連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及護理

連續(xù)性腎臟替代治療常用技術(shù)及護理長征醫(yī)院第一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六概念及簡史應用指征及臨床應用治療模式及其原理治療前準備治療中的觀察及護理12345長征醫(yī)院第二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六概念ContinuousRenalCRRTCRTherapyTReplacementR

腎臟

治療連續(xù)性替代第三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六概念

-------“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”-------“任何體外循環(huán)血液凈化治療，打算在一段長時間里替代損害/減弱了的腎功能，并以每天24小時治療為目標?！钡谒捻摚簿攀?，編輯于2023年，星期六CRRT簡史最初由Sliverstein等在1974提出，1977年由德國醫(yī)生Kramer開始應用，從此CRRT在急性腎衰及多器官功能衰竭患者治療中獲得廣泛應用。近年來，CRRT技術(shù)日益成熟，臨床應用范圍已超出了腎臟替代治療的領(lǐng)域，擴展到各種臨床上常見危重患者的急救。CRRT技術(shù)的問世，為危重患者的治療探索了一條心得途徑，改善了危重患者的預后，提高了腎功能恢復率及患者生存率。第五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六CRRT應用指征應用指征腎臟疾病指征非腎臟疾病指征急性腎損害是CRRT的最重要的指征一般認為，在嚴重的急性腎損害患者中應當進行腎臟替代治療，應當早期進行治療。目前尚無確定的CRRT非腎臟病指征。CRRT對于中毒、心衰、ARDS及兒童心臟手術(shù)后、敗血癥及全身性炎癥可能均有一定的治療效果。其他的諸如器官水腫（尤其是肺水腫），高熱（核心體溫>39.5℃）也可考慮進行CRRT治療。第六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六CRRT臨床應用重癥急性腎衰中應用：非急性腎衰危重病中應用：1.嚴重全身炎癥反應綜合征2.急性呼吸窘迫綜合征3.急性壞死性胰腺炎4.擠壓綜合征5.少尿伴多器官功能衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭和敗血癥休克的患者第七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六CRRT的治療模式

SCUF緩慢連續(xù)性超濾CAVHorCVVH連續(xù)性血液濾過CAVHDorCVVHD連續(xù)性血液透析CAVHDForCVVHDF

連續(xù)性血液透析濾過

CHFD連續(xù)性高流量透析HVHF高容量血液濾過CPFA連續(xù)性血漿濾過吸附ELAD體外人工肝第八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六“C”指治療是連續(xù)的非間斷的“AV或VV”指血液的驅(qū)動是由動脈至靜脈還是靜脈至靜脈“H、HD或HDF”指透析方式

H=HF=hemofiltrationHD=hemodialysisHDF=hemodiafiltraionH血D透F濾U超CRRT命名系統(tǒng)第九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六血液透析

Hemodialysis(HD)彌散作用彌散作用超濾作用第十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六血液濾過

Hemofiltration(HF)對流作用超濾作用第十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六血液透析濾過Hemodiafiltration(HDF)彌散作用對流作用超濾作用第十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六（一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)1、原理SCUF主要原理是以對流的方式清除溶質(zhì)，不補充置換液，也不用透析液，對溶質(zhì)清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時需要加用透析治療。SCUF分為兩種類型：動脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾(A—VSCUF)；靜脈—靜脈緩慢連續(xù)性超濾(V—VSCUF)。

CRRT的原理－－SCUF第十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六動脈端靜脈端濾過液血濾器SCUF模式圖病人體內(nèi)CRRT的原理－－SCUF第十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六2、標準：①應用低通量透析器；②Qb:50～200ml／min；Qf:2-8ml／min。早年SCUF采用低通量透析器，近年來也主張應用高通量濾器。SCUF中最常見的問題是濾器喪失超濾功能，主要原因是濾器發(fā)生凝血或血流量減少，血壓降低或管道扭曲可使血流量降低。CRRT的原理－－SCUF（一）緩慢連續(xù)性超濾(SCUF)第十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六（二）連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH)1、原理：CAVH是利用人體動靜脈之間壓力差，驅(qū)動血液直接通過一個小型高效能、低阻力的濾器。平均動脈壓為8．0—12kPa(60-90mmHg)時，血流量可達50～100ml／min，以對流的原理清除體內(nèi)大、中、小分子物質(zhì)、水份和電解質(zhì)。根據(jù)原發(fā)病治療的需要補充一部分置換液，通過超濾可以降低血中溶質(zhì)的濃度，以及調(diào)控機體容量平衡。CRRT的原理－CAVH/CVVH第十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六動脈端靜脈端濾過液血濾器人體CAVH模式圖肝素泵置換液取樣口CRRT的原理－CAVH/CVVH第十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六（二）連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH)

