國家登革熱診療指南培訓(xùn)(張復(fù)春)

登革熱診療指南制定背景登革熱由全球最重要的蟲媒傳染病2009年WHO發(fā)布新版診斷治療及預(yù)防指南2013年我國暴發(fā)近來最嚴(yán)重疫情及重癥病例重癥病例的臨床特征與國外有所不同廣東等地出臺了登革熱診療指引（2013年版）今年登革熱疫情嚴(yán)峻，重癥病例多本文檔共60頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分登革熱診療指南起草過程衛(wèi)生部臨床專家組2013年在云南試行重癥登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)；2014年5月在廣東省登革熱診療指引基礎(chǔ)上形成初稿；2014年7月國家衛(wèi)計委組織專家在北京對指南進(jìn)行討論、修改、定稿；8月26日國家衛(wèi)計委發(fā)布關(guān)于印發(fā)登革熱診療指南（2014版）的通知【國衛(wèi)辦醫(yī)函2014第746號】本文檔共60頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分目前登革熱防治存在問題

1.基層醫(yī)務(wù)人員對登革熱早期診斷，尤其是重癥病例的識別及其救治缺乏經(jīng)驗(yàn)。2.現(xiàn)行診斷標(biāo)準(zhǔn)中無重癥病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，不利于臨床組織搶救，貽誤救治時機(jī)。3.實(shí)驗(yàn)室早期診斷技術(shù)有待提高。

4.醫(yī)務(wù)人員對新版登革熱診療指南不熟悉本文檔共60頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分病原學(xué)及流行病學(xué)登革病毒屬黃病毒科，共有4個血清學(xué)，其毒力及致病性DENV-2，3>1，4。傳播途徑：主要通過白紋伊蚊叮咬傳播。人群普遍易感，感染后可對同型病毒持久免疫，對異性病毒感染不能有效保護(hù)，若再次感染異性或多個不同血清型病毒，機(jī)體發(fā)生ADE等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重表現(xiàn)。流行于熱帶亞熱帶，我國南方及成人多發(fā)。登革病毒屬黃病毒科，共有4個血清型，其毒力及致病性DENV-2，3>1，4。傳播途徑：主要通過白紋伊蚊叮咬傳播。人群普遍易感，感染后可對同型病毒持久免疫，對異性病毒感染不能有效保護(hù)，若再次感染異性或多個不同血清型病毒，機(jī)體發(fā)生ADE等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴(yán)重表現(xiàn)。流行于熱帶亞熱帶，我國南方及成人多發(fā)。本文檔共60頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分臨床表現(xiàn)本病的潛伏期為3-15天，一般5-8天。登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、重癥及非重癥的臨床表現(xiàn)。是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。病程分為急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。

多數(shù)為普通登革熱，少數(shù)發(fā)展為重癥登革熱，個別僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。本文檔共60頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分急性發(fā)熱期急性起病，首發(fā)高熱，24h內(nèi)可達(dá)40℃。部分病例雙峰熱型。發(fā)熱時伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)痛，明顯乏力，惡心，嘔吐，腹痛等癥狀。急性期一般持續(xù)2～7天。皮疹：第3～6天出現(xiàn)充血性皮疹、針尖樣出血點(diǎn)及”皮島”樣表現(xiàn)等。出血傾向：皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗(yàn)陽性等。本文檔共60頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分極期表現(xiàn)部分患者在退熱后病情加重或高熱持續(xù)不緩解，可因毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏，嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常在病程第3～8天，重癥預(yù)警指征的發(fā)生標(biāo)志著極期的開始。常伴有進(jìn)行性WBC減少和PLT快速下降。本文檔共60頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分血漿滲漏及嚴(yán)重出血表現(xiàn)部分出現(xiàn)血漿滲出表現(xiàn)，如球結(jié)膜水腫，胸腔積液、腹水、心包積液、低蛋白血癥等。HCT升高的幅度常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度血漿滲出嚴(yán)重可引起休克，隨著休克加重和持續(xù)，發(fā)生代謝性酸中毒、MODS、DIC。少數(shù)無明顯血漿滲出，但出現(xiàn)嚴(yán)重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等。本文檔共60頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分嚴(yán)重器官損傷表現(xiàn)部分病例尤其是老人伴基礎(chǔ)疾病患者，如發(fā)生休克未及時處理，可發(fā)生重要器官損害?？沙霈F(xiàn)腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強(qiáng)直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎衰竭等。本文檔共60頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分恢復(fù)期表現(xiàn)極期后的2～3天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進(jìn)入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見，可有皮膚瘙癢。WBC計數(shù)開始上升，PLT計數(shù)逐漸恢復(fù)。本文檔共60頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分01234567891040發(fā)病天數(shù)體溫臨床表現(xiàn)出血休克器官損害血漿滲漏實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞血小板紅細(xì)胞壓積血清學(xué)和病毒學(xué)IgM/IgG病毒血癥期發(fā)熱期極期恢復(fù)期病程3836熱退期雙峰熱本文檔共60頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分WHO登革熱嚴(yán)重性分類有預(yù)警征無預(yù)警征有預(yù)警征1.嚴(yán)重血漿滲漏2.嚴(yán)重出血3.嚴(yán)重器官損害疑似登革熱于登革熱流行區(qū)居住/旅行發(fā)熱且滿足2個如下標(biāo)準(zhǔn)：1.惡心、嘔吐2.皮疹3.周身疼痛4.束臂試驗(yàn)陽性5.白細(xì)胞減少6.預(yù)警征中任何一個實(shí)驗(yàn)室確診登革熱預(yù)警征1.嚴(yán)重腹痛2.持續(xù)嘔吐3.臨床液體積聚4.粘膜出血5.嗜睡，焦躁不安6.肝腫大超過2cm7.HCT增加8.血小板顯著下降

