外科腫瘤結直腸癌

大腸癌（結直腸癌）

ColorectalCancer

本文檔共59頁；當前第1頁；編輯于星期二\0點53分流行病學歐美等西方國家，結、直腸癌占惡性腫瘤死因的第二位。結直腸癌在我國的發(fā)病率位于惡性腫瘤的第三位，死亡率10.25/10萬位于惡性腫瘤致死原因的第五位。本文檔共59頁；當前第2頁；編輯于星期二\0點53分流行病學我國與西方國家比較結、直腸癌發(fā)病特點

直腸癌發(fā)病率比結腸癌高，約為1.5-2:1；低位直腸癌發(fā)生比例高，約占65%—75%；青年人（<30歲）直腸癌比例高，約占10%—15。本文檔共59頁；當前第3頁；編輯于星期二\0點53分預后結腸癌根治術后5年生存率60%-80%；直腸癌根治術后5年生存率50%-70%；早期（TNMⅠ期）結直腸癌5年生存率可達90%以上，而Ⅳ期小于10%。

本文檔共59頁；當前第4頁；編輯于星期二\0點53分危險因素飲食因素：高脂肪、高蛋白飲食（使甲基膽蒽增多）及少纖維素飲食；遺傳因素：結、直腸癌家族：原因可能是抑癌基因突變和遺傳不穩(wěn)定性；環(huán)境因素：亞洲人移民到美洲或歐洲后發(fā)病率增加結、直腸慢性炎癥：克羅恩氏病、潰瘍性結腸炎、血吸蟲病；為普通人群的30倍癌前病變：結直腸腺瘤，尤其是絨毛樣腺瘤更為重要。

規(guī)律：正常粘膜-腺瘤-癌變其他：以往患過結、直腸癌的人群再次患病的風險高；女性患乳腺癌、卵巢癌和宮頸癌的人群風險高；婦科腫瘤接受盆腔放療者患病率比正常人高2-3倍，且40歲以后逐年上升。本文檔共59頁；當前第5頁；編輯于星期二\0點53分對一些無明顯癥狀但具有大腸癌危險因素的人群：有大腸癌家族史者本人患過結腸息肉病潰瘍性結腸炎，Crohn病慢性血吸蟲病或接受過盆腔放療以上均應定期隨訪和復查危險因素本文檔共59頁；當前第6頁；編輯于星期二\0點53分病理大體分型：隆起型、腫塊型、潰瘍型、浸潤型1、早期：隆起型多見

粘膜層及粘膜下層，息肉隆起、扁平隆起、扁平隆起伴淺表潰瘍。2、進展期分為：腫塊型、浸潤型、潰瘍型。本文檔共59頁；當前第7頁；編輯于星期二\0點53分病理腫塊型：又稱髓樣癌、菜花型癌，向周圍浸潤少，轉移較晚，預后較好。潰瘍型：約占50%以上；分化程度較低，向腸腔深層及周圍浸潤，較早轉移。浸潤型：又稱硬癌、狹窄型癌，分化程度低，沿腸壁浸潤，使腸腔狹窄，轉移早、預后差。右半結腸隆起型及局限潰瘍型多見，左半浸潤型多見常致狹窄。本文檔共59頁；當前第8頁；編輯于星期二\0點53分結腸癌標本本文檔共59頁；當前第9頁；編輯于星期二\0點53分本文檔共59頁；當前第10頁；編輯于星期二\0點53分臨床分期TNM分期：Dukes分期：A、限于腸壁內B、侵犯漿膜或腸外周圍組織，無淋巴轉移C、侵犯全層或未侵犯全層但有淋巴轉移D、遠處轉移、局部廣泛浸潤或淋巴結廣泛轉移，不能根治性切除。本文檔共59頁；當前第11頁；編輯于星期二\0點53分本文檔共59頁；當前第12頁；編輯于星期二\0點53分病理組織學類型腺癌管狀腺癌乳頭狀腺癌粘液腺癌印戒細胞癌未分化癌腺鱗癌又稱腺棘細胞癌，由腺癌細胞和鱗癌細胞組成，主要見于直腸下段及肛管，為中、低分化。胞核深染，偏于胞漿一側，似戒指樣，惡性程度高，預后差癌細胞小、排列無規(guī)律，預后差。約占75%—85%占10%—20%,本文檔共59頁；當前第13頁；編輯于星期二\0點53分擴散和轉移直接浸潤：三個方向，縱軸5-8cm，直腸癌較少向下浸潤，向下超過2cm為1%-3%。浸潤一圈需1.5-2年。這是目前保留肛門手術適應癥適當放寬的病理學依據。淋巴轉移：結腸為4組：結腸上淋巴結、結腸旁淋巴結、中間淋巴結、中央淋巴結。直腸有3個方向：向上、向側方、向下，只有齒狀線周圍的癌腫才可能出現三個方向的轉移。血行轉移種植轉移本文檔共59頁；當前第14頁；編輯于星期二\0點53分直腸癌的淋巴轉移本文檔共59頁；當前第15頁；編輯于星期二\0點53分血行播散結直腸靜脈回流到門靜脈，肝臟為常見遠處轉移臟器；經門靜脈系統(tǒng)進入體循環(huán)后可以轉移到肺、骨、腦。本文檔共59頁；當前第16頁；編輯于星期二\0點53分病史采集詳細詢問病史腹部隱痛體重減輕貧血大便習慣改變粘液便血便腸梗阻等癥者