每天超濾12—18L的液體，相當于腎小球濾過率8—12ml／min。其原理與血液濾過(HF)相似，在模仿腎小球的功能上比血液透析(HD)前進一步，又由于它是連續(xù)濾過，故比HF更接近于腎小球濾過功能。CRRT的原理－CAVH/CVVH第十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六2、標準：①應用高通量血液濾過器；②血流量(Qb)：50-100ml／min；超濾率(Qf)：8-12mi／min；③補充置換液。技術(shù)的不足是對溶質(zhì)的清除能力很有限，最大超濾量僅在12～18L／d，假設尿素的篩選系數(shù)為1.0，尿素清除量也不會超過18L／24h。

CRRT的原理－CAVH/CVVH（二）連續(xù)性動-靜脈血液濾過(CAVH)

第十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)

1、原理CVVH清除溶質(zhì)的原理與CAVH相同，不同之處是采用中心靜脈(股靜脈，頸靜脈及鎖骨下靜脈)留置單針雙腔導管建立血管通路，應用血泵驅(qū)動進行體外血液循環(huán)。

CRRT的原理－CAVH/CVVH第二十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六動脈端靜脈端濾過液置換液血濾器蠕動泵CRRT的原理－－CVVHCVVH模式圖第二十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)2、標準：①應用高通量血液濾過器；②中心靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路；③借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)；④Qb：50—200ml／min，Qf:10-20ml／min；⑤補充置換液。CRRT的原理－－CVVH第二十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六3、優(yōu)點：

CVVH采用靜脈—靜脈血管通路，借助血泵輔助驅(qū)動血液循環(huán)，因此也有人稱血泵輔助的連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(PACVVH)。

CVVH血流量可達100～200ml／min，一般采用后稀釋法輸入置換液，尿素清除率可達36L／d。用前稀釋法時，置換液可增加到48—56L／d。由于前稀釋降低了濾器內(nèi)血液有效溶質(zhì)濃度，溶質(zhì)清除量與超濾液量不平行，其下降率取決于前稀釋液流量與血流量的比例，肝素用量明顯減少。

連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)CRRT的原理－－CVVH(二)連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)第二十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六（三）連續(xù)性動(靜)-靜脈血液透析(CAVHD及CVVHD)

原理CAVHD溶質(zhì)轉(zhuǎn)運主要依賴于彌散及少量對流。當透析液流量為15ml／min(此量小于血流量)可使透析液中全部小分子溶質(zhì)呈飽和狀態(tài)，從而使血漿中的溶質(zhì)經(jīng)過彌散機制清除。尿素清除率可從CAVH的9.5ml／min增加至23ml／min，當透析液流量增加至50ml／min左右時，則溶質(zhì)的清除可進一步提高。超過此值清除率不再增加。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD第二十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六透析液血濾器泵動脈（CAVHD）靜脈引出(CVVHD)靜脈端濾出液透析液CAVHD/CVVHD模式圖CRRT的原理－CAVHD/CVVHD第二十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六1.CAVHD標準①應用低通量透析器；②透析液逆向輸入；③Qb：50-100ml／min；Qf：1—3ml／min；透析液流量(Qd)：10—20ml／min。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD（三）連續(xù)性動(靜)-靜脈血液透析(CAVHD及CVVHD)第二十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六2.CVVHD標準①應用低通量透析器；②靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路；③透析液逆向輸入；④借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)；⑤Qb:50～200ml／min；Qf：1～5ml／min；

Qd：10—20ml／min。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD（三）連續(xù)性動(靜)-靜脈血液透析(CAVHD及CVVHD)第二十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六CVVHD至少比CVVH多兩個優(yōu)點：①能更多地清除小分子物質(zhì)，對于重癥ARF或伴有MODS者，可以維持血漿BUN在25mmol

／L以下；②每小時平衡液量減少。CRRT的原理－CAVHD/CVVHD第二十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六