1.嚴(yán)重血漿滲漏休克（DSS）伴呼吸困難的液體積聚2.嚴(yán)重出血通過臨床醫(yī)生評估3.嚴(yán)重器官損害AST/ALT≥1000U/L意識障礙、腎衰等

登革熱±預(yù)警征重癥登革熱登革熱±預(yù)警征的診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥登革熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO.2012.HandbookforClinical

ManagementofDengue.本文檔共60頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分重癥登革熱的高危人群

1.65歲以上老人；

2.伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；

3.二次感染患者；

4.肥胖或嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；

5.孕婦或嬰幼兒等。本文檔共60頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分重癥病例的臨床預(yù)警指征退熱后病情惡化；嚴(yán)重腹部疼痛；持續(xù)嘔吐；四肢濕冷；昏睡或易怒/煩躁不安；明顯出血傾向；肝腫大>2cm；少尿等本文檔共60頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分重癥實(shí)驗(yàn)室預(yù)警指征血小板快速下降（小于50×109/L）；紅細(xì)胞比容升高（HCT＞20%）；本文檔共60頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分常見并發(fā)癥中毒性肝炎；急性心肌炎；二重感染；輸液過量；電解質(zhì)及酸堿失衡；精神異常；急性血管內(nèi)溶血等。本文檔共60頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：WBC減少，早期開始下降，第4～5天降至最低點(diǎn)，以中粒細(xì)胞下降為主。PLT最低可降至10×109/L以下。出血嚴(yán)重者HGB下降。2.尿常規(guī)：可見蛋白、紅細(xì)胞、管型等。3.血生化：ALT/

AST升高常發(fā)生極期或恢復(fù)期；部分心肌酶及血肌酐升高等。滲出嚴(yán)重者血清白蛋白可降低等。4.凝血功能：可見纖維蛋白原減少，PT及APTT時間延長，重癥病例凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ減少。

本文檔共60頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分病原學(xué)及血清學(xué)檢測可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)院應(yīng)盡快檢測，或送CDC檢測。急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原（NS1）檢測及病毒核酸檢測進(jìn)行早期診斷，有條件進(jìn)行病毒分離。ELISA及金標(biāo)法檢測IgM/IgG抗體，用于診斷或初次/再次感染判別。本文檔共60頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分初次及二次感染判別初次感染患者，發(fā)病后3～5天可檢出后IgM抗體，發(fā)病2周后達(dá)高峰，可維持2~3個月；發(fā)病1周以后檢出IgG抗體，可維持?jǐn)?shù)年。發(fā)病1周內(nèi)，在患者檢出高水平的IgG抗體提示二次感染；也可結(jié)合捕獲法檢測的IgM/IgG比值進(jìn)行綜合判斷。本文檔共60頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分本文檔共60頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)胸水或心包積液，部分病例有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見肝脾腫大，重癥病例的B超可發(fā)現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，腹腔積液、盆腔積液。CT和MRI可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。本文檔共60頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分登革熱并腦出血

