疼痛患者鎮(zhèn)痛管理

疼痛患者鎮(zhèn)痛管理術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范鎮(zhèn)痛藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用的藥物有阿片類藥，如嗎啡、哌替啶和芬太尼；非阿片類藥，如曲馬多等。解熱鎮(zhèn)痛藥因?qū)︿J痛和內(nèi)臟痛效果較差，故較少使用。硬膜外鎮(zhèn)痛時(shí)局麻藥常選用布比卡因，其作用時(shí)間較長，如濃度低于0.2%則對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯很弱，比較安全。鎮(zhèn)痛方法傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有口服藥物，肌內(nèi)、皮下、靜脈注射藥物和直腸給藥等。由于這些方法：不能及時(shí)止痛；血藥濃度波動(dòng)大，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間有限，鎮(zhèn)痛效果往往不夠滿意；不能個(gè)體化用藥，對于藥物需求量很大的病人常鎮(zhèn)痛不全，而對于需求量較小的病人又可能用藥過量，抑制呼吸；重復(fù)肌內(nèi)注射造成注射部位疼痛，對病人產(chǎn)生不良的心理影響。

現(xiàn)以硬膜外鎮(zhèn)痛和病人自控鎮(zhèn)痛法為好。硬膜外鎮(zhèn)痛包括硬膜外單次和持續(xù)給藥。常選用嗎啡，嗎啡可透過硬膜外間隙進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙，作用于脊髓后角的阿片受體。成人常用劑量為2～3mg/次，用生理鹽水稀釋至10ml注入，注藥后約30分鐘起效；持續(xù)6～24小時(shí)，平均為12小時(shí)。疼痛再度出現(xiàn)時(shí)，可重復(fù)給藥。不良反應(yīng)：常有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制。藥液中加入氟哌利多2.5mg，既可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛，又可減少惡心嘔吐的發(fā)生。由于注射嗎啡可產(chǎn)生延遲性呼吸抑制，故應(yīng)密切觀察，最好控制一次劑量在2～3mg，對老年危重病人更應(yīng)警惕。鎖定時(shí)間（lockouttime），是指設(shè)定的兩個(gè)單次有效給藥的間隔時(shí)間，在此期間PCA裝置不執(zhí)行單次劑量指令；背景劑量（basalinfusion）為設(shè)定的持續(xù)給藥量。注意事項(xiàng)

PCA的藥物配方種類較多，PCIA主要以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主，常用嗎啡、芬太尼或曲馬多等。PCEA則以局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用，常用0.1%～0.2%布比卡因加小量的芬太尼或嗎啡。無論采用PCIA或PCEA，醫(yī)生都應(yīng)事先向病人講明使用的目的和正確的操作方法。PCA開始時(shí)，常給一負(fù)荷劑量作為基礎(chǔ)，再以背景劑量維持。遇鎮(zhèn)痛不全時(shí)，病人可自主給予單次劑量，以獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果。在此期間，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情及用藥效果，合理調(diào)整單次劑量、鎖定時(shí)間以及背景劑量，達(dá)到安全有效的個(gè)體化鎮(zhèn)痛的目的病人自控鎮(zhèn)痛