1、原理CAVHDF也是在CAVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，加做透析以彌補CAVH對氮質(zhì)清除不足的缺點。溶質(zhì)清除率增加40％。

CVVHDF是在CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。溶質(zhì)清除的原理與CAVHDF完全相同，不同點是采用靜脈-靜脈建立血管通路，應用血泵驅(qū)動血液循環(huán)。CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF(四）連續(xù)性動(靜)-靜脈血液透析濾過

(CAVHDF與CVVHDF)第二十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六靜脈端濾出液血濾器CAVHDF/CVVHDF模式圖置換液透析液動脈（CAVHD）靜脈引出(CVVHD)泵CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF第三十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六2、標準1.CAVHDF2.CVVHDF特點①靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路；②借助血泵驅(qū)動血液循環(huán)；

Qb:100—200ml／min；Qf:8—15ml／min；

Qd：20—40mL／min。CRRT的原理－CAVHDF/CVVHDF(四）連續(xù)性動(靜)-靜脈血液透析濾過

(CAVHDF與CVVHDF)第三十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)

ARF伴高分解代謝患者，尿素清除率需達20—30L／d以上才能控制氮質(zhì)血癥。只有在對流清除溶質(zhì)的基礎(chǔ)上加彌散透析，才能使小分子物質(zhì)清除滿意，但是對中分子物質(zhì)清除仍不理想，因為在ICU住院的患者多伴有ARF、敗血癥、MODS和高分解代謝，血漿中的中分子物質(zhì)(分子量500—5000)增高，如化學介質(zhì)、血管活性物質(zhì)及細胞因子(TNF，ILl，PAF等)。CRRT的原理－－CHFD第三十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六

1992年提出CVVHFD，這個系統(tǒng)包括連續(xù)性血液透析和一個透析液容量控制系統(tǒng)，用高通量血濾器，10L碳酸氫鹽透析液以100ml／min的速度再循環(huán)。超濾過程由速度不同的兩個泵(P1、P：)所控制，第一個泵輸送已加溫的透析液，第二個泵調(diào)節(jié)透析液流出量和控制超濾。該系統(tǒng)既可以控制超濾又可保證對流，與單純血液透析相比能增加清除大分子物質(zhì)，當透析4h透析袋中尿素和肌酐濃度與血漿中濃度達到平衡后，應予以更換，尿素清除率可達60L／d。CRRT的原理－－CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)第三十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六CVVHFD超濾-反超濾模式圖CRRT的原理－－CHFD第三十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六

標準：①應用高通量濾器；②透析液逆向輸入，兩個泵控制超濾率，不用置換液；③Qb：50-200ml／min；Qf：2—8ml／min，

Qd：50—200ml／min。CRRT的原理－－CHFD（五）連續(xù)性高流量透析(CHFD)第三十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六（六）高容量血液濾過(HVHF)

敗血癥休充患者在HF中輸入置換液速度可達6L／h，如果持續(xù)進行CVVH，每天輸入置換液>50L，則稱為HVHF。而HVHF(>50L／d)可以降低血漿細胞因子和細胞抑制因子水平。國內(nèi)應用HVHF治療MODS，證實HVHF能清除大量細胞因子，改善血流動力學參數(shù)。CRRT的原理－－HVHF第三十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六（六）高容量血液濾過(HVHF)

標準HVHF有兩種方法：①標準CVVH，超濾量維持在3—4L／h；②夜間標準CVVH維持，白天開始超濾量6L／h，超濾總量>60L／d。一般要求應用高通量濾器，面積1.6-2.2m2，補充置換液。。CRRT的原理－－HVHF第三十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六（七）連續(xù)性血漿濾過吸咐(CPFA)

1998年Tetta等提出CPFA，應用血漿濾過器連續(xù)分離血漿，然后濾過的血漿進入包裹的碳或樹脂吸咐裝置，凈化治療后的血漿再經(jīng)靜脈通路返回體內(nèi)(不需要補充置換液。

Qb：50—200ml／min，Qf：20—30mi／min臨床上主要用于內(nèi)毒素及促炎癥介質(zhì)的去除。CPFA也可以與HF或HD聯(lián)合應用。CRRT的原理－－CPFA第三十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六動脈端靜脈端濾過液血漿分離器病人體內(nèi)血漿吸附器CPFA模式圖CRRT的原理－－CPFA第三十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六(八)體外人工肝--ELAD

