臨床治愈抑郁癥治療的演示文稿

臨床治愈抑郁癥治療的演示文稿本文檔共74頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\9點21分（優(yōu)選）臨床治愈抑郁癥治療的本文檔共74頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\9點21分1. KesslerRC,etal.JAMA.2003;289:3095-3105.2. WHO.TheWorldHealthReport2001:MentalHealth:NewUnderstanding,NewHope;2001.3. AriasE,etal.NationalVitalStatisticsReports.2003;52(3):1-116.4. AndersonRN,SmithBL.NationalVitalStatisticsReports.2003;52(9):1-86.抑郁是一個重要的公共衛(wèi)生問題龐大的患者人群：在美國，約六分之一的成年人在其一生中罹患過重性抑郁（MDD）1嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)：據(jù)WHO2001年統(tǒng)計報告，抑郁癥是全球疾病負(fù)擔(dān)第四位的疾?。ㄖ虏÷?致死率）2約90%的成年抑郁癥患者在工作、生活、人際關(guān)系和社會功能上有中到重度損傷1在美國，自殺是造成死亡的第11位因素3,4本文檔共74頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\9點21分生理功能社會功能工作臥床天數(shù)當(dāng)前健康狀況高血壓糖尿病心臟病關(guān)節(jié)炎呼吸系統(tǒng)疾病無慢性軀體疾病WellsKB,etal.JAMA.1989;262:914-919.抑郁癥更易致殘慢性軀體疾病更易致殘沒有差別抑郁癥比很多慢性軀體疾病更易致殘本文檔共74頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\9點21分抑郁癥，在女性中更常見！N=8,098?2*P<0.05.?DatafromtheNationalComorbiditySurvey,alargepopulation-basedepidemiologicstudy(N=8,098), 1990-1992.1. KesslerRC,etal.JAMA.2003;289:3095-3105.2. KesslerRC,etal.JAffectDisord.1993;29:85-96.*女性男性O(shè)ddsRatio(95%ConfidenceInterval)forMajorDepressive

Disorder(MDD)inWomenvs.Men=1.7(1.5–2.0)1抑郁癥終生患病率(%)221.3%12.7%本文檔共74頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\9點21分抑郁癥是一種高復(fù)發(fā)的慢性疾病*.連續(xù)8周沒有或者極少癥狀（精神病狀態(tài)評估少于1或2）則定義為康復(fù)?符合重癥抑郁障礙、輕度抑郁障礙、躁狂、輕躁狂、分裂情感障礙－躁狂或分裂情感障礙－抑郁的研究標(biāo)準(zhǔn)則被定義為復(fù)發(fā)1. MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.2. KellerMB,etal.JAMA.1983;250:3299-3304.康復(fù)后15年內(nèi),*85%的患者經(jīng)歷過1次復(fù)發(fā)1,2?復(fù)發(fā)的累積可能性1康復(fù)后時間（年）00.20.40.60.81.017911131553N=380本文檔共74頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\9點21分每次發(fā)作后，抑郁癥的復(fù)發(fā)率增加1. JuddLL,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1501-1504.2. MuellerTI,etal.AmJPsychiatry.1999;156:1000-1006.3. DSM-IV-TR?.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000:369-376.020406080100第一次發(fā)作1第二次發(fā)作2第三次發(fā)作390%70%50%Riskofrecurrence(%)本文檔共74頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\9點21分抑郁癥：一個系統(tǒng)性的疾病情感癥狀1Depressedmood抑郁情緒Anhedonia快感缺乏Hopelessness無望Lowself-esteem自我評價低Impairedmemory記憶損傷Difficultyconcentrating注意力難以集中Anxiety焦慮Anger/irritability生氣/易激惹Suicidalideation自殺觀念軀體癥狀2Headache頭痛Fatigue疲乏Disturbedsleep睡眠障礙Dizziness頭暈Painfulphysicalsymptoms

