優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略

目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況流行病學(xué)診治現(xiàn)狀優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對(duì)患者進(jìn)行診斷正確分析病原學(xué)特點(diǎn)合理及時(shí)選擇抗菌藥物進(jìn)行初始治療本文檔共40頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分國(guó)內(nèi)外急診患者逐年增加TangN,etal.JAMA.2010;304(6):664-70.薛曉艷.中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2006;12:1118-1121唐銳先等.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2007;10:901-904.P＜0.001從1997到2007年間美國(guó)急診量增23.1%，美國(guó)人口僅增加12.5%我國(guó)一項(xiàng)醫(yī)院急診患者數(shù)量研究顯示：急診人數(shù)在我國(guó)也逐年增加

N=296372003年2005年2004年2006年急診就診患者數(shù)(人)急診就診患者數(shù)(百萬)國(guó)外研究我國(guó)研究一項(xiàng)回顧性分析2003年1月1日-2006年12月30日急診科就診資料完整的病例的研究本文檔共40頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分75%的CAP在急診進(jìn)行初始診治1.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-8712.騰玥等,中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012；32(5):385-386急性呼吸道感染患者最常就診于急診科1,2多數(shù)社區(qū)獲得性感染及危重感染患者常首診于急診2研究表明：75%的CAP在急診科進(jìn)行初始診斷和治療2本文檔共40頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分我國(guó)CAP急診科診治仍不規(guī)范尹文等，中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012;32(1):1-3規(guī)范我國(guó)急診CAP診治迫在眉睫！目前我國(guó)CAP的急診診療仍不規(guī)范，主要體現(xiàn)在以下4方面忽視病情分級(jí)應(yīng)收住入院(包括ICU)的重癥患者治療延遲，病死率增高輕療效，臟器功能評(píng)價(jià)忽視門急診輕中度患者的追蹤對(duì)于危重癥患者過于強(qiáng)調(diào)抗感染治療忽視重要臟器功能評(píng)價(jià)和整體治療忽視指南或盲目追崇指南濫用抗菌藥物對(duì)抗菌藥物的選擇隨意性強(qiáng)；忽視不同個(gè)體、病情病原學(xué)差異本文檔共40頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況流行病學(xué)診治現(xiàn)狀優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對(duì)患者進(jìn)行診斷本文檔共40頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分

需要立即生命治療(呼吸暫停/氣管插管/脈搏消失/無反應(yīng))是否否高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)？或昏迷/嚴(yán)重疼痛5級(jí)4級(jí)需要多少資源處置？放射/實(shí)驗(yàn)室檢查/專家會(huì)診/心電圖01≥23級(jí)具備以下危險(xiǎn)生命指征2級(jí)1級(jí)應(yīng)用急診嚴(yán)重指數(shù)對(duì)急診患者分診

確定患者治療時(shí)間

急診嚴(yán)重指數(shù)(EmergencySeverityIndex，ESI)，已在美國(guó)和歐洲的一些醫(yī)院成功實(shí)施有效地將急診患者進(jìn)行分類，預(yù)測(cè)資源需要時(shí)間，使用方便，減少分診的主觀性生命機(jī)能及意識(shí)水平不穩(wěn)定或無反應(yīng)，需要立即團(tuán)隊(duì)努力對(duì)患者進(jìn)行復(fù)蘇患者生命機(jī)能及意識(shí)水平受威脅或嚴(yán)重疼痛，需要在幾分鐘之內(nèi)對(duì)患者診治患者生命機(jī)能及意識(shí)水平穩(wěn)定，不太可能受到生命威脅，可在1h之內(nèi)對(duì)患者診治患者生命機(jī)能及意識(shí)水平穩(wěn)定，無生命威脅，對(duì)患者診治可適當(dāng)?shù)却痪邆湟陨衔ｋU(xiǎn)生命指征危險(xiǎn)生命指征年齡心率呼吸頻率＜3個(gè)月＞180＞503個(gè)月-3歲＞160＞403-8歲＞140＞30＞8歲＞100＞20是對(duì)患者危險(xiǎn)生命指征評(píng)估Aacharyaetal.BMCEmergencyMedicine2011,11:16商娜等，浙江臨床醫(yī)學(xué).2012;14(9)：1133-1134本文檔共40頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分正確對(duì)急診CAP患者進(jìn)行診斷中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10)：865-871急診CAP患者可能的臨床表現(xiàn)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛發(fā)熱肺實(shí)變體征和(或)聞及干、濕性啰音血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L，少數(shù)患者白細(xì)胞可在正常范圍,伴或不伴細(xì)胞核左移、淋巴細(xì)胞和血小板的減少胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影,可出現(xiàn)間質(zhì)性改變,伴或不伴胸腔積液具有以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，可建立臨床診斷(需除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等)

