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第3頁共3頁交通事故協(xié)議書甲方(肇事方)_____乙方(受害方)_____丙方(受害方)_____丁方(保險(xiǎn)公司)_____一、交通事故基本情況1、事故經(jīng)過:____年____月____日,發(fā)生了_____駕駛_____車輛在____路段和_____駕駛_____(車牌號(hào)為_____)相撞致____的道路交通事故。后_____交警隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)處理,制作了事故現(xiàn)場(chǎng)圖,扣留了雙方車輛以備進(jìn)一步調(diào)查。2、_____交警隊(duì)對(duì)該事故的認(rèn)定情況:_____交警隊(duì)在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上,作出如下認(rèn)定。_____違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第_____條第____款之規(guī)定,是發(fā)生事故的主要原因,應(yīng)承擔(dān)此事故的主要責(zé)任;_____違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第_____條第____款之規(guī)定,是發(fā)生事故的次要原因,應(yīng)負(fù)此事故的次要責(zé)任;乘車人_____無責(zé)任。二、甲乙丙丁四方根據(jù)交警隊(duì)的事故認(rèn)定,在交警隊(duì)的主持下,按照互諒互讓的原則達(dá)成如下調(diào)解交通事故協(xié)議:1、經(jīng)雙方確認(rèn),本次事故造成雙方財(cái)產(chǎn)損失和人員傷殘所需費(fèi)用情況如下:(1)甲方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)_____元(人民幣,以下同);____受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)_____元。(2)乙方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)_____元;____受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)_____元。(3)丙方(乘車人)____受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)_____元。(4)以上費(fèi)用共計(jì)_____元。2、經(jīng)雙方協(xié)商,由甲方承擔(dān)上述費(fèi)用的60%,計(jì)_____元;乙方承擔(dān)上述費(fèi)用的40%,計(jì)_____元;甲方在扣除自身損失費(fèi)用外,尚需支付乙方_____元;支付丙方_____元。3、丁方需承擔(dān)甲方所需賠付費(fèi)用的80%,承擔(dān)乙方所需賠付費(fèi)用費(fèi)用的75%,丁方照上述標(biāo)準(zhǔn)各自對(duì)甲乙雙方進(jìn)行賠付,并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。4、以上費(fèi)用賠付和結(jié)算自本協(xié)議簽訂之日起即時(shí)結(jié)算付清。5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險(xiǎn)賠付事宜,及時(shí)提供丁方所需要的交通事故認(rèn)定書、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票等資料。6、本協(xié)議履行完畢后,除本協(xié)議另有規(guī)定外,甲乙丙三方的賠付責(zé)任即算完畢,其中任何一方不得再以任何理由對(duì)其他任何一方提出增加賠付及其他要求。7、如本案的受傷者確因事故引起的病情進(jìn)一步惡化,治療費(fèi)用大大超過本協(xié)議預(yù)計(jì),超出預(yù)計(jì)1萬元以內(nèi),由傷者自行負(fù)責(zé),1萬元以上費(fèi)用由傷者出具省級(jí)醫(yī)院證明(包括醫(yī)療診斷書、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、傷殘鑒定報(bào)告等)及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的證據(jù),可另行找甲乙責(zé)任方賠付,由甲乙方按照本協(xié)議確定的賠付責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)(即甲方60%、乙方40%)分擔(dān)賠付。三、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章之日起生效。四、協(xié)議各方如在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛,可先協(xié)商,協(xié)商不成,可提交_____仲裁委員會(huì)仲裁。五、本交通事故協(xié)議書范文共四頁,一式五份,協(xié)議各方各一份,_____交警隊(duì)一份存檔備查。甲方:_____乙方:_____丙方:丁方(公章)交通事故協(xié)議書(二)事故時(shí)間____年____月____日_____時(shí)_____分事故地點(diǎn)_____A
姓名_____駕駛證檔案編號(hào)或住址_____電話_____交通方式____車號(hào)_____保險(xiǎn)公司名稱或保險(xiǎn)憑證號(hào)_____B
姓名_____駕駛證檔案編號(hào)或住址_____電話_____交通方式____車號(hào)_____保險(xiǎn)公司名稱或保險(xiǎn)憑證號(hào)_____事故事實(shí):當(dāng)事人A由_____向_____行駛,當(dāng)事人B由_____向_____行駛。因當(dāng)事人A_____有《通告》第八條第_____項(xiàng)過錯(cuò)行為,當(dāng)事人B_____有《通告》第八條第_____項(xiàng)過錯(cuò)行為,造成A車_____位置與B車_____位置接觸。當(dāng)事人簽字:A_____;
B
_____賠償協(xié)議:1.
當(dāng)事各方共同駕事故車輛到A方保險(xiǎn)公司辦理索賠手續(xù)。2.
當(dāng)事人A同意____日內(nèi)將當(dāng)事人B車修復(fù)。3.當(dāng)事人A同意賠償當(dāng)事人B事故損失費(fèi)_____元(大寫);
付款情況_____。當(dāng)事人簽字:A_____;
B_____。說明:1.撤除現(xiàn)場(chǎng)前,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)首先填寫事故事實(shí)一欄以上的部分。填寫完畢后當(dāng)事人簽名確認(rèn)。2.撤除現(xiàn)場(chǎng)后,協(xié)商賠償事宜。達(dá)成賠償協(xié)議后,當(dāng)事人簽名確認(rèn)。3.當(dāng)事人對(duì)事故事實(shí)
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