功能失調(diào)性子宮出血李趁新

教學目標掌握功血的定義及分類了解異常子宮出血的機制熟悉臨床表現(xiàn)熟悉診斷及治療掌握激素治療的注意事項掌握功血的護理要點本文檔共21頁；當前第1頁；編輯于星期二\10點38分定義功能失調(diào)性子宮出血簡稱“功血”，指非全身及生殖器官器質(zhì)性疾病引起的異常子宮出血。實質(zhì)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-卵巢軸神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異?；蛘呤亲訉m內(nèi)膜局部調(diào)控的異常。

本文檔共21頁；當前第2頁；編輯于星期二\10點38分本文檔共21頁；當前第3頁；編輯于星期二\10點38分本文檔共21頁；當前第4頁；編輯于星期二\10點38分本文檔共21頁；當前第5頁；編輯于星期二\10點38分異常子宮出血的機制雌激素撤退性出血對切除卵巢的婦女給予適當劑量及療程雌激素后停藥，或?qū)⒋萍に亓繙p少一半以上，即會發(fā)生子宮出血。但是劑量過小，療程過短，或雌激素減量的幅度過小，也可無子宮出血。這是因為子宮內(nèi)膜增殖必須達到一定厚度后失去激素支持時才會出現(xiàn)出血，有學者設想為“雌激素的內(nèi)膜出血閾值”。本文檔共21頁；當前第6頁；編輯于星期二\10點38分雌激素突破性出血相當濃度的雌激素長期作用，無孕激素的對抗影響，可造成子宮內(nèi)膜過度增殖以至于不同程度增生。無對抗雌激素的刺激通過直接作用于血管，減低血管張力；刺激間質(zhì)VEGF表達，引起血管擴張、血流增加，或由于內(nèi)膜間質(zhì)、血管、腺體發(fā)育不同步，溶酶體發(fā)育過度而不穩(wěn)定，釋放水解酶，而引起出血增多或持續(xù)不斷、不可預計。本文檔共21頁；當前第7頁；編輯于星期二\10點38分孕激素突破性出血體內(nèi)孕激素與雌激素濃度比值過高，不能維持分泌期內(nèi)膜的完整性而引起出血。其具體機制尚不不清楚。本文檔共21頁；當前第8頁；編輯于星期二\10點38分其他子宮內(nèi)膜局部的出血原因還可見于局部血管的異常，如動靜脈瘺；全身止血、凝血功能異常等。本文檔共21頁；當前第9頁；編輯于星期二\10點38分功血的分類功血有兩種類型：無排卵型及有排卵型本文檔共21頁；當前第10頁；編輯于星期二\10點38分

無排卵功血

無排卵功血的病因，因為年齡而略有不同。青春期的功血原因是雌激素正反饋調(diào)節(jié)反應遲遲未能建立.，育齡期它有兩種無排卵的原因，一種可能是暫時性的無排卵，可以由內(nèi)、外環(huán)境的刺激，比如勞累、應激、流產(chǎn)、手術(shù)或疾病等等，引起短時間的無排卵。但是也有一些是由于一些長期的因素，譬如，肥胖、胰島素抵抗、高PRL等可以引起持續(xù)的無排卵。絕經(jīng)過渡期的原因是由于卵泡儲備減少，對FSH敏感性下降。卵泡發(fā)育以及排卵的不規(guī)則，最終導致無排卵功血。本文檔共21頁；當前第11頁；編輯于星期二\10點38分無排卵功血的病理生理改變，最主要的是孕酮的缺乏，因為無排卵造成的孕酮缺乏。那么單一雌激素刺激子宮內(nèi)膜以后，引起的雌激素的撤退性出血或者突破性出血。

本文檔共21頁；當前第12頁；編輯于星期二\10點38分臨床表現(xiàn)月經(jīng)完全不規(guī)則，量可少至點滴，多時至有大血塊造成嚴重貧血；持續(xù)時間可由1-2天至數(shù)月不等；間隔時間可由數(shù)天至數(shù)月。病程纏綿。同時可有貧血、多毛、肥胖、泌乳、不育等。一般不伴有痛經(jīng)。輔助檢查：BBT曲線呈單相。血E2濃度相當于中、晚卵泡期水平。孕酮﹤3ng/ml。內(nèi)膜活檢呈增殖、單純增生、復合增生，息肉或不典型增生，無分泌期表現(xiàn)。偶可并發(fā)內(nèi)膜癌。本文檔共21頁；當前第13頁；編輯于星期二\10點38分

無排卵功血的治療止血止血的措施有內(nèi)分泌的藥物、止血藥物，以及手術(shù)。內(nèi)分泌藥物傳統(tǒng)分成三種。1）內(nèi)膜脫落法，是指用孕激素；2）內(nèi)膜生長法，是指大劑量的雌激素3）內(nèi)膜萎縮法是指大劑量合成高效的孕激素。診斷性刮宮止血，同時還可以做內(nèi)膜的檢查排除惡變，還可以了解宮腔的大小、有沒有不平。那么對于病程長、已婚育齡期或者是絕經(jīng)過渡期的患者應該常規(guī)使用。但是未婚的患者或者近期已經(jīng)刮宮是陰性者，不必反復刮宮。子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)只是個別的需要做。子宮內(nèi)膜切除術(shù)。利用宮腔鏡下電切割或激光切除子宮內(nèi)膜、或采用滾動球電凝或熱療等方法，使子宮內(nèi)膜凝固或壞死。