痛性軀體癥狀Gastrointestinal(GI)complaints消化道不適Sexualdysfunction性功能障礙Menstrualproblems月經(jīng)紊亂1. DSM-IV-TR?.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000;349-356.2. KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.本文檔共74頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\9點21分KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090軀體癥狀的個數(shù)*患病率(%)任何精神障礙情緒障礙0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)多個軀體癥狀預(yù)示著可能患有抑郁癥*軀體癥狀包括:頭痛頭暈疲乏失眠月經(jīng)紊亂消化道不適四肢或關(guān)節(jié)痛背痛腹痛胸痛性功能障礙本文檔共74頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\9點21分小結(jié)抑郁癥發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、負(fù)擔(dān)高抑郁癥是比很多慢性疾病更易致殘的公共衛(wèi)生問題抑郁癥造訪更多女性、有多個軀體癥狀的患者抑郁癥會表現(xiàn)出情緒、軀體癥狀，是一個影響多系統(tǒng)的征候群本文檔共74頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\9點21分討論要點抑郁癥：一個重要的疾病和社會問題抑郁癥的發(fā)病機(jī)制抑郁癥的治療目標(biāo)雙重機(jī)制抗抑郁藥的優(yōu)勢探討所有的抗抑郁藥都一樣嗎？最新臨床研究數(shù)據(jù)本文檔共74頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\9點21分遺傳易感性早期負(fù)性生活事件易損性表型CRH系統(tǒng)功能過高

NE系統(tǒng)功能不足遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對海馬的神經(jīng)毒性作用抑郁焦慮內(nèi)分泌功能紊亂免疫功能紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變FromC.B.Nemeroff,2000LifeEvents生命早期成年抑郁癥生物學(xué)基礎(chǔ)與環(huán)境因素相互作用發(fā)病模式本文檔共74頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\9點21分遺傳和環(huán)境:抑郁癥發(fā)病中的危險因素KendlerKS,etal.ArchGenPsychiatry.2003;60:929-937.雙生子中遺傳和環(huán)境危險因素的變異概率遺傳因素65%35%特別環(huán)境因素本文檔共74頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\9點21分*至少一次應(yīng)激性生活事件對抑郁的危險因素KendlerKS,etal.AmJPsychiatry.2000;157:1243-1251.應(yīng)激性生活事件是抑郁癥的一個“觸發(fā)”，

導(dǎo)致抑郁癥進(jìn)行性發(fā)展“點燃”現(xiàn)象隨著抑郁癥發(fā)作次數(shù)增加:

抑郁癥的風(fēng)險 與應(yīng)激性生活事件的關(guān)聯(lián)以前抑郁發(fā)作次數(shù)最近應(yīng)激性生活事件的可能性*每個月抑郁癥發(fā)病的風(fēng)險(%)10864200風(fēng)險1234567-89-11最近應(yīng)激性生活事件的可能性*每月發(fā)作抑郁癥的風(fēng)險(%)本文檔共74頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\9點21分CRF=皮質(zhì)激素釋放因子;ACTH=促腎上腺激素;HPA=下丘腦-垂體-腎上腺.

Adaptedfrom:ArboreliusL,etal.JEndocrinol.1999;160:1-12.抑郁癥中應(yīng)激性反應(yīng)引起的慢性活化機(jī)制糖皮質(zhì)激素ACTH腎上腺素去甲腎上腺素緊張性刺激海馬垂體前葉HPA軸過度活化Locusceruleus

CRF

糖原異生作用脂解作用蛋白質(zhì)水解胰島素耐受性炎癥代謝性反應(yīng)血壓心率血糖GI血流植物神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)絕望再現(xiàn)慢波睡眠進(jìn)食免疫功能行為反應(yīng)點燃錐體細(xì)胞放電率Locuscoeruleusfiringrate電生理反應(yīng)本文檔共74頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\9點21分應(yīng)激和細(xì)胞死亡:抑郁癥的一種病理機(jī)制?BDNF=brain-derivedneurotrophicfactor.

