任玉珠頸椎病外科治療幾個(gè)問題的管見

對脊髓型頸椎病外科治療幾個(gè)問題的管見

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科任玉珠本文檔共50頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分

頸椎病是中老年常見的疾患，近年來在我國其外科治療已獲得廣泛的普及和很大進(jìn)展．但對手術(shù)治療中有些問題仍存在爭議或認(rèn)識不統(tǒng)一．

本文檔共50頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分

一．頸椎病手術(shù)治療的麻醉選擇問題本文檔共50頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分

外科治療的麻醉選擇除病情外，常受醫(yī)院或醫(yī)生傳統(tǒng)方法的影響，過去在我國頸椎病手術(shù)治療的麻醉選擇絕大多數(shù)醫(yī)院采用局部浸潤麻醉。本文檔共50頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分主張局麻的醫(yī)生認(rèn)為：局部浸潤麻醉簡單，外科醫(yī)生可己操作，簡便省時(shí)；安全：因手術(shù)中患者清醒，手術(shù)醫(yī)生可與患者對話，不易損傷脊髓神經(jīng)；手術(shù)后患者回復(fù)快，肺部并發(fā)癥少。本文檔共50頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分主張全麻的醫(yī)生認(rèn)為：“無痛”、“無菌”、“無血”是外科手術(shù)的基本原則和要求。國外幾乎很少采用局麻，患者不愿接受。局部浸潤麻醉由于鎮(zhèn)痛不全，使頸部肌肉不放松，帶來外科操作困難。甚至由于術(shù)中患者疼痛不合作，躁動而產(chǎn)生手術(shù)危險(xiǎn)。本文檔共50頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分頸椎病患者多為中老年人，常并存有心血管病，心肺功能障礙等，從麻醉角度選擇全麻是最安全的，可較好地控制血壓呼吸的平穩(wěn)性。俯臥位采用局部麻醉在無呼吸道通暢保障下，一旦術(shù)中出現(xiàn)心血管或呼吸道情況是十分危險(xiǎn)的。

本文檔共50頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分因而隨著外科及麻醉的進(jìn)步，我們不應(yīng)對所有頸椎病病人一律采用局部麻醉，除耐受性較好的年紀(jì)較輕患者外，在有條件的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)病情，以采用術(shù)中無痛、利于手術(shù)操作、安全性更高的全身麻醉為宜。本文檔共50頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分二．多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)入路選擇問題本文檔共50頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分單節(jié)段頸椎病的手術(shù)治療已形成共識，而對多節(jié)段頸椎病手術(shù)入路選擇在我國是一個(gè)長期來仍存爭議的問題。本文檔共50頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分對入路選擇應(yīng)考慮的幾個(gè)因素減壓的徹底性融合率對頸椎活動的影響并發(fā)癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)花費(fèi)等

本文檔共50頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分對多節(jié)段頸椎病手術(shù)，單純采用前路手術(shù)和單純采用后路手術(shù)的都有許多報(bào)道，各有其臨床和文獻(xiàn)支持。本文檔共50頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分主張后路手術(shù)者主要理由是：前后路對照研究顯示，兩組手術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)改善無明顯差異，后路手術(shù)局部解剖相對簡單，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)??；若行后路植骨融合，形成假關(guān)節(jié)率相對較低；前路創(chuàng)傷大，出血多，常需長節(jié)段內(nèi)固定，隨融合節(jié)段增多，不融合率增加，術(shù)后頸部活動受限。本文檔共50頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分支持前路手術(shù)的專家認(rèn)為：后路手術(shù)的主要問題在于它是間接減壓，常存在減壓不夠充分之虞；后路術(shù)后并發(fā)癥較多：諸如：軸性疼痛、頸椎生理曲度消失或后凸畸形、減壓骨槽邊緣繼發(fā)壓迫、C5神經(jīng)根病等；特別是合并有OPLL時(shí)，從長遠(yuǎn)效果看，不少文獻(xiàn)顯示前路手術(shù)效果優(yōu)于后路。本文檔共50頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分前路手術(shù)減壓徹底和可獲得良好的頸椎力線的基礎(chǔ)上，尚有克服前路手術(shù)的弊端（活動受限、融合率低等），尚有改進(jìn)手術(shù)技術(shù)（減少破壞正常結(jié)構(gòu)，分節(jié)段固定）和改良固定器械的潛力。本文檔共50頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分

對多節(jié)段頸椎病患者采用前后路不應(yīng)絕對化，可根據(jù)患者病情和不同入路的優(yōu)缺點(diǎn)加以選擇。對嚴(yán)重脊髓型頸椎病應(yīng)考慮前路或前后路聯(lián)合手術(shù)。本文檔共50頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分頸椎病后路手術(shù)是選擇“單開門”還是“雙開門”？本文檔共50頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分評價(jià)頸椎管擴(kuò)大成型術(shù)的療效取決于是否可獲得脊髓或神經(jīng)根的充分減壓。是否可獲得頸椎穩(wěn)定性的重建。本文檔共50頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分有人認(rèn)為：臨床資料表明兩種術(shù)式對神經(jīng)功能恢復(fù)無明顯差異，是醫(yī)生習(xí)慣問題。從兩種術(shù)式對比，“雙開門”頸椎管擴(kuò)大成形術(shù)式，具有以下的優(yōu)點(diǎn):本文檔共50頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分“雙開門”術(shù)式術(shù)的優(yōu)點(diǎn):

頸椎管擴(kuò)大后,椎管仍呈圓柱狀結(jié)構(gòu),使脊髓兩側(cè)可獲得均勻的減壓；顯露椎管內(nèi)的視野清晰,有利于松解硬膜外粘連,切除增厚的黃韌帶,咬除增生的小關(guān)節(jié)和骨贅；本文檔共50頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分無”再關(guān)門”之虞；對頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定病例,于相應(yīng)水平的骨槽處行局限性植骨融合重建穩(wěn)定性.“雙開門”術(shù)式操作麻煩，手術(shù)時(shí)間長，但更符合生物力學(xué)原理.。本文檔共50頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分特別對伴有神經(jīng)根受壓較重的病例,“雙開門”術(shù)式，兩側(cè)視野清晰，可用直徑2~3mm球形磨鉆較容易地打磨增生的小關(guān)節(jié),擴(kuò)大椎間孔,去除神經(jīng)根管的致壓物。本文檔共50頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分對以上三個(gè)問題有習(xí)慣問題，也有認(rèn)識問題，更有最佳適應(yīng)證選擇問題，故我們應(yīng)根據(jù)患者不同情況，分析不同麻醉、不同入路或術(shù)式的利與弊，做出最佳選擇，而不應(yīng)“千篇一律”，用單一方法處理不同情況。本文檔共50頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分病例（一）男性，43歲，病歷號C-739031。行走不穩(wěn)，四肢麻木2年。T6以下感覺減退，四肢肌張力略高，肌力輕度減弱，腱反射亢進(jìn)，雙Hoffmann征（+），Babinski征（+）。診斷：頸椎病脊髓型（C3-7）。本文檔共50頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分病例（二）男性，60歲，病歷號C-739563。雙下肢行走無力10年，加重伴胸部束帶感6月。四肢肌張力增高，肌力減弱III-IV級，腱反射亢進(jìn)，髕、踝陣攣（+），雙Hoffmann征（+），Babinski征（+）。診斷：頸椎管狹窄癥后縱韌帶骨化（連續(xù)型）本文檔共50頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\23點(diǎn)42分本文檔共50頁；