有效對策。2.依考核辦法操作考試進行課時考核。對策效果確認：1.培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)計劃按時完成。2.（統(tǒng)計數(shù)據(jù)時間：2014年12月4日—12月14日）難免壓瘡上報率由原先的45.28%提高至75%。

對策實施與檢討效果確認QCC旅程（八）

難免壓瘡患者申報條件：Braden評分≤12分+基本條件(1項及以上)+其他條件(1項及以上)?；緱l件：意識：昏迷；運動：偏癱、高位截癱、骨盆骨折、矯形固定裝置應(yīng)用、醫(yī)囑嚴格限制翻身或強迫體位；生命體征：20h內(nèi)平均體溫＞38.5℃、低血壓、低氧血癥。

其他條件：年齡：年齡≥70歲；血液：白蛋白＜30g/L；營養(yǎng)：肥胖、重度營養(yǎng)不良、

高度水腫；其他：大小便失禁。評估是否符合申報標準組長或壓瘡小組成員現(xiàn)場查看患者，是否符合上報標準。將患者難免壓瘡發(fā)生的風(fēng)險告知家屬，征求同意并簽字。將患者難免壓瘡發(fā)生的風(fēng)險告知家屬，征求同意并簽字。登陸內(nèi)網(wǎng)OA系統(tǒng)流程管理--壓瘡報告單填寫--保存--提交Supra5000（ICU專用型）積極采取預(yù)防措施缺陷項目12.15-2112.22-28合計百分比累計百分比經(jīng)驗性上報10111.11%11.11%不熟悉上報流程10111.11%22.22%動態(tài)評估不及時11222.22%44.44%上報不及時11222.22%66.67%Branden評分不合理21333.33%100%合計639100%難免壓瘡上報缺陷查檢表2014年12月15日至12月28日共收治患者46人，由小組成員現(xiàn)場評估患者情況，查看符合難免壓瘡上報但存在上報缺陷的的情況，一個病人可累計多次缺陷。難免壓瘡上報改善情況對比2014年12月15日至2014年12月28日期間符合申報條件難免壓瘡的患者共8例，上報難免壓瘡的患者為7例，上報率為87.5%，其中緩報2例，漏報1例，漏報率12.5%。效果確認——有形成果目標達成率=（改進后-改進前）/