子宮腫瘤及腫瘤樣病變

一、正常影像學(xué)表現(xiàn)（一）正常X線表現(xiàn)正常子宮輸卵管造影表現(xiàn)正常盆腔動(dòng)脈造影表現(xiàn)（二）正常聲像圖表現(xiàn)子宮卵巢與輸卵管

（三）正常CT表現(xiàn)子宮卵巢與輸卵管（四）正常MRI表現(xiàn)子宮卵巢與輸卵管本文檔共99頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分正常子宮輸卵管造影正位觀察，子宮腔呈倒置三角形，子宮角與輸卵管相通；下端則與子宮頸管相連，后者由于粘膜皺襞存在而呈羽毛狀表現(xiàn)由于輸卵管有蠕動(dòng)，因而充盈可不連續(xù)注入碘油后24小時(shí)或注入水溶性碘劑后1小時(shí)～2小時(shí)攝片，顯示輸卵管內(nèi)對(duì)比劑全部排空并進(jìn)入腹腔，呈多發(fā)弧線狀或波浪狀致密線影正常盆腔動(dòng)脈造影表現(xiàn)

（一）正常X線表現(xiàn)本文檔共99頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分正常子宮輸卵管碘油造影（圖）本文檔共99頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分子宮縱向掃查，子宮呈倒置梨形，宮體為均質(zhì)中等回聲，宮腔呈線狀高回聲，周圍有低回聲暈圍繞；內(nèi)膜可為低或較高回聲，其回聲和厚度與月經(jīng)周期有關(guān)宮頸回聲較宮體回聲稍高，內(nèi)可見帶狀高回聲宮頸管子宮體與子宮頸長(zhǎng)度之比，在青春期約為1﹕1，生育期約為2﹕1，老年人又成為1﹕1（二）正常聲像圖表現(xiàn)（1）本文檔共99頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分子宮宮體呈橫置梭形或橢圓形軟組織密度影，中心較小的類圓形或“T”形低密度區(qū)代表宮腔宮頸顯示在子宮體下方層面，橫徑小于3cm

宮旁組織位于宮體、宮頸和陰道上部的兩側(cè)，為脂肪性低密度區(qū)，內(nèi)含點(diǎn)狀或條狀軟組織，代表血管、神經(jīng)和纖維組織可見條帶狀自宮底向前外側(cè)走行的子宮圓韌帶增強(qiáng)掃描，子宮肌呈明顯均一強(qiáng)化（三）正常CT表現(xiàn)本文檔共99頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分育齡期女性生殖系統(tǒng)正常平掃CT（圖）本文檔共99頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分子宮

T1WI上，宮體、宮頸和陰道呈均勻低信號(hào)T2WI上，宮體、宮頸和陰道呈分層表現(xiàn) 宮體分三層信號(hào) 中心高信號(hào)，代表宮內(nèi)膜和分泌物 中間薄的低信號(hào)帶，亦稱聯(lián)合帶，為子宮肌內(nèi)層 周圍呈中等信號(hào)，代表子宮肌外層 宮頸自內(nèi)向外有四層信號(hào) 高信號(hào)的宮頸管內(nèi)粘液 中等信號(hào)的宮頸粘膜皺襞、低信號(hào)宮頸纖維基質(zhì) 中等信號(hào)宮頸肌層增強(qiáng)掃描：宮體、宮頸強(qiáng)化表現(xiàn)隨時(shí)間而異（四）正常MRI表現(xiàn)（1）

本文檔共99頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分正常子宮MRI（圖）本文檔共99頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分正常子宮和卵巢MRI（圖）本文檔共99頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分子宮腫瘤和腫瘤樣病變（一）子宮平滑肌瘤（二）子宮內(nèi)膜癌（三）子宮頸癌（四）子宮內(nèi)膜異位癥本文檔共99頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分一、子宮平滑肌瘤子宮平滑肌瘤又稱子宮肌瘤（Hysteromyoma），是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤。是由子宮平滑肌組織增生而造成的，多無癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為陰道出血，腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等。如發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或其他情況時(shí)可引起疼痛。以多發(fā)性子宮肌瘤常見。本文檔共99頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分病因