病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）即在病人感到疼痛時(shí)，可自行按壓PCA裝置的給藥鍵，按設(shè)定的劑量注入鎮(zhèn)痛藥，從而達(dá)到止痛效果。它彌補(bǔ)了傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法存在的鎮(zhèn)痛不足和忽視病人個(gè)體差異，以及難以維持血藥濃度穩(wěn)定等問題。PCA裝置包括：注藥泵；自動(dòng)控制裝置，一般用微電腦控制；輸注管道和防止反流的單向活瓣等。分類病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）；病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）。常用術(shù)語負(fù)荷劑量（loadingdose），指PCA迅速達(dá)到無痛所需血藥濃度，即最低有效鎮(zhèn)痛濃度（MEAC）所需藥量；單次劑量（bolusdose），是指病人因鎮(zhèn)痛不全所追加的鎮(zhèn)痛藥劑量；慢性疼痛診療規(guī)范定義：慢性疼痛為非惡性病因引起、對病人健康或功能產(chǎn)生不良影響、持續(xù)或間斷發(fā)作的疼痛。在基礎(chǔ)知識、技術(shù)以及有效處理慢性疼痛和疼痛相關(guān)問題的治療。慢性疼痛的處理涉及廣泛的醫(yī)療領(lǐng)域，包括社會心理功能及生活質(zhì)量。實(shí)施一個(gè)特殊的處理方法應(yīng)以對病人健康狀態(tài)的全面評估為基礎(chǔ)。準(zhǔn)確的診斷和對潛在病因的適當(dāng)治療可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛、改善轉(zhuǎn)歸。對病人行全面病史詢問了解病人的一般內(nèi)科情況及內(nèi)外科合并疾病的程度。了解慢性疼痛綜合征，其他可伴發(fā)疼痛并類似疼痛綜合征的內(nèi)外科疾病。了解疼痛危象的診斷和處理。了解內(nèi)科急癥及潛在病因或治療所引起并發(fā)癥的診斷和處理。全面評估和制定治療計(jì)劃病史：包括一般內(nèi)科病史和疼痛的發(fā)作、性質(zhì)、強(qiáng)度、分布、持續(xù)時(shí)間、過程、情感變化及惡化和緩解因素。記錄伴隨癥狀(如運(yùn)動(dòng)、感覺和自主系統(tǒng)的變化)。并了解以前的診斷檢查、治療結(jié)果和目前的治療。體格檢查：包括恰當(dāng)而直接的神經(jīng)、肌肉、骨骼檢查，同時(shí)注意其他相關(guān)系統(tǒng)。不僅要對疼痛原因，還要對疼痛的影響(如身體狀態(tài)下降)進(jìn)行評估和記錄。社會心理評估：包括目前的精神心理癥狀(如焦慮、抑郁或憤怒)、精神紊亂、人格特征或狀態(tài)、應(yīng)付機(jī)制及疼痛的意義。記錄家庭狀況、職業(yè)、法律問題及相關(guān)健康機(jī)構(gòu)。明確病人及其他受影響的人(如雇主、律師)或其他部門(如勞工賠償部、社會安全部)的期望。印象和鑒別診斷：通過病史、體格檢查、社會心理評估的資料進(jìn)行初步鑒別診斷，從而對可能病因和疼痛影響形成診斷印象。治療計(jì)劃：一旦明確診斷，制定的治療方案應(yīng)有病人、相關(guān)專業(yè)人員及其他相關(guān)人員(如其他有影響的人或有資質(zhì)的心理咨詢者)的加入，并與病人探討治療的目標(biāo)和結(jié)果。診斷評估使用和解釋診斷，包括診斷性神經(jīng)阻滯、影像特征、藥物診斷、電診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查等。診斷評估是病史和體格檢查的必要補(bǔ)充，據(jù)此提出治療方案、所需費(fèi)用及復(fù)診計(jì)劃。會診及醫(yī)療配合麻醉醫(yī)師應(yīng)就疼痛綜合征的診斷、治療、康復(fù)及目標(biāo)安排適當(dāng)?shù)臅\。并與其他醫(yī)療專業(yè)、康復(fù)及職業(yè)機(jī)構(gòu)、社會及法律組織配合進(jìn)行治療。定期監(jiān)測檢查臨床效果保持準(zhǔn)確完整的疼痛記錄。病人的疼痛報(bào)告是疼痛評估的基本資料，應(yīng)定期采集。定期隨訪可包括但不局限于病人對治療效果的口頭報(bào)告、其他疼痛記錄(如疼痛日記)及疼痛處理副作用報(bào)告。多學(xué)科疼痛處理多學(xué)科治療在提高鎮(zhèn)痛效果和改善健康狀況(如功能狀況、生活質(zhì)量)方面是有效的它通過應(yīng)用理療、生物反饋、行為調(diào)整或其他社會心理學(xué)技術(shù)，從而減少或消除藥物治療。在多學(xué)科治療慢性疼痛方面，麻醉醫(yī)師起到了獨(dú)特的作用，如評估病人、提供并解釋診斷臨床用藥、提供多種給藥方法、提供暫時(shí)或長期神經(jīng)阻滯、提供神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)。多重疼痛處理在一名醫(yī)師指導(dǎo)下，聯(lián)合使用不同療法以獲得相加效應(yīng)或降低副作用。