1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.應(yīng)激2糖皮質(zhì)激素BDNF正常存活和生長神經(jīng)元的萎縮/死亡樹突分支1本文檔共74頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\9點21分治療能預(yù)防或逆轉(zhuǎn)損傷嗎？5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;ECT=electroconvulsivetherapy.1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.2000;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.2000;48:732-739.應(yīng)激2糖皮質(zhì)激素BDNF正常存活和生長神經(jīng)元萎縮/死亡BDNF增加存活和生長5-HTandNE，DA糖皮質(zhì)激素??藥物治療,ECT,心理治療2樹突分支1本文檔共74頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\9點21分抑郁癥可能存在神經(jīng)解剖的易感性海馬杏仁核扣帶回皮質(zhì)前額葉皮質(zhì)本文檔共74頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\9點21分海馬體積和未治療的抑郁之間的關(guān)系38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.海馬總體積(mm3)未治療的抑郁R2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*本文檔共74頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\9點21分抑郁癥和神經(jīng)解剖改變神經(jīng)解剖改變和抑郁癥相關(guān)的證據(jù)最近越來越多1-7:抑郁癥海馬體積縮小慢性或復(fù)發(fā)性抑郁的改變更明顯癥狀消退后，體積改變持續(xù)存在這種改變可能出現(xiàn)發(fā)病前，并且可能是疾病慢性化的原因4.MervaalaE,etal.PsycholMed.2000;30:117-125.5.SteffensDC,etal.BiolPsychiatry.2000;48:301-309.6.FrodlT,etal.AmJPsychiatry.2002;159:1112-1118.7.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.1.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA.1996;93:

3908-3913.2.ShelineYI,etal.JNeurosci.1999;19:5034-5043.3.BremnerJD,etal.AmJPsychiatry.2000;157:115-118.本文檔共74頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\9點21分抑郁癥和長期大腦改變理論：

對于早期治療的意義重性抑郁癥可導(dǎo)致:大腦進(jìn)行性和累積性改變?nèi)菀茁曰驈?fù)發(fā)1-5有建議定義抑郁為一種神經(jīng)退行性疾病預(yù)防抑郁癥的慢性和復(fù)發(fā)性病程：可能需要早期、積極和完全的治療，緩解癥狀6本文檔共74頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\9點21分單胺神經(jīng)遞質(zhì)假說正常生理：單胺神經(jīng)遞質(zhì)受體單胺氧化酶對單胺神

經(jīng)遞質(zhì)的破壞單胺再攝取泵正常狀態(tài)——無抑郁單胺遞質(zhì)假說單胺氧化酶(MAO)破壞神經(jīng)遞質(zhì)單胺神經(jīng)遞質(zhì)單胺再攝取泵受體本文檔共74頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\9點21分.FieldsHL,etal.AnnuRevNeurosci.1991;14:219-245.StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-383.抑郁癥:一個系統(tǒng)性疾病5-羥色胺（5-HT）and去甲腎上腺素（NE）通路介導(dǎo)包括情緒、睡眠、食欲及痛覺

1,2在內(nèi)的多種大腦和脊髓的功能中縫背核中縫核尾端側(cè)蓋核NA細(xì)胞系統(tǒng)藍(lán)斑NE抑郁的情緒自殺觀念睡眠紊亂食欲的改變/快感的缺失關(guān)節(jié)、四肢、背部及腹部等的隱痛.頭痛胃腸道主訴對疼痛的調(diào)節(jié)效應(yīng)5-HT–本文檔共74頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\9點21分5-HT和NE在焦慮障礙中起作用中縫背核中縫核尾端側(cè)蓋核NA細(xì)胞系統(tǒng)藍(lán)斑NE抑郁或焦慮情緒心動過速及應(yīng)激反應(yīng)睡眠紊亂食欲的改變/快感的缺失關(guān)節(jié)、四肢、背部及腹部等的隱痛.頭痛胃腸道主訴對疼痛的調(diào)節(jié)效應(yīng)5-HT–海馬杏仁核StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63:382-383.本文檔共74頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\9點21分5-HT和NE在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能5-HT和NE在不同腦區(qū)的功能情感睡眠認(rèn)知體溫調(diào)節(jié)傷害感受食欲性行為調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)感知覺Dorsal

raphé

nucleiCaudalraphénucleiLocusceruleusLateraltegmentalNEcellsystem本文檔共74頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\9點21分DA在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用DA在不同腦區(qū)所調(diào)節(jié)的功能情感認(rèn)知運(yùn)動動機(jī)驅(qū)動力攻擊性愉快感KaplanHI,SadockBJ.In:SynopsisofPsychiatry:BehavioralSciences,ClinicalPsychiatry.8thed.1998:chap3.HardmanJG,etal.In:Goodman&Gilman’sThePharmacologicalBasisofTherapeutics.9thed.1996.NigrostriatalsystemSubstantianigraVentraltegmentalareaMesolimbicsystemTuberoinfundibularsystem本文檔共74頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\9點21分去甲腎上腺素5-羥色胺多巴胺精力興趣沖動驅(qū)動力動機(jī)性功能胃口攻擊行為焦慮心境情感認(rèn)知功能NE,5-HT與