子宮平滑肌瘤的確切病因尚不明了，根據(jù)好發(fā)于生育年齡婦女，絕經(jīng)后肌瘤停止生長(zhǎng)，甚至萎縮、消失等，提示子宮肌瘤的發(fā)生可能與女性激素有關(guān)。雌激素能使子宮肌細(xì)胞增生肥大，肌層變厚，子宮增大。女性激素通過相應(yīng)激素受體起作用。子宮肌組織內(nèi)雌激素受體含量隨月經(jīng)周期不同雌激素水平而變化。子宮肌瘤組織中雌激素受體和雌二醇含量較正常子宮肌組織高，但17-β羥類固醇脫氫酶含量較低，故雌二醇轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆牧可佟：喜⑷焉飼r(shí)胎盤生乳素有促進(jìn)雌二醇對(duì)肌瘤的作用，故子宮肌瘤生長(zhǎng)加快。同時(shí)卵巢功能、激素代謝均受高級(jí)神經(jīng)中樞的調(diào)控，故神經(jīng)中樞活動(dòng)對(duì)肌瘤發(fā)病也可能起重要作用。本文檔共99頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分臨床表現(xiàn)1、月經(jīng)改變：其為最常見的癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、不規(guī)則陰道流血等。2、腹塊：腹部脹大，下腹捫及腫物，伴有下墜感。3、白帶增多：白帶增多，有時(shí)產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出伴臭味。4、不孕：肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙受精卵著床，導(dǎo)致不孕，繼發(fā)性貧血：若患者長(zhǎng)期月經(jīng)過多可導(dǎo)致繼生貧血，出現(xiàn)全身乏力、面色蒼白、氣短、心慌等癥狀。本文檔共99頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分分類

按肌瘤所在部位分為宮體肌瘤(占92%)和宮頸肌瘤(占8%)。肌瘤原發(fā)于子宮肌層，根據(jù)肌瘤發(fā)展過程中與子宮肌壁的關(guān)系分3類。1．肌壁間肌瘤(intramuralmyoma)肌瘤位于子宮肌壁內(nèi)，周圍均被肌層包圍。占60%-70%。2．漿膜下肌瘤(subserousmyoma)肌瘤向子宮漿膜面生長(zhǎng)，突起在子宮表面，約占20%。肌瘤表面僅由子宮漿膜層覆蓋。當(dāng)瘤體繼續(xù)向漿膜面生長(zhǎng)，僅有一蒂與子宮肌壁相連，成為帶蒂的漿膜下肌瘤，營養(yǎng)由蒂部血管供應(yīng)。因血供不足易變性、壞死。若蒂部扭轉(zhuǎn)而斷裂，肌瘤脫落至腹腔或盆腔，形成游離性肌瘤。若肌瘤位于宮體側(cè)壁向?qū)m旁生長(zhǎng)，突人闊韌帶兩葉之間稱闊韌帶肌瘤。3．粘膜下肌瘤(submucousmyoma)肌瘤向子宮粘膜方向生長(zhǎng)，突出于官腔，僅由粘膜層覆蓋，稱為粘膜下肌瘤。占10%-15%。肌瘤多為單個(gè)，使官腔變形增大，子宮外形無明顯變化。粘膜下肌瘤易形成蒂，在官腔內(nèi)生長(zhǎng)猶如異物，常引起子宮收縮，肌瘤被擠經(jīng)宮頸突入陰道。子宮肌瘤常為多個(gè)性，各種類型的肌瘤可發(fā)生在同一子宮，稱多發(fā)性子宮肌瘤。本文檔共99頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分子宮肌瘤示意圖本文檔共99頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分X線 平片偶爾能發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的顆粒狀鈣化

超聲 子宮增大，輪廓凹凸不平，主要見于漿膜下肌瘤和多發(fā)性肌瘤 肌瘤結(jié)節(jié)呈圓形低回聲或等回聲，周圍有包膜，大的肌瘤后方常有聲衰減；肌壁間肌瘤使內(nèi)膜移位和變形，粘膜下肌瘤顯示內(nèi)膜增寬、增強(qiáng)【影像學(xué)表現(xiàn)】本文檔共99頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分

CT

子宮增大，呈分葉狀表現(xiàn)，見于較大肌層內(nèi)肌瘤和漿膜下肌瘤 肌瘤密度可等于或略低于周圍正常子宮，約10%肌瘤發(fā)生鈣化 增強(qiáng)檢查肌瘤可有不同程度強(qiáng)化，多略低于正常子宮肌的強(qiáng)化【影像學(xué)表現(xiàn)】本文檔共99頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分MRI

是發(fā)現(xiàn)和診斷子宮肌瘤最敏感方法，能檢出小至3mm肌瘤 易于分辨粘膜下、肌層內(nèi)、漿膜下或?qū)m頸部位的子宮肌瘤

T1WI上，子宮肌瘤的信號(hào)強(qiáng)度類似子宮肌

T2WI上，典型肌瘤呈明顯低信號(hào)，邊界清楚，與周圍子宮肌信號(hào)形成鮮明對(duì)比【影像學(xué)表現(xiàn)】本文檔共99頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分MRI