但對(duì)部分CAP患者(特別是老年患者)：可能僅表現(xiàn)為部分上述癥狀，甚至臨床表現(xiàn)不典型為了防止漏診及延遲治療導(dǎo)致的病情惡化，急診醫(yī)師往往需要更多地借助于胸部影像學(xué)檢查本文檔共40頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況流行病學(xué)診治現(xiàn)狀優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對(duì)患者進(jìn)行診斷正確分析病原學(xué)特點(diǎn)本文檔共40頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分關(guān)注急診CAP患者病原學(xué)特點(diǎn)急診科醫(yī)生面臨的感染形式各異：本區(qū)域流行病特點(diǎn)，有來源于社區(qū)獲得性感染，也有來源于院內(nèi)獲得性感染大型綜合醫(yī)院還需面對(duì)來源于其他區(qū)域或醫(yī)院的社區(qū)獲得性感染及醫(yī)院獲得性感染騰玥等,中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2012；32(5):385-386關(guān)注急診CAP患者的病原學(xué)特點(diǎn)—選擇合理的抗菌藥物早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，是挽救患者生命，減少細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵因素本文檔共40頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分急診科CAP患者的病原學(xué)構(gòu)成復(fù)雜多樣門診無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌(具備相應(yīng)危險(xiǎn)因素)肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡拉莫細(xì)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、呼吸道病毒、混合感染門診有基礎(chǔ)疾病和住院(非ICU)患者住院(ICU)患者中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10)：865-871社區(qū)獲得性肺炎根據(jù)病情分級(jí)、分層，依據(jù)治療地點(diǎn)病原體分布情況有

所不同，致病菌類型復(fù)雜多樣本文檔共40頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分最新國(guó)外CAP流調(diào)顯示