MRI可見左側(cè)頂葉及顳葉多發(fā)出血灶

本文檔共60頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分彩色B超檢查結(jié)果

發(fā)病第5天發(fā)病第13天本文檔共60頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分診斷

流行病學(xué)資料：疫區(qū)，蚊叮咬史；

臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；實(shí)驗(yàn)室檢查

：白細(xì)胞及血小板減少；病原學(xué)檢測陽性：IgM/G抗體、NS1及病毒核酸等排除其他診斷本文檔共60頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分診斷分類疑似診斷：有流行病學(xué)史，典型癥狀及體征，WBC或PLT減少等。臨床診斷：疑似病例+IgM抗體陽性。實(shí)驗(yàn)室確診：疑似或臨床診斷+急性期NS1/病毒核酸檢測陽性或恢復(fù)期IgM抗體４倍以上升高等。本文檔共60頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分重癥登革熱診斷標(biāo)準(zhǔn)一、

符合典型登革熱的癥狀、體征二、

有下列表現(xiàn)之一者：１．嚴(yán)重出血：皮下血腫、嘔血、黑便、陰道出血、咯血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血；２．嚴(yán)重血漿滲漏：休克；３．重要臟器損傷或衰竭：ALT/

AST＞1000IU/L、ARDS、急性心衰、急性腎衰、腦病等）。本文檔共60頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分老年登革熱特點(diǎn)1.其臨床癥狀與年輕人類似，發(fā)熱、皮疹、肝臟腫大、皮膚出血、腹痛等少見，而胃腸道出血、血尿、心肌炎、急性腎衰竭的發(fā)病率高。2.導(dǎo)致重癥登革熱及死亡的危險因素：較年輕患者有更高的血漿滲漏發(fā)生率及病死率；約有10%的老年患者無合并發(fā)熱；急性腎功能衰竭的高；老年患者補(bǔ)液、復(fù)蘇期間應(yīng)同時考慮其與衰老相關(guān)的心肺功能下降。此時易并發(fā)充血性心力衰竭及急性肺水腫等，嚴(yán)密觀察及調(diào)整液體輸注量可明顯降低此類并發(fā)癥發(fā)生。本文檔共60頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分鑒別診斷與基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；腦病表現(xiàn)的病例與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；白細(xì)胞及血小板減低明顯者，與血液系統(tǒng)疾病鑒別。本文檔共60頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分登革熱的臨床處理方案第一步綜合評估:

1.病史，包括癥狀、流行病學(xué)、過去史和家族史

2.體格檢查，包括全身體檢和意識狀態(tài)評估

3.實(shí)驗(yàn)室檢查，包括常規(guī)和登革熱特異性檢查

第二步診斷，病程和病情嚴(yán)重性評估:

第三步處理:

1.傳染病疫情報告

2.根據(jù)臨床表現(xiàn)和其它情況分組治療：A居家治療B住院治療C緊急處理和盡快轉(zhuǎn)診本文檔共60頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分治療尚無特效治療藥物及疫苗。主要采取支持及對癥治療措施。治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。重癥登革熱的早期識別和及時救治是降低病死率的關(guān)鍵。并發(fā)癥治療中醫(yī)辨證治療本文檔共60頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分一般治療1.臥床休息，清淡飲食；2.防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3.監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，紅細(xì)胞壓積等；本文檔共60頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分對癥治療1.退熱：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林2.補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等處理。

門診及急診病人，應(yīng)每天觀察病情、口服補(bǔ)液量和液體丟失量、尿量及出血、血常規(guī)等。發(fā)現(xiàn)癥狀無改善或熱退后惡化、明顯出血、少尿、氣短等應(yīng)立即住院。本文檔共60頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分重癥登革熱的治療