繼發(fā)變性者取決于變性的性質(zhì)及范圍，MRI表現(xiàn)也可各異。有鈣化者在T1WI和T2WI均呈低信號(hào)；囊性變時(shí)T2WI呈高信號(hào)；紅色變性者在T1WI信號(hào)略增高。在T2WI上，肌瘤的周邊有時(shí)可見高信號(hào)環(huán)狀影，代表擴(kuò)張的淋巴管、靜脈或水腫【影像學(xué)表現(xiàn)】本文檔共99頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分A：T2WI橫斷面；B：T2WI矢狀面；C：T2WI冠狀面ABC多發(fā)子宮肌瘤（圖）本文檔共99頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分多發(fā)子宮肌瘤（圖）本文檔共99頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分二、子宮內(nèi)膜癌疾病簡(jiǎn)介子宮內(nèi)膜癌（EndometrialCarcinoma）是發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤，好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性。子宮內(nèi)膜癌是最常見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤之一，每年有接近20萬的新發(fā)病例，并是導(dǎo)致死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤（僅次于卵巢癌和宮頸癌）。其發(fā)病與生活方式密切相關(guān)，發(fā)病率在各地區(qū)有差異，在北美和歐洲其發(fā)生率僅次于乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸腫瘤，高居女性生殖系統(tǒng)癌癥的首位。在我國，隨著社會(huì)的發(fā)展和經(jīng)濟(jì)條件的改善，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率亦逐年升高，目前僅次于宮頸癌，居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的第二位。本文檔共99頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分發(fā)病機(jī)制

雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌（I型）的發(fā)病可能與無孕激素拮抗的雌激素長(zhǎng)期作用下，發(fā)生子宮內(nèi)膜增生，繼而癌變有關(guān)。85%～90%的子宮內(nèi)膜癌患者屬于此型。該類型內(nèi)膜癌的特點(diǎn)是：1.患者較年輕，多在絕經(jīng)前后，甚至在生育年齡發(fā)??；2.常伴肥胖，絕經(jīng)延遲，合并一系列內(nèi)分泌代謝紊亂，包括高血糖、高脂血癥，以及與此相關(guān)的高血壓等疾?。环逝帧⑻悄虿∨c高血壓三者常并存于子宮內(nèi)膜癌患者，是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，又稱“子宮內(nèi)膜癌三聯(lián)征”；3.患者可有長(zhǎng)期服用雌激素而未用孕激素拮抗，或者有長(zhǎng)期服用他莫西芬等藥物的病史；4.同時(shí)患有分泌雌激素的卵巢腫瘤等；5.年輕患者常合并多囊卵巢綜合癥、無排卵功能失調(diào)性子宮出血等。該型子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞分化較好，肌層浸潤(rùn)表淺，一般診斷時(shí)分期較早，預(yù)后較好。本文檔共99頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分發(fā)病機(jī)制非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌（II型）發(fā)病與雌激素?zé)o明確關(guān)系，可能與癌基因或抑癌基因突變有關(guān)，據(jù)研究，P53抑癌基因的突變是其最重要的特征之一?；颊叨酁槔夏牦w瘦患者，無上述內(nèi)分泌代謝紊亂的表現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞分化差，病理學(xué)類型多為漿液性癌、透明細(xì)胞癌，或分化很差的癌肉瘤或未分化癌等類型，多數(shù)可見深肌層浸潤(rùn)及脈管受侵，診斷時(shí)多期別晚，對(duì)孕激素?zé)o反應(yīng)，預(yù)后很差。本文檔共99頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分病理改變

大體可分為彌漫型和局限型兩種。前者病變可累及全部或大部分內(nèi)膜，后者病灶局限，易浸潤(rùn)子宮肌層。顯微鏡檢腺癌（adenocarcinoma）約占80%～90%。鏡下見內(nèi)膜腺體增多，大小不一，排列紊亂，呈明顯背靠背現(xiàn)象。分化差的腺癌則腺體少，結(jié)構(gòu)消失，成為實(shí)性癌塊。按腺癌分化程度分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)（高分化,G1），Ⅱ級(jí)（中分化,G2），Ⅲ級(jí)（低分化或未分化,G3）。分級(jí)越高，分化越差，惡性程度越高。腺癌伴鱗狀上皮分化有時(shí)腺癌組織中含鱗狀上皮成分，根據(jù)其中鱗狀上皮成分的良惡性分為腺棘癌、腺癌伴鱗狀上皮不典型增生和鱗腺癌等。本文檔共99頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分病理改變漿液性癌為II型內(nèi)膜癌中最主要的病理類型，占所有內(nèi)膜癌的1-9%。細(xì)胞異型性明顯，可呈乳頭狀或簇狀生長(zhǎng)。惡性程度高，易伴有深肌層浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后極差。有些患者甚至原發(fā)病灶極小但已有廣泛腹腔甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。透明細(xì)胞癌腫瘤呈實(shí)性片狀、管狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)，鏡下見多量大小不等的背靠背排列的小管，內(nèi)襯透明的鞋釘狀細(xì)胞，表現(xiàn)為胞漿稀少，核大并突入腔內(nèi)。[1]本文檔共99頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分臨床分期