本文檔共21頁；當前第14頁；編輯于星期二\10點38分1.藥物用法：常用黃體酮（20mg肌肉注射，每日一次，連用3-5天。也可用其它孕激素（如：安宮黃體酮8mg/日x7-10天；炔諾酮(婦康片)5mg/日x7-10天；甲地孕酮(婦寧片)8mg/日x7-10天。）停藥后多在1-3天內(nèi)發(fā)生撤藥性內(nèi)膜脫落出血，有時出血量較多，一般持續(xù)7-10天，若出血多可輔用其它止血劑。用孕激素內(nèi)膜脫落止血法要注意的幾個問題①有時這樣一次撤退出血可使血色素下降20-30克/升，故此種方法只適合用于貧血不嚴重的患者，特別是那種長期淋漓不止但出血量并不多的病例。對嚴重貧血者不宜用。②一定告訴患者，停藥后會發(fā)生撤退出血，出血量有時會多于月經(jīng)量，這是預料之中的?；颊咧楹缶蜁p少不必要的恐慌和亂投醫(yī)，也會避免反復發(fā)生醫(yī)源性的異常出血。③撤退出血一般持續(xù)7-10天，若超過上述時間仍不能止血，應進一步排除其它出血原因。必要時應進行陰道檢查或診刮除外器質(zhì)性病變。④此法適用于任何年齡的婦女，包括青春期，生育期和圍絕經(jīng)期。孕激素內(nèi)膜脫落止血法本文檔共21頁；當前第15頁；編輯于星期二\10點38分該止血方法的原理是用雌激素使子宮內(nèi)膜生長，修復創(chuàng)面從而能較迅速止血。常用的方法常用的方法是苯甲酸雌二醇。（首次劑量2-4mg肌肉注射，根據(jù)出血情況每6-8小時重復一次，直至血止。也可用相應劑量的其它雌激素制劑，如：口服結(jié)合雌激素或戊酸雌二醇4-6mg/q8h至出血停止。）一般1－3天血止。血止后2－3天開始將雌激素逐步減量，每次約減前次劑量的三分之一，每次減量維持2－3天，減量過快會引起再次出血。當減至每日雌二醇1-2mg的劑量或相當于此劑量時可以此維持，直至貧血得到明顯糾正后再用黃體酮和丙酸睪丸酮撤退，用法同上述孕激素內(nèi)膜脫落法。應用雌激素內(nèi)膜生長止血法要注意的幾個問題：①適用于出血多且貧血嚴重的病例，血紅蛋白低于60-70g/L。急需迅速止血又不適合刮宮者。②主要用于青春期“功血”，一般不用于圍絕經(jīng)期“功血”。③止血同時注意糾正貧血，必要時需要輸血或加用及其它輔助止血藥物。

雌激素內(nèi)膜生長止血法本文檔共21頁；當前第16頁；編輯于星期二\10點38分此法的止血原理為大劑量的合成孕激素或雌、孕激素制劑通過抑制垂體分泌促性腺激素進而抑制卵巢分泌雌激素，內(nèi)源雌激素的降低使子宮內(nèi)膜萎縮達到出血迅速減少或停止。常用藥物①合成孕激素制劑：了解一下常用的藥物（左旋18甲2mg/日，炔諾酮（婦康）2.5-5mg/日，醋酸甲地孕酮4-8mg/日，安宮黃體酮10-30mg/日）一般用藥后1－3天血止或明顯減少。血止后可逐漸減量維持。連續(xù)用21天左右，在此期間積極糾正貧血。待血色素回升接近正常后，可停藥撤血。②雌、孕激素制劑：口服避孕藥任何可得到的口服避孕藥制劑均可。每日2-3片，通常在用藥后1－3天血止或明顯減少。血止一周后逐漸減量至每日1片，維持21天左右，在此期間積極糾正貧血。待血色素回升接近正常，可停藥撤血。應用內(nèi)膜萎縮法止血要注意的幾個問題①血多且貧血嚴重的病例，血紅蛋白低于60-70g/L。急需迅速止血又不適合刮宮者。②用于任何年齡的婦女，包括青春期，生育期和圍絕經(jīng)期無排卵“功血”的止血。③用合成孕激素制劑時若有突破性出血可配伍小劑量雌激素，如結(jié)合雌激素0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg/日。

內(nèi)膜萎縮法本文檔共21頁；當前第17頁；編輯于星期二\10點38分

有排卵型功血

黃體功能不足月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期分泌不足或黃體過早衰退導致子宮內(nèi)膜分泌反應不良和黃體期縮短。臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短。有時雖正常，但卵泡期延長、黃體期縮短，致不易受孕或孕早期流產(chǎn)?；A體溫雙相型，但高溫相小于11天。子宮內(nèi)膜活檢示分泌反應至少落后2日。治療：黃體功能刺激療法及黃體功能替代療法等。本文檔共21頁；當前第18頁；編輯于星期二\10點38分子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落月經(jīng)周期有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，導致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。臨床表現(xiàn):月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長，長達9-10天，且出血量多?；A體溫雙相，但下降緩慢。在月經(jīng)第5-6天行診斷性刮宮仍能見呈分泌反應的子宮內(nèi)膜。治療：孕激素通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋功能，使黃體及時萎縮，內(nèi)膜按時完整脫落。排卵后第1-2天或下次月經(jīng)10-14天開始，醋酸甲羥孕酮10Mg，連服10日。本文檔共21頁；當前第19頁；編輯于星期二\10點38分護理營養(yǎng)補充鐵劑、維生素c和蛋白質(zhì)。出血量觀察準確估計出血量。出血多者臥床休息，嚴重貧血者，做好配血、輸血、止血措施。預防感染觀察，會陰護理，抗生素應用。性激素使用加強心理護理刮宮前后護理本文檔共21頁；當前第20頁；編輯于星期二\10點38