DA的生理/行為學(xué)功能本文檔共74頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\9點21分5-HT功能不足的癥狀表現(xiàn)抑郁心境焦慮驚恐恐懼癥強(qiáng)迫癥暴食癥；貪食癥本文檔共74頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\9點21分NE功能不足的癥狀表現(xiàn)注意損害精神集中困難工作記憶缺陷信息過程緩慢抑郁心境精神運(yùn)動性遲滯疲勞本文檔共74頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\9點21分討論要點抑郁癥：一個重要的疾病和社會問題抑郁癥的發(fā)病機(jī)制抑郁癥的治療目標(biāo)雙重機(jī)制抗抑郁藥的優(yōu)勢探討所有的抗抑郁藥都一樣嗎？最新臨床研究數(shù)據(jù)本文檔共74頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\9點21分抑郁/焦慮的治療目標(biāo)結(jié)果擬定義和標(biāo)準(zhǔn)ProposedDefinitionandCriterionRemission臨床治愈在短期內(nèi)的改善，抑郁癥患者達(dá)到無癥狀（HAM-D17評分7分）Abriefperiodofimprovementinwhichpatientisasymptomatic(HAM-D17

7)1,2Recovery痊愈長期的臨床治愈（HAM-D17評分7分達(dá)6個月及以上）Alongperiodofremission(HAM-D17

7for6months)1Relapse復(fù)燃臨床治愈期間抑郁發(fā)作再現(xiàn)Returnofadepressiveepisodeduringremission1,2Recurrence復(fù)發(fā)痊愈期間抑郁再次發(fā)作Returnofadepressiveepisodeduringrecovery1,2HAM-D17=17-itemHamiltonRatingScaleforDepression.FrankE,etal.ArchGenPsychiatry.1991;48:851-855.RushAJ,TrivediMH.PsychiatricAnn.1995;25:704-709.

注：remission譯為“臨床治愈”，或“完全緩解”本文檔共74頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\9點21分臨床治愈是治療的目標(biāo)十多年來，癥狀的臨床治愈一直是治療的根本目標(biāo)1-4情感和軀體癥狀完全緩解5,6各種功能的完全恢復(fù)5,6

重新投入工作恢復(fù)興趣和愛好恢復(fù)人際關(guān)系1. ClinicalPracticeGuidelineNo.5:DepressioninPrimaryCare,2:TreatmentofMajorDepression;1993.AHCPRpublication93-0551.2. AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(suppl4):1-45.3. AndersonIM,etal.JPsychopharmacol.2000;14:3-20.4. ReesalRT,LamRW.CanJPsychiatry.2001;46(suppl1):21S-28S.5. DSM-IV-TR?.4thed.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.6. RushAJ,TrivediMH.PsychiatrAnn.1995;25:704-705,709.本文檔共74頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\9點21分抑郁癥殘留癥狀增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險*Residualsymptoms:LongitudinalFollow-upEvaluationPsychiatricStatusRating(LIFEPSR)Scales.JuddLL,etal.JAffectDisord.1998;50:97-108.殘留癥狀*無殘留癥狀13.434.2無經(jīng)歷復(fù)發(fā)的患者(10-y;%)本文檔共74頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\9點21分有波動的殘留癥狀的患者更易復(fù)發(fā)KarpJFetal.(2004),AmJPsychiatry161(10):1877-1884參加維持治療研究的患者被隨機(jī)分入4種維持治療方案:無復(fù)發(fā)的患者比例時間（周）本文檔共74頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\9點21分為什么難以獲得臨床治愈？疾病本身：抑郁、焦慮共病醫(yī)者方：藥物治療規(guī)范性患者方：治療依從性治療藥物：不能完全覆蓋抑郁癥的病理機(jī)制，以及藥物的快速耐藥性本文檔共74頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\9點21分一天一次的給藥增加患者依從性