目前國際上廣泛采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）制定并于2009年重新修訂的手術(shù)-病理分期，詳見下表。對(duì)于個(gè)別無法進(jìn)行手術(shù)分期者，采用FIGO1971年制定的臨床分期。Ⅰ期Ⅰa期：腫瘤局限于子宮內(nèi)膜或腫瘤浸潤(rùn)深度≤1/2肌層。Ⅰb期：腫瘤浸潤(rùn)深度>1/2肌層。Ⅱ期腫瘤累及宮頸間質(zhì)，但是未播散到子宮外。本文檔共99頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分臨床分期Ⅲ期Ⅲa期：腫瘤累及子宮漿膜和（或）附件和（或）腹腔細(xì)胞學(xué)陽性。Ⅲb期：陰道和（或）宮旁受累。Ⅲc1期：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅲc2期：腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期Ⅳa期：腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜。Ⅳb期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔轉(zhuǎn)移或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本文檔共99頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分臨床表現(xiàn)

癥狀極早期患者可無明顯癥狀，僅在普查或婦科檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)癥狀，多表現(xiàn)為：（一）出血：不規(guī)則陰道出血是子宮內(nèi)膜癌的主要癥狀，常為少量至中等量的出血。在年輕女性或圍絕經(jīng)期婦女常誤認(rèn)為是月經(jīng)不調(diào)而被忽視。在絕經(jīng)后女性多表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性陰道出血。有些患者僅表現(xiàn)為絕經(jīng)后少量陰道血性分泌物。晚期患者在出血中可能混有爛肉樣組織。（二）陰道排液：部分患者有不同程度的陰道排液。在早期可表現(xiàn)為稀薄的白色分泌物或少量血性白帶，如果合并感染或癌灶壞死，可有膿性分泌物伴有異味。有時(shí)陰道排液中可伴有組織樣物。（三）疼痛：癌灶和其引發(fā)的出血或感染可刺激子宮收縮，引起陣發(fā)性下腹痛。絕經(jīng)后女性由于宮頸管狹窄導(dǎo)致宮腔分泌物引流不暢，繼發(fā)感染導(dǎo)致宮腔積膿，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重下腹痛伴發(fā)熱。腫瘤晚期時(shí)癌組織浸潤(rùn)穿透子宮全層，或侵犯子宮旁結(jié)締組織、宮頸旁韌帶、膀胱、腸管或浸潤(rùn)壓迫盆壁組織或神經(jīng)時(shí)可引起持續(xù)性，逐漸加重的疼痛，可同時(shí)伴腰骶痛或向同側(cè)下肢放射。（四）腹部包塊：早期內(nèi)膜癌一般不能觸及腹部包塊。如內(nèi)膜癌合并較大子宮肌瘤，或晚期發(fā)生宮腔積膿、轉(zhuǎn)移到盆腹腔形成巨大包塊（如卵巢轉(zhuǎn)移時(shí)）時(shí)可能在腹部觸及包塊，一般為實(shí)性，活動(dòng)度欠佳，有時(shí)有觸痛。（五）其他：腫瘤晚期病灶浸潤(rùn)壓迫髂血管可引起同側(cè)下肢水腫疼痛；病灶浸潤(rùn)壓迫輸尿管引起同側(cè)腎盂、輸尿管積水，甚至導(dǎo)致腎萎縮；持續(xù)出血可導(dǎo)致繼發(fā)貧血；長(zhǎng)期腫瘤消耗可導(dǎo)致消瘦、發(fā)熱、惡液質(zhì)等全身衰竭表現(xiàn)。本文檔共99頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分臨床表現(xiàn)體征（一）全身表現(xiàn)：早期患者可無臨床癥狀。但很多患者同時(shí)合并肥胖、高血壓和/或糖尿??；長(zhǎng)期出血患者可繼發(fā)貧血；合并宮腔積膿者可有發(fā)熱；晚期患者可觸及腹部包塊，下肢水腫或出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。晚期患者可于鎖骨上、腹股溝等處觸及腫大或融合的淋巴結(jié)等轉(zhuǎn)移灶。