氧合器炭柱空心纖維生物反應器裝有附在葡聚糖微小載體上的培養(yǎng)肝細胞細胞過濾器血漿存儲器(加熱)血漿分離器400ml/minCRRT的原理－－ELAD第四十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六

空心纖維生物反應器裝有200克培養(yǎng)肝細胞細胞過濾器濾液20ml/min病人體內(nèi)CRRT的原理－－ELAD(八)體外人工肝--ELAD第四十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六CRRT治療前準備環(huán)境準備病人準備物品準備第四十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六環(huán)境準備基礎(chǔ)護理后開始CRRT治療有條件的對環(huán)境進行消毒嚴格限制患者家屬進入CRRT的醫(yī)療場所第四十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六病人準備---血管通路概述:

建立和維持一個良好的血管通路是保證CRRT治療順利進行的基本條件。種類：

臨時性中心靜脈置管動靜脈瘺管動靜脈直接穿刺CRRT治療中通常選擇中心靜脈置管第四十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六血管通路---臨時性中心靜脈置管三種靜脈穿刺置管的比較股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈技術(shù)難度容易較難難活動受限制不受限制不受限制留置時間較短較長較長穿刺并發(fā)癥較輕較輕嚴重感染易發(fā)生不易發(fā)生不易發(fā)生靜脈血栓形成和（或）狹窄不易發(fā)生較少多臨床上常選用頸內(nèi)靜脈置管

第四十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六物品準備

機器及配套的管路抗凝劑透析液

置換液第四十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六

我科用于床旁CRRT的機器類型：（1）KM-8900(日本,日科公司)

（2）Prismaflex(Hospal，Lyon，瑞典)

（3）DiapactCRRT(B．Braun)（4）Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)物品準備----機器第四十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六物品準備----機器KM-8900（日本，日科公司）第四十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六物品準備----機器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，第四十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六物品準備----機器Prismaflex(Hospal，Lyon， 瑞典)第五十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六物品準備----機器DiapactCRRT(B．Braun)第五十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六物品準備----機器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，第五十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六物品準備----機器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，肝素泵壓力監(jiān)測點血泵透析液泵置換液泵廢液泵第五十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六物品準備----機器Prisma(Hospal，Lyon，瑞典)，第五十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六物品準備----配套的血濾器及管路第五十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六物品準備----抗凝劑

應根據(jù)患者的凝血功能選擇合適的抗凝方法和抗凝劑，既保證抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。第五十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六各種抗凝方法及其特點抗凝方法

優(yōu)點不足功效監(jiān)測指標肝素抗凝效果好出血、血小板減少癥良好PTT/ACT低分子肝素降低血小板減少癥出血良好抗Xa活性局部肝素化＋魚精蛋白中和減少出血良好PTT/ACT枸櫞酸出血危險性最小代謝失調(diào)，需特殊透析液特好PTT/ACT前列腺環(huán)素降低出血危險嚴重高血壓不足血栓彈力圖無抗凝，定時鹽水沖洗無出血危險慮過膜凝血不足第五十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六物品準備----透析液

推動擴散轉(zhuǎn)運需醫(yī)生處方包含人體生理濃度的電解質(zhì)種類和量

定義

在濾膜外流動，隔著濾膜與膜內(nèi)的血液進行物質(zhì)交換的液體。特性第五十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六物品準備----置換液

在做HF或HDF時，需要給病人補入大量的與細胞外液相似的液體，再通過濾器超濾出來，以達到清除溶質(zhì)的目的，這些補入的液體叫置換液。

推動對流轉(zhuǎn)運需醫(yī)生處方和根據(jù)病人/臨床的需要調(diào)整離子的種類和量可在濾器前或后輸入

定義特性第五十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六前置換后置換置換方式置換液在濾器前輸入置換液在濾器后輸入血流能力血流阻力小血流阻力大凝血程度不易凝血易凝血置換液需要量大少物品準備----置換液兩種置換方法的比較第六十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六乳酸鹽置換液碳酸氫鹽置換液