給藥頻率QDvs.TID,P=0.008.QDvs.QID,P<0.001.ClaxtonAJ,etal.ClinTher.2001;23:1296-1310.Adherence(%)增加依從性給藥次數(shù)越少，依從性越好本文檔共74頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\9點21分1.DSM-IV-TR?.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.2.WittchenH-U,etal.ArchGenPsychiatry.1994;51:355-364.3.MageeWJ,etal.ArchGenPsychiatry.1996;53:159-168.焦慮障礙和抑郁癥癥狀的重疊重性抑郁障礙1廣泛性焦慮1快感缺失抑郁心境自殺觀念無價值感食欲紊亂對社交場合的害怕/回避顏面潮紅、發(fā)抖或震顫社交焦慮1低自尊激越易激惹睡眠紊亂疲乏疼痛憂慮焦慮高肌張力心悸、出汗1/3到2/3的焦慮患者有重癥抑郁

2,3超過2/3的抑郁患者有嚴(yán)重的焦慮癥狀2注意力集中困難胃腸道主訴人際關(guān)系敏感本文檔共74頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\9點21分討論要點抑郁癥：一個重要的疾病和社會問題抑郁癥的發(fā)病機(jī)制抑郁癥的治療目標(biāo)雙重機(jī)制抗抑郁藥的優(yōu)勢探討所有的抗抑郁藥都一樣嗎？最新臨床研究數(shù)據(jù)本文檔共74頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\9點21分所有抗抑郁藥都一樣嗎？“…總體而言，F(xiàn)DA批準(zhǔn)的所有抗抑郁藥具有相近的療效，臨床試驗有效率在50%-75%之間，但是用臨床治愈來比較時，卻發(fā)現(xiàn)了顯著差異……”AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(4suppl):1-45.本文檔共74頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\9點21分抗抑郁藥的進(jìn)化米氮平1950s1960s1970s1980s1990s酶抑制作用再攝取抑制作用MAOIsTCAs選擇性阻斷酶的亞型RIMAs可逆性MAOINEselective5-HTselective米安舍林受體阻斷作用SSRIsTrazodoneSNRIs奈法唑酮瑞波西汀2000s????本文檔共74頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\9點21分SNRI的臨床療效更高同時作用于5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)（雙重抑制作用）的抗抑郁藥物：有廣泛的作用譜，對抑郁、焦慮均有效1達(dá)到更高的臨床治愈率1-4有益于難治和/或重度抑郁患者5NelsonJC,etal.BiolPsychiatry.2004;55:296-300.LamRW,KennedySH.CanJPsychiatry.2004;49

(suppl1):17S-26S.GoldsteinDJ,etal.JClinPsychopharmacol.2004;24:389-399.RudolphRL,FeigerAD.JAffectDisord.1999;56:171-181.ClercGE,etal.IntClinPsychopharmacol.1994;9:139-143.本文檔共74頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\9點21分SRIcitalopram6-45StahlSM,EssentialPsychopharmacology(2000)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）本文檔共74頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\9點21分SRINRIDRISNRI5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）本文檔共74頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\9點21分抗抑郁劑的神經(jīng)遞質(zhì)作用藥物 NE 5-HT DA丁胺苯丙酮 + +氟西汀 +舍曲林 +帕羅西汀 +西酞普蘭 +奈法唑酮 + +米氮平 + +文拉法辛 + +S-西酞普蘭 +度洛西汀 + + Physician’sDeskReference.Montvale,NewJersey:ThomsonPDR.2006.本文檔共74頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\9點21分在不同類的抗抑郁劑之間是否存在療效差異?本文檔共74頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\9點21分TCA=三環(huán)類抗抑郁劑.RCTs=隨機(jī)對照試驗.*其他藥物=米氮平和曲唑酮.?效應(yīng)大小=末次量表得分的差÷

標(biāo)準(zhǔn)差.SmithD,etal.BrJPsychiatry.2002;180:396-404.總計29文拉法辛vs.其他藥物*3文拉法辛vs.SSRIs19文拉法辛vs.TCAs7偏向文拉法辛偏向?qū)φ账幭鄬Ο熜?和95%CIs)垂直線顯示效應(yīng)大小?;橫線條是95%可信區(qū)間。效應(yīng)大小在0點左側(cè)表明文拉法辛的療效更好.對照藥試驗數(shù)-0.50.00.5對隨機(jī)對照試驗的meta分析

文拉法辛vs.其他抗抑郁劑本文檔共74頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\9點21分文拉法辛vs.SSRIs*

關(guān)鍵研究的結(jié)果:ITT/LOCF.研究時間為6－8周.*氟西汀,帕羅西汀,氟伏沙明.?P0.05藥物vs.安慰劑.