（二）婦科檢查：早期患者常無明顯異常。宮頸常無特殊改變，如果癌灶脫落，有時(shí)可見癌組織從宮頸口脫出。子宮可正?；虼笥谙鄳?yīng)年齡，合并肌瘤或?qū)m腔積膿時(shí)，子宮可有增大。晚期宮旁轉(zhuǎn)移時(shí)子宮可固定不動(dòng)。有卵巢轉(zhuǎn)移或合并分泌雌激素的卵巢腫瘤時(shí)卵巢可觸及增大。本文檔共99頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分診斷根據(jù)患者的病史、癥狀和體征，常提示臨床醫(yī)生高度警惕子宮內(nèi)膜癌。確診內(nèi)膜癌的依據(jù)是組織病理學(xué)檢查。1.病史和臨床表現(xiàn)：對(duì)于絕經(jīng)后陰道出血、圍絕經(jīng)期異常出血或排液的患者，必須首先排除內(nèi)膜癌和宮頸癌后才能按照良性疾病處理。對(duì)具有如下高危因素的患者尤應(yīng)高度重視：（1）有子宮內(nèi)膜癌發(fā)病高危因素者，如伴有高血壓、糖尿病、肥胖的患者，多囊卵巢綜合癥、不育，絕經(jīng)延遲者；（2）有長(zhǎng)期應(yīng)用雌激素、他莫西芬或有其他雌激素增高的疾病史者；（3）有乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌家族史者。2.診斷有關(guān)的檢查包括：（1）B超檢查：B超檢查可以了解子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度、有無回聲不均或?qū)m腔內(nèi)贅生物，有無肌層浸潤(rùn)及其程度等，其診斷符合率達(dá)80%以上。由于子宮內(nèi)膜癌患者肥胖者甚多，因此經(jīng)陰道超聲比經(jīng)腹部超聲更具優(yōu)勢(shì)。由于B超檢查方便及無創(chuàng)，因此成為診斷子宮內(nèi)膜癌最常規(guī)的檢查，也是初步篩查的方法。（2）分段診刮：是確診子宮內(nèi)膜癌最常用、最有價(jià)值的方法。不僅可以明確是否為癌，子宮內(nèi)膜癌是否累及宮頸管，還可鑒別子宮內(nèi)膜癌和子宮頸腺癌，從而指導(dǎo)臨床治療。對(duì)于圍絕經(jīng)期陰道大量出血或出血淋漓不斷的患者，分段診刮還可以起到止血的作用。分段診刮的標(biāo)本需要分別標(biāo)記送病理學(xué)檢查，以便確診或排除子宮內(nèi)膜癌。本文檔共99頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分診斷（3）宮腔鏡檢查：宮腔鏡下可直接觀察宮腔及宮頸管有無癌灶存在，癌灶部位、大小、病變范圍，及宮頸管有否受累等；直視下對(duì)可疑病變?nèi)〔幕顧z，有助于發(fā)現(xiàn)較小的或較早期的病變，減少了對(duì)子宮內(nèi)膜癌的漏診率。宮腔鏡直視下活檢準(zhǔn)確率接近100%。宮腔鏡檢查和分段診刮均有發(fā)生出血、感染、子宮穿孔、宮頸裂傷、人流綜合反應(yīng)等并發(fā)癥，宮腔鏡檢查尚有發(fā)生水中毒等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于宮腔鏡檢查是否可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌播散尚有爭(zhēng)議，目前大部分研究認(rèn)為宮腔鏡檢查不會(huì)影響子宮內(nèi)膜癌的預(yù)后。（4）細(xì)胞學(xué)檢查：可通過宮腔刷、宮腔吸引涂片等方法獲取子宮內(nèi)膜標(biāo)本，診斷子宮內(nèi)膜癌，但其陽性率低，不推薦常規(guī)應(yīng)用。（5）核磁共振成像（MRI）：MRI可較清晰地顯示子宮內(nèi)膜癌的病灶大小、范圍，肌層浸潤(rùn)以及盆腔與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等，從而較準(zhǔn)確估計(jì)腫瘤分期。CT對(duì)于軟組織的分辨率略低于MRI，因此在具有條件的醫(yī)院，應(yīng)用MRI術(shù)前評(píng)估者較多。（6）腫瘤標(biāo)志物CA125在早期內(nèi)膜癌患者中一般無升高，有子宮外轉(zhuǎn)移者，CA125可明顯升高，并可作為該患者的腫瘤標(biāo)志物，檢測(cè)病情進(jìn)展和治療效果。[3]本文檔共99頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分鑒別診斷