以上均應考慮大腸癌的可能本文檔共59頁；當前第17頁；編輯于星期二\0點53分臨床表現早期大腸癌癥狀不明顯，可無癥狀或僅隱約不適、消化不良、隱血等；癌腫進展癥狀逐漸明顯，大便習慣改變：便血、腹痛、腹塊、腸梗阻、發(fā)熱、貧血和消瘦等全身毒性癥狀；腫瘤浸潤轉移引起相應器官的改變；大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現不同的臨床征象和體征。本文檔共59頁；當前第18頁；編輯于星期二\0點53分臨床表現：右半結腸癌本文檔共59頁；當前第19頁；編輯于星期二\0點53分臨床表現：左半結腸癌本文檔共59頁；當前第20頁；編輯于星期二\0點53分右半與左半結腸癌臨床特點對比本文檔共59頁；當前第21頁；編輯于星期二\0點53分突出癥狀為便血，多為鮮紅或暗紅色與成形糞便不混或附于糞柱表面，最易誤診“痔”出血；因病灶刺激和腫塊潰瘍繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易誤診為“菌痢”或“腸炎”；癌腫環(huán)狀生長導致腸腔縮窄，早期表現為糞柱變形變細，晚期表現為不全梗阻。臨床表現：直腸癌本文檔共59頁；當前第22頁；編輯于星期二\0點53分早期診斷本文檔共59頁；當前第23頁；編輯于星期二\0點53分普查凡是40歲上有以下任一表現都應列為高危人群：1、I級親屬有結直腸癌史者；2、有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史；3、大便OB陽性者；陽性率約1%-4%，其中10%-20%是腺瘤性息肉，5%~10%為癌；4、以下五種表現具二項以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。本文檔共59頁；當前第24頁；編輯于星期二\0點53分診斷方法本文檔共59頁；當前第25頁；編輯于星期二\0點53分

診斷

根據病史、體檢、影像學檢查和內鏡檢查可作出診斷，準確率達95%以上，還可加上實驗室檢查。本文檔共59頁；當前第26頁；編輯于星期二\0點53分診斷大便潛血：無癥狀陽性率1%以上。直腸指檢：為診斷直腸癌的最重要方法，因我國直腸癌約75%為低位，指檢可觸及，指檢需描述癌腫部位、距肛緣距離、腫瘤大小、范圍、固定程度和與周圍臟器關系。本文檔共59頁；當前第27頁；編輯于星期二\0點53分診斷內鏡檢查：包括直腸鏡、乙狀結腸鏡及纖維結腸鏡，不僅直視下可肉眼診斷，而且可取活檢；直腸癌診斷明確后仍需行纖維結腸鏡檢查，以排外多發(fā)癌可能，其發(fā)生率為5%—10%。本文檔共59頁；當前第28頁；編輯于星期二\0點53分腸鏡所見本文檔共59頁；當前第29頁；編輯于星期二\0點53分診斷鋇劑灌腸檢查：是結腸癌的重要檢查方法，對直腸癌意義不大，但可排外多發(fā)癌和息肉可能。腔內B超檢查：可檢查腸壁浸潤深度和周圍臟器侵犯情況。腹部CT檢查：可了解直腸癌盆腔內擴散情況及有無肝轉移，為臨床常用的檢查方法。腹部超聲檢查：以了解肝轉移情況，為直腸癌的常規(guī)檢查。影像學檢查：