?P0.05文拉法辛vs.SSRI.ITT/LOCF.ThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001;178:234-241.最初的8個隨機(jī)、雙盲注冊研究臨床痊愈(HAM-D17

7),%20US-211EU-340EU-347EU-348EU-349EU-367US-372(n=295)(n=67)(n=111)(n=302)(n=439)CA-360(n=155)(n=353)(n=323)??0510152530354045505560????安慰劑(n=446)SSRIs?(n=748)文拉法辛(n=851)本文檔共74頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\9點21分對8項雙盲隨機(jī)對照試驗的薈萃分析:

注冊試驗*文拉法辛/怡諾思(n=851)SSRIs?(n=748)安慰劑(n=446)05101520253035404550012345678§?§?§?§?§???臨床痊愈率(HAM-D17

7),%RCTs=隨機(jī)對照試驗.*ITTstudygroup;LOCFanalysis.?氟西汀,帕羅西汀,氟伏沙明.?P0.05藥物vs.安慰劑.§P0.05文拉法辛/怡諾思vs.SSRI.ThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001;178:234-241.治療周本文檔共74頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\9點21分*Fluoxetine,paroxetine,fluvoxamine.?P0.05drugvsplacebo.

?P0.05venlafaxinevsSSRI.ThaseME,etal.BrJPsychiatry.2001;178:234-241.治療周臨床治愈:HAM-D17

7(%)安慰劑(n=446)SSRIs*(n=748)文拉法辛(n=851)?0510152025303540455055123468???????????2周時就顯示出文拉法辛比SSRIs*治愈率高本文檔共74頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\9點21分文拉法辛vs.SSRIs

匯總分析(COMPARE)

設(shè)計包括所有研究(N=33)?(無選擇)樣本量大:7,697名參與33個與對照藥的比較研究的患者*將所有患者計算在內(nèi)有治療意愿的患者在分析中包括脫落的患者?癥狀臨床痊愈=主要療效指標(biāo)*對照藥=氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,西肽普蘭,和氟伏沙明.?達(dá)到入組標(biāo)準(zhǔn)(截止到2003年8月，由惠氏支持的針對抑郁治療的隨機(jī)雙盲研究，比較文拉法辛與某一對照藥或安慰劑).?末次觀察前移法(LOCF)NemeroffCB,etal.EurNeuropsychopharmacol.2003;13(suppl4):S254.AbstractP.1.189.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.本文檔共74頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\9點21分對臨床治愈的匯總分析(COMPARE)NemeroffCB,etal.EurNeuropsychopharmacol.2003;13(suppl4):S254.AbstractP.1.189.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.臨床痊愈(HAM-D17

7),%*?*?*?*?*????文拉法辛/怡諾思(n=3,337)氟西汀,舍曲林,帕羅西汀,

氟伏沙明,西肽普蘭(n=3,280)安慰劑(n=932)*P<0.05文拉法辛/怡諾思vs.安慰劑.

?P<0.05文拉法辛/怡諾思vs.對照藥.?P<0.05對照藥vs.安慰劑.

ITT/LOCF分析;因未用HAM-D，除外1項試驗Last-observation-carried-forwardanalysis本合并分析中的各個研究未排除既往對SSRIs無反應(yīng)的患者?？赡苡^察到的差異僅限于這一亞組的患者。第8周時對各個對照藥的合并分析結(jié)果：文拉法辛/怡諾思vs.氟西汀(42%vs.34%,P<0.001),vs.帕羅西汀(44%vs.39%,P=0.038),

vs.舍曲林(37%vs.33%,P=NS),vs.西肽普蘭(34%

vs.28%,P=NS),andvs.氟伏沙明(49%vs.35%,P=NS).本合并分析的主要療效是癥狀的臨床痊愈(HAM-D17≤7)對32個隨機(jī)雙盲研究的原始資料的合并分析截止至2003年8月，對DSM-III-R?或DSM-IV?