最常見的癥狀是絕經(jīng)后出血或圍絕經(jīng)期出血，因此需與其他引起陰道出血的疾病相鑒別：1.功能失調(diào)性子宮出血圍絕經(jīng)期功血以經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)量增多或陰道不規(guī)則出血為特點(diǎn)，與子宮內(nèi)膜癌癥狀相同，因此對(duì)于此類患者，即使婦科檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，亦應(yīng)行分段診刮病理學(xué)檢查排除內(nèi)膜癌變方可對(duì)癥治療。對(duì)于存在陰道不規(guī)則出血的年輕女性，特別是合并不孕、月經(jīng)稀發(fā)或多囊卵巢綜合癥的患者亦應(yīng)謹(jǐn)慎，如B超子宮內(nèi)膜增厚或回聲不均，亦應(yīng)行分段診刮排除子宮內(nèi)膜癌或癌前病變。2.老年性陰道炎

常見于絕經(jīng)后女性，表現(xiàn)為血性白帶。查體陰道粘膜萎縮變薄，充血，有出血點(diǎn)，伴炎性分泌物，對(duì)癥治療后可好轉(zhuǎn)。對(duì)此類患者，需先行B超排除內(nèi)膜病變、宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除宮頸病變后方可按老年性陰道炎處理。本文檔共99頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分鑒別診斷3.老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿常表現(xiàn)為陰道排出膿液、血性或膿血性排液，患者可有發(fā)熱，子宮多增大變軟，有壓痛。擴(kuò)張宮口后有膿液流出，分段診刮僅見炎性浸潤(rùn)組織。對(duì)于老年女性，宮腔積膿常與子宮頸管癌或子宮內(nèi)膜癌并存，鑒別時(shí)必須注意。4.子宮內(nèi)膜息肉或粘膜下子宮肌瘤表現(xiàn)為月經(jīng)過多或經(jīng)期延長(zhǎng)，或出血同時(shí)伴有陰道排液或血性分泌物，臨床表現(xiàn)與內(nèi)膜癌十分相似?？尚蠦超，宮腔鏡檢查及息肉或肌瘤切除以及分段診刮確診并治療。5.宮頸管癌、子宮肉瘤及輸卵管癌與內(nèi)膜癌一樣，同樣表現(xiàn)不規(guī)則陰道流血及排液。宮頸管腺癌可有宮頸管增粗、變硬呈桶狀，可通過分段診刮、病理學(xué)檢查及免疫組化確診。子宮肉瘤有子宮短期內(nèi)增大，變軟，查體觸及子宮包塊，彩色超聲多普勒檢查有助診斷。輸卵管癌以陣發(fā)性陰道排液、陰道出血、腹痛為主要癥狀，查體可觸及附件區(qū)包塊，B超或腹腔鏡檢查有助確診。本文檔共99頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分

X線

盆腔動(dòng)脈造影可顯示雜亂不規(guī)則的腫瘤血管

超聲

子宮增大，可見子宮內(nèi)膜不均勻增厚，可達(dá)6mm以上，呈團(tuán)塊狀回聲，內(nèi)有不規(guī)則無回聲區(qū)；侵犯肌層內(nèi)，呈無包膜回聲

【影像學(xué)表現(xiàn)】本文檔共99頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分CTⅠ期腫瘤，當(dāng)瘤灶較小時(shí)，可表現(xiàn)正常；腫瘤侵犯子宮肌時(shí)，增強(qiáng)檢查腫瘤強(qiáng)化低于正常子宮肌呈較低密度腫塊Ⅱ期腫瘤侵犯宮頸時(shí)，示宮頸不規(guī)則增大，較大腫瘤常阻塞宮頸管，致宮腔積水、積血或積膿Ⅲ期腫瘤，由于宮旁組織受累，正常脂肪性低密度表現(xiàn)消失，代之不規(guī)則軟組織腫塊影,可見盆腔淋巴結(jié)增大Ⅳ期腫瘤，膀胱或/和直腸受累時(shí)，顯示與子宮腫塊相連的局部膀胱壁或直腸壁增厚或形成腫塊【影像學(xué)表現(xiàn)】