本文檔共59頁；當前第30頁；編輯于星期二\0點53分氣鋇結腸造影本文檔共59頁；當前第31頁；編輯于星期二\0點53分本文檔共59頁；當前第32頁；編輯于星期二\0點53分影像診斷MRI本文檔共59頁；當前第33頁；編輯于星期二\0點53分CT腸癌肝轉移“牛眼征”本文檔共59頁；當前第34頁；編輯于星期二\0點53分約70%大腸癌患者血清CEA水平常升高，（正常值0~5）特異性并不強。在一些非消化道腫瘤、良性病變和吸煙者，血清CEA水平亦可升高，無轉移局限性腸癌僅50%陽性。CEA對早期結腸癌和腺瘤性息肉敏感性較差，不能用于早期大腸癌檢測，效果并不明顯；CEA升高預后差，↑37%轉移，正常者7.5%轉移；CEA作為監(jiān)測復發(fā)和評估治療效果的指標。CA19-9：可以識別有高度癌特異性的唾液酸神經節(jié)苷脂，19%～49%結直腸腫瘤水平升高，但并不比CEA敏感，可結合檢測。血清CEA的檢測診斷本文檔共59頁；當前第35頁；編輯于星期二\0點53分治療因大腸癌特殊的解剖、生理及病理學特點，其外科治療也具有一定特殊性，目前，其治療仍以手術治療為主，輔以放、化療以及生物治療和中醫(yī)治療等的綜合治療。本文檔共59頁；當前第36頁；編輯于星期二\0點53分手術治療多數患者可行根治性手術：包括受累腸段、相應的腸系膜、引流區(qū)淋巴結、鄰近器官和組織切除的擴大切除，如子宮、附件、膀胱、胃、脾等；不能根治時行姑息切除，改善癥狀，提高生活質量；早期病變行局部切除，提高生活質量，保全機能；腹腔鏡手術患者術后恢復較快。本文檔共59頁；當前第37頁；編輯于星期二\0點53分結腸癌的外科治療問題遵循無瘤原則盡量少觸摸擠壓腫瘤漿膜侵犯時應保護碘酊涂布噴膠紗布縫包降低腹腔種植危險確定能切除后從支配切除腸段的動靜脈根部結扎切斷血管先動脈后靜脈從腸系膜根部開始清除淋巴結吻合器和手工縫合效果無差別用合成縫線本文檔共59頁；當前第38頁；編輯于星期二\0點53分直腸癌手術治療保留肛門的前切除術（Dixon手術）分化好的腺癌腫瘤距肛門在5~7cm以上不過分肥胖腫瘤較小無周邊侵犯腹會陰聯合切除(Miles手術）侵犯直腸周圍組織，距肛門5cm以下，腫瘤大，患者肥胖局部切除早期癌，侵犯至粘膜下未達到肌層分化好的腺癌本文檔共59頁；當前第39頁；編輯于星期二\0點53分直腸癌腹會陰聯合切除標本本文檔共59頁；當前第40頁；編輯于星期二\0點53分直腸癌手術治療問題直腸位于狹窄的骨性盆腔內易于向周邊侵犯手術操作受限側方清除不足常見腫瘤破裂常見都是復發(fā)的重要原因容易損傷植物神經導致排尿障礙影響性功能有發(fā)生骶前靜脈叢損傷致大出血的危險前切除要求腫瘤遠側至少1厘米正常腸壁切除不足常是吻合口復發(fā)原因直腸殘端應用絡合碘液沖洗殺滅癌細胞未進行此操作也是局部復發(fā)的原因本文檔共59頁；當前第41頁；編輯于星期二\0點53分本文檔共59頁；當前第42頁；編輯于星期二\0點53分腸造口的管理為了治療疾病的需要，將腸道的一部分外置于腹部表面，以排泄糞便，就是「腸造口」，俗稱「人口肛門」。腸造口術是在腸道造一開口，以替代原來肛門的功能。原則上如果可能的話，造口的位置愈接近直腸愈理想。本文檔共59頁；當前第43頁；編輯于星期二\0點53分腸造口者新增腸造口者數十萬人/年美國10萬人/年其它國家數十萬人/年英國10萬人/年中國10萬人/年腸造口的管理本文檔共59頁；當前第44頁；編輯于星期二\0點53分腸造口的管理美國腸造口治療師Turnbull曾指出，對腸造口者應重視生命的質與量，即不但要讓他們活下去，而且要讓他們活得愉快、活得幸福、活得有尊嚴。腸造口治療師之父RubertBeach.Turnbull(1913~1981)(盧培·坦波)本文檔共59頁；當前第45頁；編輯于星期二\0點53分腸造口的管理造口治療師(EnterostomalTherapist,簡稱ET)是指負責腹部造口的護理、預防及治療腸造口并發(fā)癥，為患者及家屬提供咨詢服務。包括心理、康復護理及各種慢性傷口的處理、失禁病人的護理，以使上述患者完全康復為最終目的專業(yè)護理人員。第一位造口治療師NormaGillThompson（諾瑪·基爾）本文檔共59頁；當前第46頁；編輯于星期二\0點53分腸造口的管理正常的造口本文檔共59頁；當前第47頁；編輯于星期二\0點53分腸造口的管理本文檔共59頁；當前第48頁；編輯于星期二\0點53分放射治療方式術前放療優(yōu)點①癌細胞的活性減弱使手術時播散或殘留的癌細胞不易存活②對巨大而固定估計切除有困難的癌腫術前放療可使瘤體縮小從而提高切除率③放射生物學研究表明術前癌細胞對放射線的敏感性較術后高