包括但不局限于聯(lián)合神經(jīng)阻滯和藥物治療、康復(fù)治療(如理療)與神經(jīng)阻滯或藥物治療、不同類型的多種藥物治療。如果單一治療存在不能接受的副作用，應(yīng)考慮多重治療如聯(lián)合使用神經(jīng)阻滯、多種用藥或康復(fù)療法。鎮(zhèn)痛輔助藥：抗抑郁藥、膜穩(wěn)定劑、非甾體類消炎藥(NSAIDS)具體藥物和劑量應(yīng)因人而異，要監(jiān)測其優(yōu)點(diǎn)和副作用。NSAIDS和膜穩(wěn)定藥(如抗驚厥藥)也可用來減輕疼痛。局部交感神經(jīng)阻滯客觀評估局部交感神經(jīng)阻滯的程度。在病人整體治療計(jì)劃中，由麻醉醫(yī)師施行適當(dāng)?shù)木植拷桓猩窠?jīng)阻滯。為了確保審慎地使用局部交感神經(jīng)阻滯，應(yīng)進(jìn)行定期監(jiān)測以評估其利弊(如感覺或運(yùn)動(dòng)阻滯；交感阻滯失敗，尤其是上肢；局麻藥中毒；穿刺點(diǎn)感染)。皮質(zhì)類固醇注射療法局部注射皮質(zhì)類固醇前應(yīng)進(jìn)行直接神經(jīng)學(xué)評分。隨后適當(dāng)監(jiān)測其對健康的影響，包括鎮(zhèn)痛效果、功能以及對局部組織和下丘腦垂體腎上腺軸的副作用。神經(jīng)刺激療法經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法(TENs)簡單且危險(xiǎn)性低，是診所或家庭早期治療的選擇。TENS也可作為輔助療法。外周神經(jīng)刺激法(PNS)僅適于患有單一外周神經(jīng)病變且對診斷性局部神經(jīng)阻滯和刺激試驗(yàn)有反應(yīng)者。脊髓刺激法(SCS)不是一線療法，但口服藥治療無效后可考慮使用。SCS可能對治療外周神經(jīng)痛或脊髓病變(如蛛網(wǎng)膜炎、脊髓空洞癥、脊髓傷、多發(fā)性硬化)引起的疼痛有效應(yīng)用之前須行經(jīng)皮電刺激試驗(yàn)。阿片類藥物療法當(dāng)其他療法如治療慢性疼痛無效時(shí)可考慮使用阿片類藥物，應(yīng)根據(jù)病人需要選用全身用藥或神經(jīng)軸用藥。神經(jīng)毀損技術(shù)神經(jīng)毀損技術(shù)是用化學(xué)品(如酒精或酚)或熱損害(如射頻或冷凍)破壞神經(jīng)組織。施行神經(jīng)毀損前應(yīng)使用局麻、成像或電刺激確定針的位置。成功的暫時(shí)神經(jīng)阻滯并不保證后來的神經(jīng)毀損成功。盡管報(bào)道神經(jīng)毀損引起的副作用發(fā)生率很低，但也可能對病人帶來災(zāi)難性的影響。已報(bào)導(dǎo)的副作用包括運(yùn)動(dòng)感覺自主神經(jīng)障礙(卻麻痹、傳入神經(jīng)阻滯疼、擴(kuò)約肌失控或陽痿)、再生痛、神經(jīng)痛。神經(jīng)毀損技術(shù)應(yīng)作為疼痛綜合治療的一部分，僅在其他治療失敗后作為最后手段使用。應(yīng)定期隨訪評估疼痛和其他健康情況。癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的規(guī)范化治療癌痛的評估方法數(shù)字分級法(NRS)：數(shù)字分級法用0—10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字程度分級標(biāo)準(zhǔn)：0無痛；1—3輕度疼痛；4—6中度疼痛；7—10重度疼痛。國際上通用根據(jù)主訴的程度分級法(VRS分法)，分為4級0級：無疼痛Ⅰ級(輕度疼痛)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾Ⅱ級(中度疼痛)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾Ⅲ級(重度疼痛)：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛藥，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位目測摸擬法(略)三階梯止痛原則第一階梯：非阿片類藥物多指NSAID藥物(非甾醇類止痛藥物)。該類藥物對輕度疼痛有肯定療效，并可增強(qiáng)第二階梯及第三階梯止痛效果，延長對阿片類藥物量增加的需求或減少用量，從而減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副作用。但該類藥有“天花板效應(yīng)”。只能用一種不行就改為第二階