肺炎鏈球菌是最常見致病菌CillónizC,etal.Thorax.2011Apr;66(4):340-6.一項(xiàng)對(duì)納入的3,524例CAP患者(15%門診患者,85%住院患者)進(jìn)行流調(diào)研究，其中1,463名CAP患者病原學(xué)呈陽性反應(yīng)P=0.15P<0.001P<0.001n=1463613/1463263/1463208/1463肺炎鏈球菌非典型病原體混合感染病原學(xué)陽性患者中病原體檢出率(%)肺炎鏈球菌非典型病原體混合感染肺炎鏈球菌依舊是CAP最主要致病菌，非典型病原體和混合感染是導(dǎo)致CAP重要原因病原學(xué)陽性患者中病原體檢出率(%)本文檔共40頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分多種因素影響肺炎鏈球菌檢出結(jié)果我國(guó)CAP患者中肺炎鏈球菌分離率普遍較低，可能與肺鏈生長(zhǎng)條件苛刻、體外培養(yǎng)困難以及標(biāo)本留取前抗菌藥物應(yīng)用史有關(guān)痰培養(yǎng)是目前最常用的診斷方法；但其總體效果低且對(duì)臨床積極影響少；只有在獲得高質(zhì)量的痰標(biāo)本時(shí)，方可進(jìn)行治療前的痰革蘭染色和培養(yǎng)89%的患者來院就診前使用過抗菌藥物；其中使用1-2種抗菌藥物、3-4種抗菌藥物的比率分別為43%和38%1、劉又寧等，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育.2007,21(27):13-152、汪復(fù)主編。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2005年版。3、周建黨等。微生物學(xué)雜志。2010;30(1):84-88。百分比(%)本文檔共40頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分肺炎鏈球菌和非典型病原體是我國(guó)社區(qū)呼吸道感染常見的致病菌混合感染在社區(qū)呼吸道感染占有重要地位，以細(xì)菌合并非典型病原體居多劉又寧等.[J]中華結(jié)核和呼吸雜志，2006;29(1):3-8病原體檢出率(%)肺炎鏈球菌克雷伯菌流感嗜血桿菌銅綠假單胞菌金萄菌肺炎衣原體卡他莫拉菌肺炎支原體軍團(tuán)菌大腸桿菌我國(guó)2003-2004年CAP流調(diào)研究本文檔共40頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分混合感染不容忽視混合感染率細(xì)菌學(xué)診斷方法檢測(cè)：混合感染占4%細(xì)菌學(xué)診斷方法和血清學(xué)方法：15%～38%，其中細(xì)菌合并非典型病原體、病毒感染多見，前種混合感染尤多CAP混合感染率地區(qū)差異英國(guó)為28%，約有47%肺炎鏈球菌感染患者也存在多重感染；我國(guó)為10.2%，以細(xì)菌合并非典型病原體的混合感染居多細(xì)菌合并非典型病原體混合感染占10.2%王輝.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志.2009;29(8):772－775.劉又寧等.中華結(jié)核和呼吸雜志.2006;29(l):3-8.本文檔共40頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分治療社區(qū)呼吸道感染時(shí)應(yīng)廣譜覆蓋可能致病菌社區(qū)呼吸道感染病原學(xué)：肺炎鏈球菌：必須覆蓋支原體/衣原體/軍團(tuán)菌等非典型病原體：應(yīng)覆蓋腸桿菌科細(xì)菌：下列患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注居住在養(yǎng)老院、心/肺基礎(chǔ)病、多種臨床合并癥、近期應(yīng)用過抗菌藥物治療銅綠假單胞菌結(jié)構(gòu)性肺疾病、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、過去1個(gè)月中廣譜抗菌藥物應(yīng)用＞7d、營(yíng)養(yǎng)不良、外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1×109/L金葡菌：流感后肺炎患者應(yīng)關(guān)注，尤其是MRSA厭氧菌：可能存在誤吸的患者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注老年、腦血管疾病、吸入性肺炎、壞死性肺炎等MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.2006,29(10):651-655本文檔共40頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分掌握CAP致病菌的耐藥狀況

是急診抗菌治療重要依據(jù)急診CAP診治專家共識(shí)推薦包括的抗菌藥物種類較多，β-內(nèi)酰胺類，大環(huán)內(nèi)酯類，呼吸氟喹酮類，如何更有效選擇抗菌藥物進(jìn)行初始治療？掌握CAP主要致病菌的耐藥狀況及病原譜變遷，是急診抗感染治療經(jīng)驗(yàn)選擇抗菌藥物的重要依據(jù)之一1王仲.中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(7)：584-586本文檔共40頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分耐藥肺炎鏈球菌增加患者病死率PNSP肺炎組病死率為19.4%，PSSP肺炎組病死率為15.7%Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-797.死亡率(%)PSSPPNSPPISPPRSPPNSP：青霉素不敏感肺炎鏈球菌PSSP：青霉素敏感肺炎鏈球菌PISP：青霉素中介敏感肺炎鏈球菌PRSP：青霉素耐藥肺炎鏈球菌