物品準備----置換液MODS及敗血癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽

置換液種類Na+135mmol/LK+3.0mmol/LHCO3ˉ28mmol/LCLˉ111.5mmol/LCa+1.5mmol/L葡萄糖10.1mmol/L第六十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六物品準備----置換液（1）配制前應核對醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整機器上各參數(shù)（2）嚴格無菌操作，配制前先洗手、戴帽子、口罩。（3）碳酸氫鹽置換液應現(xiàn)配現(xiàn)用,存放時間應小于24小時，常溫保存。（4）將每一組置換液利用無菌技術(shù)注入3L袋中，形成密閉狀態(tài)并在3L袋上注明患者姓名、床號、各治療參數(shù)及配制時間。在線配制置換液方法及注意點第六十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六將底盤按入支架內(nèi)沿管路導引夾安裝管路安裝所有的壓力接頭將放電圈按入導桿將廢液管路按入漏血探測器打開廢液秤，懸掛收集/廢液袋，關(guān)閉秤暫時將輸入/廢液Y型管懸掛在預沖鉤上將回輸管路插入空氣探測器和回輸管夾內(nèi)，關(guān)閉空氣探測器門將排氣室置于其支架上將排氣室監(jiān)控管連接到回輸壓力接頭端口load.mpg安裝管路流程第六十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六夾緊所有的Y型管和輸入、廢液與回輸管路從Y型管斷開輸入管連接到導管上的紅色導管口上從收集/廢液袋斷開回輸管路；連接到導管上的藍色端口上夾緊所有不使用的管路；確認是否正確設置；按“開始”按鈕開始治療從Y型管斷開廢液管路，連接到收集袋/廢液袋未用接口上松開廢液、輸入、回輸和導管管路。用患者最近的、一側(cè)的夾子固定輸入、PBP和回輸管路connect_patient.mpg上機流程第六十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六按“回血”輸入所需的回血速率，按“血液”并使用箭頭鍵進行修改，準備就緒后，請按ENTER鍵將一袋無菌鹽水懸掛于預沖鉤上人機分離準備就緒后，按繼續(xù)夾緊輸入管，從患者處斷開管路長按“開始回輸”，回輸所需的血液量將輸入管連接到鹽水袋，松開輸入管夾return_blood.mpg結(jié)束治療流程夾緊配套的所有的管路從注射器上斷開注射器管路按“卸裝”，從泵槽中卸下泵管按“卸裝”之前，確?；颊咭呀?jīng)下機第六十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六CRRT的觀察及護理心理護理嚴密觀察病情變化血管通路的護理液體管理機器運行狀態(tài)的觀察及護理第六十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六心理護理

在治療前患者及家屬進行耐心細致的解釋工作，讓其了解CRRT治療過程在嚴密的監(jiān)測系統(tǒng)下完成，以減輕其思想負擔，積極配合治療。第六十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六嚴密觀察病情變化

生命體征的監(jiān)測

常見并發(fā)癥的觀察第六十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六嚴密觀察病情變化

方法

采用24h小時心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、氧飽和度等，每小時記錄一次。密切觀察患者神志、意識、體溫的變化。處理

當顯示的參數(shù)發(fā)生變化時，應立即對患者的病情進行重新評估，并及時通知醫(yī)師對治療方案加以調(diào)整。生命體征的監(jiān)測第六十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六嚴密觀察病情變化出血凝血感染常見并發(fā)癥的觀察第七十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六出血的觀察及處理主要原因體外循環(huán)中抗凝劑的應用觀察內(nèi)容加強各種引流液、大便顏色、傷口滲血等情況的觀察預防及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，通知醫(yī)生及時調(diào)整抗凝劑的用量或改用其他抗凝方法第七十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六凝血的監(jiān)測及預防

保持合適的靜脈壺平面對預防體外循環(huán)的凝血有一定的作用，建議靜脈壺平面保持2/3水平

如發(fā)現(xiàn)動靜脈壓高、跨膜壓高、濾器顏色變黑或變深時，提示凝血的可能，可追加抗凝劑、定時用生理鹽水沖洗透析器或泵前滴注小劑量肝素

因血流量低易凝血

及時更換置換液、透析液等，在用等滲生理鹽水沖洗管路時應盡量避免和減少人為的空氣進入而增加濾器凝血的機會保持合適的靜脈壺血液平面避免空氣進入循環(huán)管路及早發(fā)現(xiàn)凝血的征兆保持血流量的穩(wěn)定第七十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六預防感染危重患者免疫功能低下，易發(fā)生感染，留置導管護理和CRRT過程中的無菌技術(shù)是預防感染的重要環(huán)節(jié)每日局部換藥敷料潮濕或被污染時及時更換CRRT暫時中斷時注意封管，減少導管口的暴露嚴格執(zhí)行無菌操作加強留置導管的護理監(jiān)測體溫變化第七十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六血管通路的護理