重性抑郁的雙盲、短期研究。所有的研究都設(shè)對照。9項研究還包括安慰劑對照。文拉法辛/怡諾思的臨床痊愈率為41%,對照藥為35%,安慰劑為24%。在本合并分析中，于2003年8月后才結(jié)束的研究未包括在內(nèi)。平均劑量:文拉法辛134mg/日,

怡諾思144mg/日,氟西汀34mg/日,

帕羅西汀25mg/日,舍曲林127mg/日,

西肽普蘭38mg/日,氟伏沙明175mg/日.重性抑郁障礙不是氟伏沙明的適應(yīng)癥。排除針對氟伏沙明的研究后，分析結(jié)果不變。周本文檔共74頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\9點21分文拉法辛對抑郁的臨床治愈率與SSRI相比顯示了顯著的統(tǒng)計學(xué)優(yōu)勢同時，文拉法辛對焦慮及抑郁癥的軀體癥狀療效突出本文檔共74頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\9點21分COMPARE:

對軀體癥狀的改善對照藥=氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,西肽普蘭,和氟伏沙明.*P0.001vs.安慰劑.?P<0.01vs.對照藥.?P<0.05vs.對照藥.§P<0.001vs.對照藥.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.EntsuahR,YishengL.Presentedat:APAAnnualMeeting;May17-22,2003;SanFrancisco,Calif.總體軀體癥狀(條目得分=0)背痛頭痛肌肉痛喪失精力疲乏對31個雙盲隨機(jī)對照研究的原始資料的合并分析*?*?**?***§*§*文拉法辛(n=3,273)對照藥(n=3,217)安慰劑(n=932)有癥狀改善的患者(總體軀體癥狀條目得分=0),%本文檔共74頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\9點21分EntsuahR,YishengL.Presentedat:

APAAnnualMeeting;May2003;

SanFrancisco,Calif.Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.對重性抑郁的焦慮/軀體化癥狀的治療*?*?*?*?*?***

焦慮/軀體化因子分下降50%的患者(%)*P<0.001藥物vs.安慰劑.?P<0.001vs.對照藥.?因為無法獲得HAM-D各個條目的資料，除外了2項研究。對31/33個針對抑郁患者的隨機(jī)雙盲研究的原始數(shù)據(jù)的合并分析?文拉法辛/怡諾思(n=3,273)氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,西肽普蘭,and氟伏沙明(n=3,216)安慰劑(n=932)焦慮/軀體化因子由6個HAM-D條目組成:焦慮-精神的焦慮-軀體的軀體癥狀-胃腸的軀體癥狀-一般疑病自知力本文檔共74頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\9點21分*研究1:固定劑量37.5,75,or150mg/d;研究2:靈活劑量75to225mg/d.?P<0.001怡諾思vs.安慰劑;ITT/LOCF分析.MontgomeryS,etal.JPsychiatrRes.2002;36:209-217.臨床痊愈率(HAM-A7)(%)010203040508周6月安慰劑怡諾思37.5to225mg/d*?使用怡諾思后GAD的短期和長期

臨床痊愈對2項隨機(jī)、雙盲、6個月試驗的原始數(shù)據(jù)的合并分析(n=2,021)(n=767)?本文檔共74頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\9點21分GAD的情緒與軀體癥狀改善0.00.20.40.60.81.01.21.41.6心境焦慮緊張失眠智力心境低落檢查時的行為害怕軀體肌肉心血管軀體感覺呼吸植物神經(jīng)胃腸道泌尿生殖器*研究1:固定劑量37.5,75,or150mg/d;研究2:靈活劑量75to225mg/d..MeoniP,etal.JClinPsychiatry.2001;62:888-893.安慰劑(n=253)怡諾思(n=514)37.5-225mg/d*對HAM-A條目的效應(yīng)大小對2項隨機(jī)、雙盲、6個月試驗的合并分析本文檔共74頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\9點21分GAD的情緒與軀體癥狀改善（續(xù)）0.00.20.40.60.81.01.21.41.6安慰劑(n=253)怡諾思(n=514)37.5to225mg/d**研究1:固定劑量37.5,75,or150mg/d;研究2:靈活劑量75to225mg/d.MeoniP,etal.JClinPsychiatry.2001;62:888-893.（突出的條目與DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)一致）對2項隨機(jī)、雙盲、6個月試驗的合并分析對HAM-A條目的效應(yīng)大小心境焦慮緊張失眠智力檢查時的行為害怕軀體肌肉心血管軀體感覺呼吸植物神經(jīng)胃腸道泌尿生殖器心境低落本文檔共74頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\9點21分文拉法辛(怡諾思）具有可證明的線性劑量-效應(yīng)關(guān)系**P≤0.01劑量效應(yīng)關(guān)系Jonckheere-Terpstratestfororderedalternatives.HAM-D21