一項(xiàng)旨在評(píng)估青霉素耐藥肺炎鏈球菌所致肺炎菌血癥死亡率的回顧性，對(duì)照分析研究，研究數(shù)據(jù)來自Medline截至2005年前公開發(fā)表于各種語言雜志的文獻(xiàn)，指南等?？傆?jì)10項(xiàng)大型研究涉及3430例患者(大多數(shù)均為住院患者)。80/433142/707222/1140361/2290本文檔共40頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分耐藥肺炎鏈球菌感染對(duì)患者住院時(shí)間的影響β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)肺炎鏈球菌不敏感延長(zhǎng)患者住院時(shí)間住院天數(shù)(天)P=0.001P=0.290一項(xiàng)自1996年1月-2001年10月開展的回顧性對(duì)照研究，目的在于評(píng)價(jià)不同抗菌藥物治療肺炎鏈球菌所致感染的臨床差異，入選患者為303例因肺炎鏈球菌所致菌血癥住院的兒童及成年患者。此結(jié)果為分析各抗菌藥物組治療PNSP或PSSP所致感染患者的住院天數(shù)。RuheJetal.CID2003;36:1132–8.β-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類本文檔共40頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分2006-10年Mohnarin門急診耐藥監(jiān)測(cè)—肺炎鏈球菌耐藥情況1.王進(jìn)等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008;18(9):1233-1237；2.王進(jìn)等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2393-23983.侯芳等，中國(guó)臨床藥理雜志.2011;27(5):380-385；3.陳云波等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012,22(3)注：2006-2007年采用CLSI(2007)標(biāo)準(zhǔn)；2009年采用CLSI(2009)標(biāo)準(zhǔn)；2010年采用CLSI(2010)標(biāo)準(zhǔn)N=116N=88N=88N=89*：用1μg苯唑西林紙片法測(cè)定青霉素*苯唑西林頭孢呋辛頭孢曲松頭孢噻肟紅霉素阿奇霉素克林霉素左氧氟沙星莫西沙星2006-2010年Mohnarin門耐藥監(jiān)測(cè)研究顯示：肺炎鏈球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥情況逐漸增加，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥嚴(yán)重肺炎鏈球菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥情況肺炎鏈球菌的耐藥率(%)本文檔共40頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分我國(guó)最新CARTIPs結(jié)果

—肺炎鏈球菌耐藥情況肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥性顯著增加肺炎鏈球菌對(duì)頭孢克洛、頭孢呋辛等二代頭孢的耐藥率高達(dá)40%以上莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌保持較高的抗菌活性，耐藥率僅為0.2%采用CLSI(2011)折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)，其中：注射用青霉素對(duì)非腦脊液標(biāo)本分離的肺炎鏈球菌的折點(diǎn)為S≤2mg/L，R≥8mg/L.口服青霉素對(duì)肺炎鏈球菌的折點(diǎn)為S≤0．06mg/L，R≥2mg/L阿奇霉素克拉霉素頭孢克洛頭孢呋辛頭孢曲松阿莫西林/克拉維酸左氧氟沙星莫西沙星王輝等，中華結(jié)核和呼吸雜志,2012;35(2):113-119肺炎鏈球菌的耐藥率(%)n=420本文檔共40頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分1.C.Zhaoetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2012Jun;73(2)174-81.2.CunninghamM,etal.FutureMicrobiol.(2012)7(6),733–753高劑量青霉素頭孢曲松對(duì)肺炎鏈球菌敏感率(%)對(duì)肺炎鏈球菌敏感率(%)β-內(nèi)酰胺藥物對(duì)肺炎鏈球菌

敏感率逐年降低我國(guó)2005-2010年耐藥研究結(jié)果

1國(guó)外1998-2009年耐藥研究2

國(guó)內(nèi)外多年耐藥監(jiān)測(cè)顯示：肺炎鏈球菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類敏感率逐年降低如肺炎鏈球菌對(duì)頭孢克洛，頭孢呋辛敏感率低于40%阿莫西林/克拉維酸本文檔共40頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥情況嚴(yán)重ｎ＝1214ｎ＝421ｎ＝847肺炎鏈球菌耐藥率(％) Mohnarin2010年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究顯示：肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥情況十分嚴(yán)重，達(dá)85%以上肖永紅等，中國(guó)醫(yī)院感染學(xué)雜志.2011;21(23):4896-4902注：采用CLSI(2010)標(biāo)準(zhǔn)本文檔共40頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分左氧氟沙星對(duì)肺炎鏈球菌耐藥問題肺炎鏈球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率明顯上升1-3莫西沙星抗菌活性優(yōu)于左氧，對(duì)肺炎鏈球菌最低抑菌濃度比左氧氟沙星更低407年美國(guó)IDSA/ATS成人CAP指南3和2011年歐洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推薦使用左氧氟沙星劑量提高到750mg/日5，6n=514n=713n=9502006-200712008220093肺鏈對(duì)左氧耐藥率(%)1.肖永紅等,中國(guó)抗菌藥物雜志.2008;33(10):592-596.2.肖永紅等,中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2010;20(16):2377-2383.3.鄭波等,中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2011;(05):335-339.4.JacobsE,etal.IntJAntimicrobAgents.2009Jan;33(1):52-7.5.MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.6.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17:1–24