動態(tài)監(jiān)測神志、生命體征、血氧飽和度、尿量、HCT、血小板及電解質(zhì)等。對出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。本文檔共60頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分重癥登革熱的補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則是在維持良好的組織器官灌注?？山o于平衡鹽等晶體液，滲出嚴(yán)重者應(yīng)及時補(bǔ)充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時調(diào)整補(bǔ)液的種類和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5ml/kg/小時的前提下，應(yīng)盡量減少靜脈補(bǔ)液量。補(bǔ)液時間為24~48小時。本文檔共60頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分抗休克治療重癥患者病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)休克盡早液體復(fù)蘇。輸液種類及輸液量見補(bǔ)液原則，同時積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)蘇治療無法維持血壓時，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起的休克，應(yīng)及時輸注紅細(xì)胞或全血等。有條件可進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測并指導(dǎo)治療。本文檔共60頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分出血的治療出血部位明確者，如嚴(yán)重鼻衄局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診療；嚴(yán)重出血者，根據(jù)病情及時輸注紅細(xì)胞；嚴(yán)重出血伴血小板顯著減少應(yīng)輸注血小板。本文檔共60頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分其他治療在循環(huán)支持治療及出血治療的同時，應(yīng)當(dāng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時治療各種并發(fā)癥。補(bǔ)液過量時應(yīng)及時停止補(bǔ)液，必要時應(yīng)用速尿等治療。合并感染時合理應(yīng)用抗生素。頑固性休克或重要臟器衰竭轉(zhuǎn)ICU治療。本文檔共60頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分中醫(yī)辨證治療（一）辨證選擇口服中藥湯劑1.衛(wèi)氣同病證，治法：清暑化濕，透表解肌。2.熱郁氣分證，治法：清熱保津，宣郁透邪。3.邪伏膜原證，治法：疏利透達(dá)，辟穢化濁。4.瘀毒交結(jié)證，治法：涼血止血，解毒化瘀。（二）辨證選擇口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液可選擇清熱解毒、涼血化瘀、益氣固脫、醒腦開竅類制劑。本文檔共60頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分登革熱預(yù)后登革熱是一種自限性疾病，通常預(yù)后良好。影響預(yù)后的因素包括患者既往感染史、年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)病例可因重要臟器功能衰竭死亡。本文檔共60頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分院內(nèi)感染預(yù)防與控制

設(shè)置獨(dú)立病區(qū)收治，病區(qū)所有病房安裝窗紗、門紗，給每個患者提供蚊帳。病人限制室內(nèi)活動，不得隨意到病區(qū)以外的區(qū)域活動。穿長袖衣長褲，睡覺前掛好蚊帳，避免蚊子叮咬。做好防蚊滅蚊。醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)。醫(yī)護(hù)人員必須穿長衣長褲，強(qiáng)調(diào)休息時一定要放蚊帳和點(diǎn)蚊香，醫(yī)生值班房安裝紗門和紗窗。落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)發(fā)熱必須上報醫(yī)院感染管理科，排查登革熱。本文檔共60頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分解除隔離及出院標(biāo)準(zhǔn)1.解除防蚊隔離標(biāo)準(zhǔn)：

病程超過5天，且熱退24h以上可解除。2.出院標(biāo)準(zhǔn):熱退24h以上且臨床癥狀緩解可予出院。

本文檔共60頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分2013年86例重癥登革熱特征廣東DENV1,云南DENV3型；平均年齡46歲，均大于15歲；女性占54.6%；登革病毒初次感染占52.5%；持續(xù)高熱一周為80%以上；PLT顯著下降伴HCT半數(shù)下降休克34.9%，54%嚴(yán)重出血、64%嚴(yán)重臟器損傷。本文檔共60頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分2014年登革熱臨床特征9月6日報告確診和疑似病例超2000，住院約40%，成人為主，60歲以上占70%；登革病毒感染為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型為主；重癥病例多，多為有基礎(chǔ)疾病的高齡老人；我院收治325余例，其中重癥登革熱37例；低血壓休克約占3/4，腦病、心衰等臟器功能障礙多，重癥病例病情進(jìn)行快；PLT低于2萬約30%以上，嚴(yán)重出血及皮疹少重癥病例實(shí)驗(yàn)室診斷不及時，IgM/IgG出現(xiàn)遲本文檔共60頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分病例一陳××，女，71歲，云南西雙版納人癥狀：發(fā)熱6天，腰痛、皮下血腫1天入院。起病第七天體溫降至正常，腰痛等癥狀加重體征：T39.5℃，貧血貌，左側(cè)腰背部、臀部見大片瘀斑實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC3.2×109/L，PLT26×109/L，HB6.9g/L，ALB28g/L，尿蛋白+，尿潛血++B超：皮下血腫10×15cm2，腹腔少量積液本文檔共60頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、冠心病登革病毒NS1抗原陽性診斷：重癥登革熱（DHF）病例特點(diǎn)：嚴(yán)重皮下出血、腰痛、血漿滲漏，老人伴基礎(chǔ)疾病治療:補(bǔ)液對癥；輸血小板，紅細(xì)胞，白蛋白等支持治療；轉(zhuǎn)歸:

入院4天后癥狀緩解，血小板復(fù)常，1周后血腫逐漸吸收。本文檔共60頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分本文檔共60頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分病例二

李××，男，40歲，廣東中山市人癥狀：急起發(fā)熱4天，熱退后出現(xiàn)明顯腰痛，少尿2天入院。其妻子患登革熱。體征：T37.8℃，腎區(qū)叩擊痛實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC1.9，PLT71；BUN15.1mol/L，Cr392umol/L,尿蛋白3+。入院2天病情加重，無尿，Cr升至703umol/L，轉(zhuǎn)ICU行CVVH。本文檔共60頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分登革病毒IgM陽性，免疫熒光試驗(yàn)DENV1陽性彩超：示胸腔積液，脾大，脾厚57mm

診斷：重癥登革熱，急性腎功能衰竭病例特點(diǎn)：熱退后病情加重，嚴(yán)重腰痛，少尿及蛋白尿，腎功能急性損傷。治療：ICU監(jiān)護(hù)；CVVH等超濾及對癥治療轉(zhuǎn)歸：5天后尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善出院。本文檔共60頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分病例三吳××，女，76歲，廣州越秀區(qū)癥狀：發(fā)熱、氣促、胸悶3天，伴有胸痛、重度乏力。以“急性冠脈綜合征，心功能II級”入院，入院第三天出現(xiàn)休克、心衰、呼吸衰竭、急性腎功能不全等。體征：

T39.6℃（雙峰熱），R35次/分，HR130次/分，嗜睡，球結(jié)膜重度水腫，多處皮下大片瘀斑，雙肺底聞及散在細(xì)濕羅音。CT：雙側(cè)腹股溝滲出，雙肺炎癥。本文檔共60頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC6.1×109/L，PLT28×109/L；ALB26g/LCr182umol/L，肌酐清除率25%，肌鈣蛋白+，尿蛋白++；登革病毒抗體IgM/IgG陽性。基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、高血壓。診斷：重癥登革熱（DSS、MOF)病例特點(diǎn)：老年女性，有基礎(chǔ)疾病，雙峰熱，休克、MOF治療：抗休克、強(qiáng)心、利尿；ICU有創(chuàng)呼吸支持治療；治療繼發(fā)性肺部感染。轉(zhuǎn)歸:

肝、腎、肺、心等功能均好轉(zhuǎn)，已出院。

本文檔共60頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分本文檔共60頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分病例四鄭××，女，66歲，廣州芳村人癥狀：嚴(yán)重乏力3天，尿少、嗜睡1天，以休克，腎功能衰竭入住省中醫(yī)院芳村分院ICU。1天后擬重癥登革熱轉(zhuǎn)市八醫(yī)院體征：

T38.6℃，R40次/分，HR140次/分，淺昏迷，球結(jié)膜重度水腫，鞏膜深度黃染，多處大片瘀斑，雙肺呼吸音減弱，聞及散在細(xì)濕羅音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC9.2×109/L，PLT12×109/L；TBill212umol/L，ALB27g/L，AST1830U/L，Cr387umol/L，肌酐清除率15%，BNP及肌鈣蛋白陽性；登革病毒核酸陽性（RealtimePCR)：I型本文檔共60頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分CT：

腹腔少量積液，右腎重度積液，雙腎多發(fā)結(jié)石?；A(chǔ)疾?。禾悄虿?、高血壓、冠心病、雙腎結(jié)石并右腎重度積水。診斷：重癥登革熱（DSS、MOF、DIC）病例特點(diǎn)：老年女性，有基礎(chǔ)疾病，休克、意識障礙、急性肝衰竭、心衰、呼吸衰竭，嚴(yán)重出血治療：抗休克、強(qiáng)心、利尿；ＣＲＲＴ及肝衰竭治療；有創(chuàng)輔助通氣支持；白蛋白、丙種球蛋白，胸腺肽治療；治療繼發(fā)性肺部感染。轉(zhuǎn)歸：神志清、腎功能正常，心、肝功能好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU本文檔共60頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\12點(diǎn)16分病例五李××，男，70歲，廣州市越秀區(qū)。反復(fù)發(fā)熱4天入院。2014-09-02下午15：30出現(xiàn)胸悶氣促、