操作時注意無菌原則，帶無菌手套，每次嚴格消毒插管處的皮膚及雙腔管管口

治療期間妥善固定，注意血路管連接的安全，防止導管及穿刺針的脫落，造成出血

每日消毒置管口，用無菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染、滲血

保持置管的局部清潔干燥，減少感染機會第七十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六液體管理¤補償液體，增加有效循環(huán)血量，但不影響腎小球濾過¤清除液體，但不影響心輸出量目標¤超濾量¤置換液和透析液¤病人的出入液量內(nèi)容詳細記錄出入液量，保持出入量平衡在CRRT的治療中至關(guān)重要第七十五頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六CRRT治療液體出入量統(tǒng)計表（12小時）入量治療量飲食總?cè)肓?00004000ml出量尿量大便引流量不顯性失水總出量200ml200ml4005001300ml超濾計劃4000ml－1300ml=2700ml第七十六頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六機器運行狀態(tài)的觀察及護理Prisma系統(tǒng)具有自動的液體平衡系統(tǒng)、超濾系統(tǒng)、漏血系統(tǒng)、各種壓力監(jiān)測、跨膜壓的自動計算和顯示及報警。了解并掌握機器常見報警識別、預防和排除對CRRT治療的持續(xù)進行非常重要第七十七頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六機器運行狀態(tài)的觀察及護理當機器出現(xiàn)報警時，應根據(jù)提示，及時查找原因，迅速有效地處理報警，保持機器的正常運轉(zhuǎn)每1h認真觀察并記錄機器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應盡快重新建立第七十八頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六壓力監(jiān)測——實時監(jiān)測的壓力動脈壓-50to–150濾器前壓+100to250廢液壓>+50to-150靜脈壓+50to150第七十九頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六壓力監(jiān)測——實時監(jiān)測的壓力動脈壓（PA）靜脈壓（PV）濾器前壓（PBF）廢液壓（PF）跨膜壓（TMP）機器上顯示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定義血泵前的壓力血液流回體內(nèi)的壓力濾器前體外循環(huán)最高處的壓力超濾液泵所產(chǎn)生的壓力濾器完成目前設定超濾率的壓力監(jiān)測意義各監(jiān)測值不在正常范圍內(nèi)時需要進行干預第八十頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六機器運行狀態(tài)的觀察及護理當機器出現(xiàn)報警時，應根據(jù)提示，及時查找原因，迅速有效地處理報警，保持機器的正常運轉(zhuǎn)每1h認真觀察并記錄機器上所顯示的各種液體量及各種壓力數(shù)據(jù)等由于某種原因不得不中斷循環(huán)，應盡快重新建立第八十一頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六機器運行狀態(tài)的顯示綠燈亮

機器處于正常運行狀態(tài)紅燈亮液體泵的停止而血泵繼續(xù)運轉(zhuǎn)治療的中斷另一種會引起血泵及液體泵的停止體外循環(huán)的中斷這時需要及時處理，否則會加重體外循環(huán)的凝血!黃燈亮第八十二頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六CRRT治療中常見機器報警及原因報警原因處理空氣報警1、管路安裝不妥，各連接處不緊密2、靜脈壺液面過低、濾網(wǎng)漂浮3、靜脈壺內(nèi)有氣泡4、靜脈壺表面5、血流量不足1、檢查管路安裝及各連接2、調(diào)整液面或更換管路

3、用注射器抽去氣泡4、用酒精擦拭靜脈壺表面5、檢查血管通路，監(jiān)測血壓第八十三頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六CRRT治療中常見機器報警及原因報警原因處理動脈壓報警1、血流量不足2、動脈管受壓、扭曲3、患者低血容量狀態(tài)1、檢查血管通路2、解除管路受壓、扭曲狀態(tài)3、監(jiān)測患者血壓第八十四頁，共九十六頁，編輯于2023年，星期六CRRT治療中常見機器報警及原因報警原因處理濾器前壓力報警1、提示濾器阻力增大，濾器凝血1、更換濾器第八十五頁，共九十六頁，編輯于