莫西沙星左氧氟沙星肺炎鏈球菌株數(shù)目(株)

MIC(ug/ml)莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌的MIC顯著低于左氧本文檔共40頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分亞洲各國(guó)多重耐藥肺炎鏈球菌現(xiàn)狀亞洲菌株數(shù)2-MDR(%)3-MDR(%)4-MDR(%)5-MDR(%)6-MDR(%)7-MDR(%)所有MDR(%)中國(guó)745.413.556.85.416.20.097.3香港741.410.88.132.418.95.477.0日本81710.438.826.713.04.30.093.1韓國(guó)1234.915.44.112.246.30.883.7臺(tái)灣1371.527.78.031.424.10.092.7Fran?coiseVanBambekealet.Drugs2007;67(16)我國(guó)多重耐藥肺炎鏈球菌耐藥率在亞洲各國(guó)耐藥率最高本文檔共40頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分我國(guó)多年耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：

莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌保持高度敏感1.王輝等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-8772.王輝等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-12473.汪復(fù).中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(1):1-94.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-3335.汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-3296.WangHetal.IntJAntimicrobAgents.2011Nov;38(5):376-83.20052005-20062006200720082009-2010(年)肺炎鏈球菌敏感率(%)本文檔共40頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分發(fā)熱時(shí)間(初始治療后)抗菌藥物使用天數(shù)患者治療費(fèi)用($)非典型病原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥，顯著延長(zhǎng)患者發(fā)熱時(shí)間和抗菌藥物使用時(shí)間，增加患者治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)p=0.032p=0.043p=0.149BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189-94.一項(xiàng)對(duì)2008年8月1日-2009年9月30日，納入就診于發(fā)熱門診的成人和青少年(≥14周歲)患者356例，進(jìn)行非典型病原體的前瞻性監(jiān)測(cè)研究耐藥對(duì)臨床的不同結(jié)果非典型病原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥

對(duì)臨床治療帶來更多負(fù)擔(dān)本文檔共40頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分住院時(shí)間發(fā)熱時(shí)間發(fā)熱后需進(jìn)行初始抗菌治療時(shí)間

抗菌藥物治療時(shí)間治療時(shí)間(天)一項(xiàng)納入60名成人非典型病原體感染的患者耐藥對(duì)臨床產(chǎn)生的影響的研究SooJinYoo,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(12):6393-6.P=0.162P=0.241

P=0.103P=0.039非典型病原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥

顯著增加患者治療時(shí)間本文檔共40頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分我國(guó)非典型病原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥堪憂國(guó)內(nèi)多個(gè)學(xué)者報(bào)道，無論兒童或成人，我國(guó)肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥率高1

紅霉素2

1.劉又寧，中華結(jié)核和呼吸雜志，2011,34(7):12.BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):89-94.3.ZhaoF,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(2):1108-9.克拉霉素3阿奇霉素346/6738/4038/40耐藥率(%)抗菌藥物MIC(μg/mL)突變株37株(A2063G)突變株1株(A2064G)未產(chǎn)生耐藥突變菌株紅霉素≥256＞2560.008-0.016克拉霉素64->256＞256＜0.008阿奇霉素8-6432＜0.008大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)肺炎支原體的體外抗菌藥活性比較3本文檔共40頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分我國(guó)非典型病原體研究：肺炎支原體均對(duì)莫西沙星保持較高敏感率1抗菌藥物MIC(μg/mL)肺炎支原體突變株(A2063G)41株肺炎支原體突變株(A2064G)4株肺炎支原體突變株(A2063T)1株環(huán)丙沙星0.125-10.50.5左氧氟沙星0.125-20.5-0.250.25莫西沙星≤0.008-0.0320.0320.032莫西沙星對(duì)非典型病原體高度敏感BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):189–194.ZhaoF,etal.AntimicrobAgentsChemother.2012;56(2):1108-9.