本文檔共99頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分MRIⅠ期腫瘤，病變限于子宮內(nèi)膜時(shí)，T1WI或T2WI像上可顯示正常；腫瘤侵犯子宮肌時(shí)，T2WI像上可見中等信號(hào)的腫瘤破壞子宮內(nèi)膜與子宮肌界面，聯(lián)合帶低信號(hào)中斷并侵入子宮肌內(nèi)、外層。Gd-DTPA增強(qiáng)T1WI檢查，子宮內(nèi)膜癌的強(qiáng)化程度不同于鄰近正常子宮?、蚱谀[瘤，T2WI上中等信號(hào)的腫塊延伸至宮頸，并擴(kuò)張了宮頸管，低信號(hào)宮頸纖維基質(zhì)帶中斷Ⅲ期和Ⅳ期腫瘤，發(fā)生宮旁延伸時(shí)，顯示腫瘤累及宮旁組織并使其信號(hào)發(fā)生改變【影像學(xué)表現(xiàn)】本文檔共99頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分ABC子宮內(nèi)膜癌（圖）本文檔共99頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分DE子宮內(nèi)膜癌（圖）本文檔共99頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分子宮內(nèi)膜癌—II期（圖）本文檔共99頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分三、宮頸癌宮頸癌是全球婦女中僅次于乳腺癌和結(jié)直腸癌的第3個(gè)常見的惡性腫瘤，在發(fā)展中國家是僅次于乳腺癌居第2位常見的惡性腫瘤，是最常見的女性生殖道惡性腫瘤。隨著宮頸癌篩查的開展，發(fā)達(dá)國家宮頸癌的發(fā)病率及死亡率明顯下降。宮頸癌的發(fā)病率有明顯的地區(qū)差異，我國宮頸癌分布主要在中部地區(qū)，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，全國高發(fā)區(qū)有江西銅鼓，湖北五峰，陜西略陽。本文檔共99頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分病因

宮頸癌是目前唯一一個(gè)病因明確的婦科惡性腫瘤，與高危型人乳頭瘤病毒（humanpapillomaviruses,HPV）的持續(xù)感染相關(guān)。HPV病毒是一種雙鏈DNA病毒，具有球形外殼，直徑55nm，主要感染皮膚粘膜上皮，導(dǎo)致不同病變。本文檔共99頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分高危因素

1.性行為：過早開始性生活，多個(gè)性伴侶；

2.月經(jīng)及分娩因素：經(jīng)期衛(wèi)生不良，經(jīng)期延長(zhǎng)，早婚，早育，多產(chǎn)等；

3.性傳播疾病導(dǎo)致的宮頸炎癥對(duì)宮頸的長(zhǎng)期刺激；

4.吸煙：攝入尼古丁降低機(jī)體的免疫力，影響對(duì)HPV感染的清除，導(dǎo)致宮頸癌特別是鱗癌的風(fēng)險(xiǎn)增加；

5.長(zhǎng)期服用口服避孕藥：服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍；

6.免疫缺陷與抑制：HIV感染導(dǎo)致免疫缺陷和器官移植術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制藥物導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生率升高；7.其它病毒感染：皰疹病毒II型（HSV-II）與宮頸癌病因的聯(lián)系不能排除。本文檔共99頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分病理

宮頸癌中常見的是鱗狀上皮細(xì)胞癌，20世紀(jì)60年代宮頸鱗癌占90%～95%;其余為腺癌，約占5%～10%。宮頸鱗癌占75%，而腺癌約占25%。宮頸鱗狀細(xì)胞癌的好發(fā)部位為宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮交界處（鱗-柱交界）。在正常生理情況下，鱗-柱交界隨體內(nèi)雌激素水平變化而上下移動(dòng)，當(dāng)雌激素水平高時(shí)，柱狀上皮向外擴(kuò)展，占據(jù)一部分宮頸陰道部，當(dāng)雌激素水平低落時(shí)，柱狀上皮向上移至宮頸管，這一鱗-柱上下移動(dòng)的區(qū)域稱為移行帶。在移行帶形成過程中，其表面被覆的柱狀上皮被鱗狀上皮所代替。鱗狀上皮代替柱狀上皮的機(jī)制有兩種:①鱗狀上皮化生（squamousmetaplasia）:當(dāng)鱗柱交界位于宮頸陰道部時(shí)，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響，移行帶柱狀上皮下未分化儲(chǔ)備細(xì)胞開始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，柱狀上皮隨之脫落，而被復(fù)層鱗狀細(xì)胞所代替。②鱗狀上皮化（squamousepithelization）:宮頸陰道部鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。此時(shí)如有某些外來致癌因素刺激，或多次妊娠導(dǎo)致宮頸鱗-柱交界反復(fù)移動(dòng)，以及宮頸裂傷、炎癥時(shí)，移行帶區(qū)活躍的未成熟細(xì)胞或增生的鱗狀上皮可向非典型方向發(fā)展形成宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變，并繼續(xù)發(fā)展成為鏡下早期浸潤(rùn)癌和浸潤(rùn)癌。本文檔共99頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分病理