總分≤8被認(rèn)為有效.AdaptedfromRudolphRL,etal.JClinPsychiatry.1998;59:116-122.本文檔共74頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\9點21分文拉法辛（怡諾思）具有可證明的

線性劑量-效應(yīng)關(guān)系****p<0.05AdaptedfromSchweizeretal.(1991)JClinPsychopharmacology11:233-6本文檔共74頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\9點21分文拉法辛緩釋劑（怡諾思）有效減輕抑郁患者的焦慮癥狀Dataonfile,WyethPharmaceuticalsInc.0102030405060708090100焦慮減少新出現(xiàn)焦慮安慰劑文拉法辛緩釋劑*%患者*P=0.031與安慰劑比較，ITT患者=191?HAM-D焦慮－精神性項目分??治療周本文檔共74頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\9點21分*SSRIs=fluoxetine,paroxetine,andfluvoxamine.小結(jié)抑郁癥的治療目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是癥狀的治愈同時作用于5-HT和NE的抗抑郁藥物更有效達(dá)到臨床治愈文拉法辛是第一個5-HT和NE雙重再攝取抑制劑抑郁癥研究的匯總分析中，證實文拉法辛與SSRIs比較有更高的臨床治愈率*文拉法辛對焦慮和軀體癥狀的臨床治愈率都有顯著優(yōu)勢本文檔共74頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\9點21分對于一種抗抑郁藥治療失敗的患者的應(yīng)對措施本文檔共74頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期二\9點21分AdaptedfromTrivediMH,etal.AmJPsychiatry.2006;163:28-40.%多于2/3的患者有未緩解的癥狀67%輕度癥狀≈28%中度癥狀≈23%重度癥狀≈12%極重度癥狀≈4%12周抗抑郁劑治療后的抑郁癥狀(QIDS-SR評分)STAR*D研究(N=2,876)臨床痊愈≈33%STAR*D結(jié)果:

未緩解的癥狀本文檔共74頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期二\9點21分是更換為不同種類的藥物更換為同類的另一種藥物否先前曾服用此類藥物無效？抗抑郁藥物治療部分有效或無效如何更換抗抑郁藥物的建議AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.2000;157(suppl4):1-45.本文檔共74頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期二\9點21分抑郁癥殘留癥狀的治療策略Regularlyassessadequacyoftreatmentresponse定期評估療效Encourageadherence提高依從性O(shè)ptimize優(yōu)化治療方案Change改變治療方案Augment增效劑Pharmacotherapy藥物治療Combine聯(lián)合使用CBT認(rèn)知行為治療本文檔共74頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期二\9點21分對部分有效和無效的患者：文拉法辛的療效引文NBaldomeroetal,2005

3,097Reynaert-Dupuisetal,2002

1,020Lenox-Smithetal,2001

396Mitchelletal,2000

312Thaseetal,2006

232deMontignyetal,1999

152PoirierandBoyer,1999

122Nierenbergetal,1994

84Kaplan,2002

73Sáiz-Ruizetal,2002

69Whyteetal,2004

5311項研究評估了文拉法辛治療>5000例抑郁患者殘留癥狀的效應(yīng)

BaldomeroEB,etal.DepressAnxiety.2005;22:68-76.Reynaert-DupuisC,etal.PrimCarePsychiatry.2002;8:63-68.Lenox-SmithAJ,etal.Abstractpresentedat:BritishAssociationforPsychopharmacologyAnnualMeeting;July2001;London,UK.AbstractA4.MitchellPB,etal.JClinPsychopharmacol.2000;20:483-487.ThaseME,etal.JClinPsychopharmacol.2006;26:250-258.deMontignyC,etal.JClinPsychopharmacol.1999;19:401-406.PoirierMF,BoyerP.BrJPsychiatry.1999;175:12-16.Erratumin:BrJPsychiatry.1999;175:394.NierenbergAA,etal.JClinPsychopharmacol.1994;14:419-423.KaplanEM.ClinTher.2002;24:1194-1200.Sáiz-RuizJ,etal.ProgNeuropsychopharmacolBiolPsychiatry.2002;26:1129-1134.WhyteEM,etal.JClinPsychiatry.2004;65:1634-1641.本文檔共74頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期二\9點