KumikoHamamoto,etal.AntimicrobAgentsChemother.2001;45(6):1908–1910.MIC(ug/ml)累計(jì)肺炎支原體菌株百分比(%)常見氟喹諾酮類藥物，對(duì)肺炎支原體體外抗菌活性比較2莫西沙星司帕沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星本文檔共40頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分急診專家共識(shí)建議：對(duì)于臨床疑診或確診肺炎支原體感染，初始接受大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療72h無明顯改善的患者,建議調(diào)整治療方案,若無明確禁忌證,改為喹諾酮類(如莫西沙星等)或四環(huán)素中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871莫西沙星等是治療肺炎支原體肺炎理想選擇本文檔共40頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分目錄社區(qū)呼吸道感染在急診中的概況流行病學(xué)診治現(xiàn)狀優(yōu)化急診社區(qū)呼吸道感染治療策略——開始就正確正確對(duì)患者進(jìn)行診斷正確分析病原學(xué)特點(diǎn)合理及時(shí)選擇抗菌藥物進(jìn)行初始治療本文檔共40頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分及時(shí)合理進(jìn)行治療，

首劑抗菌藥物給藥應(yīng)在急診使用1.MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.2.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-8713.StearnsCR,etal.AcadEmergMed.2009;16(10):934-41.4.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44對(duì)急診科使用抗菌藥物治療急性呼吸道感染患者的滿意程度2011年我國(guó)急診CAP專家共識(shí)和2007年美國(guó)CAP診治指南(IDSA/ATS)推薦1,2：P=0.008＞8h抗菌治療≤8h抗菌治療死亡率(%)患者滿意率(%)P＜0.01一項(xiàng)對(duì)18,209例胸片確診為肺炎的年齡＞65歲的醫(yī)保患者進(jìn)行一項(xiàng)國(guó)際性、隨機(jī)抽樣的回顧性研究非抗菌藥物治療抗菌藥物治療抗菌藥物首劑給藥時(shí)間應(yīng)在急診科進(jìn)行及時(shí)的恰當(dāng)治療能增加患者滿意程度和降低患者死亡率等

本文檔共40頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分治療失敗和死亡率與是否遵循指南的關(guān)系n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治療失敗死亡率MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.9p=0.03p=0.008本文檔共40頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分急診專家共識(shí)提出CAP門診患者治療方案(1)治療方案門診患者，既往健康，無耐藥肺炎鏈球菌(DRSP*)危險(xiǎn)因素方案一青霉素類，如阿莫西林、青霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀等方案二大環(huán)內(nèi)酯類，如阿奇霉素、克拉霉素等方案三第一代或第二代頭孢菌素類，口服制劑如頭孢拉定、頭孢克洛等方案四單用呼吸喹諾酮類，如莫西沙星等*DRSP感染的危險(xiǎn)因素：年齡＞65歲或＜2歲、抗菌藥物應(yīng)用：3個(gè)月內(nèi)曾用β-內(nèi)酰胺類、酗酒、患有內(nèi)科慢性疾病、免疫抑制狀態(tài)、接觸過托幼中心兒童中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871本文檔共40頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分治療方案門診患者有基礎(chǔ)疾病*或近三個(gè)月使用抗菌藥物方案一青霉素類(如大劑量阿莫西林)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克林霉素等)方案二頭孢菌素類(如頭孢呋辛、頭孢地尼、頭孢泊污、頭孢丙烯等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三單用呼吸喹諾酮類，如莫西沙星等急診專家共識(shí)提出CAP門診患者治療方案(2)*基礎(chǔ)疾?。郝孕?、肺、肝、腎疾病、糖尿病、酗酒、惡性腫瘤、脾臟缺如、免疫抑制、3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過抗菌藥物提示對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類高度耐藥肺炎鏈球菌感染發(fā)生率較高的區(qū)域(如中國(guó)和大部分亞太地區(qū))的門診患者應(yīng)按有基礎(chǔ)疾病的門診治療方案：?jiǎn)为?dú)使用呼吸喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2011;31(10):865-871本文檔共40頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\12點(diǎn)59分急診專家共識(shí)提出CAP普通住院患者治療方案治療場(chǎng)所住院非ICU患者方案一青霉素類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(如大劑量阿莫西林/克拉維酸鉀，氨芐西林/舒巴坦等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素等)方案二頭孢菌素類(如注射用頭孢呋辛、頭孢曲松等)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素、克拉霉素等)方案三單用呼吸喹諾酮類，如莫西沙星等中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).中國(guó)