劑量：40～45Gy不增加手術并發(fā)癥提高手術療效術后放療：術后放療優(yōu)點：①手術中對可能殘留腫瘤的部位進行標記定位使照射部位更精確具有選擇性效果更佳②原發(fā)腫瘤切除后腫瘤負荷顯著減少有利于提高殘留癌對放射線的效應術中放療：術中對疑有殘留癌處和不能徹底切除處用β線進行一次大劑量照射本文檔共59頁；當前第49頁；編輯于星期二\0點53分術前放療適用于位置較固定的直腸和下段乙狀結腸偏晚的直腸癌直接切除后容易復發(fā)術前放療可提高切除率降低復發(fā)率亦可在術中和術后進行放療也可用于姑息治療總劑量約為40Gy時間4～6周患者接受治療后局部癥狀的緩解率可達50%～85%化療有放射增敏作用‘“放化療”口服或靜脈5-Fu類常用

本文檔共59頁；當前第50頁；編輯于星期二\0點53分病例分析女62歲直腸下段潰瘍型癌固定4cm化放療50GyXeloda3000mg/d本文檔共59頁；當前第51頁；編輯于星期二\0點53分術前放射治療后腫瘤顯著縮小鏡下僅殘留少許癌灶本文檔共59頁；當前第52頁；編輯于星期二\0點53分放療的并發(fā)癥術前放療患者的會陰部切口愈合稍延緩

會陰疤痕愈合不良或硬化伴疼痛(2%)腹痛惡心嘔吐腹瀉食欲減退單純性肛門炎(1%～2%)

放射性小腸炎可合并不完全梗阻(1%)小便失禁(0.5%～1%)小膀胱癥和血尿(1.5%)等全血細胞減少本文檔共59頁；當前第53頁；編輯于星期二\0點53分大腸癌的化療結直腸癌綜合治療中不可缺少的重要組成部分目的:防止和減少腫瘤復發(fā)與轉移提高手術治療的遠期療效輔助化療的原則

1.循環(huán)中可有隱匿的存活瘤細胞局部、遠處或兩者均有顯微鏡下微小癌灶

2.腫塊微小和細胞動力學適宜時治療最有效即在瘤負荷減少或增殖指數較大時化療效果較好

3.已有對該腫瘤有效的藥物

4.化療顯示劑量-效應關系因此必須給予最大的耐受劑量療程必須足夠本文檔共59頁；當前第54頁；編輯于星期二\0點53分化療的適應癥術后輔助化療適應癥

DukesC期

B期高危復發(fā)者（腫瘤梗阻破裂分化差T4腫瘤淋巴結檢查不足12個）晚期患者化療（腫瘤縮