宮頸上皮內(nèi)瘤變是一組病變的統(tǒng)稱，包括宮頸不典型增生和原位癌，為宮頸浸潤(rùn)癌的癌前期病變。宮頸不典型增生的病理特征是:鱗狀上皮細(xì)胞分化不良、排列紊亂，細(xì)胞核增大深染，有多核、分裂象異常等。根據(jù)異常細(xì)胞及其侵犯上皮的程度，宮頸不典型增生分為輕、中、重度。輕度不典型增生病變局限在上皮層的下1/3，細(xì)胞異型性較輕，排列稍紊亂;中度為異型上皮占據(jù)上皮層的下2/3，細(xì)胞異型性明顯，排列紊亂;重度為異型細(xì)胞超過上皮層的下2/3，但部分表層細(xì)胞分化尚正常，細(xì)胞顯著異型，失去極性。宮頸原位癌又稱上皮內(nèi)癌，其上皮全層極性消失，細(xì)胞顯著異型，核大深染，染色質(zhì)分布不均，有核分裂象，但病變?nèi)韵抻谏掀觾?nèi)，未穿透基底膜，無間質(zhì)浸潤(rùn)。異型細(xì)胞還可沿著宮頸腺腔開口進(jìn)入腺體，代替子宮頸腺體的柱狀上皮，但腺體的基底膜不被破壞，這種情況稱為宮頸原位癌累及腺體，仍屬宮頸原位癌范疇。通常將CIN分為3級(jí)，CINⅠ級(jí)指輕度不典型增生，CINⅡ級(jí)指中度不典型增生，CINⅢ級(jí)指重度不典型增生及原位癌。本文檔共99頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分病理宮頸浸潤(rùn)癌1.宮頸鱗狀細(xì)胞癌（1）鏡下早期浸潤(rùn)癌:在原位癌的基礎(chǔ)上，鏡下發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞小團(tuán)似淚滴狀，甚至鋸齒狀穿破基底膜，或進(jìn)而出現(xiàn)膨脹性質(zhì)浸潤(rùn)，但浸潤(rùn)深度不超過5mm，寬度不超過7mm，且無癌灶互相融合現(xiàn)象，也無侵犯間質(zhì)內(nèi)血管跡象。（2）浸潤(rùn)癌:癌組織侵入間質(zhì)的深度超過5mm，或在淋巴管、血管中發(fā)現(xiàn)癌栓。根據(jù)細(xì)胞的分化程度又分為角化性大細(xì)胞型、非角化性大細(xì)胞型和小細(xì)胞型，這三型分別相當(dāng)于分化Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。2.宮頸腺癌來源于宮頸管表面和頸管內(nèi)腺體的柱狀上皮，主要有以下兩型。（1）粘液腺癌:鏡下見腺體結(jié)構(gòu)，腺腔內(nèi)有乳頭狀突起，腺上皮增生為多層，細(xì)胞低矮，異型性明顯，見核分裂象，細(xì)胞內(nèi)含粘液。根據(jù)腺體結(jié)構(gòu)形態(tài)和細(xì)胞異型性程度在組織學(xué)上分為高、中、低分化，即分化Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)。粘液腺癌中有一種形態(tài)學(xué)上分化極其良好的腺癌，稱為宮頸惡性腺瘤或偏差極小的腺癌。腫瘤細(xì)胞貌似良性，其異型性極小。腺體由柱狀上皮覆蓋，表現(xiàn)為正常宮頸管粘膜腺體，腺體多，大小不一，形態(tài)多變。腫瘤侵犯宮頸壁深層，并有間質(zhì)反應(yīng)包繞。此癌具有高度浸潤(rùn)的生長(zhǎng)過程，患者預(yù)后差。（2）鱗腺癌:是儲(chǔ)備細(xì)胞同時(shí)向腺癌和鱗癌方向發(fā)展而成，惡性程度高，預(yù)后差。本文檔共99頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分轉(zhuǎn)移途徑

直接蔓延向下侵犯陰道，向上可累及子宮下段及宮體，向兩側(cè)擴(kuò)散到子宮頸旁和陰道旁組織，向前后可侵犯膀胱及直腸。淋巴轉(zhuǎn)移是子宮頸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，淋巴轉(zhuǎn)移率與臨床期別有關(guān)。最初受累的淋巴結(jié)有宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)，稱初程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。繼而受累的淋巴結(jié)有骶前、骼總、腹主動(dòng)脈和腹股溝組淋巴結(jié)，稱次程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。晚期還可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移較少見，多發(fā)生在晚期。主要轉(zhuǎn)移部位有肺、肝、骨等處。本文檔共99頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分臨床分期

采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO2009）最新修訂的臨床分期。Ⅰ期癌灶局限于子宮頸（宮體是否受累不予考慮）Ⅰa鏡下早期浸潤(rùn)癌，即肉眼未見病變，僅在顯微鏡可見浸潤(rùn)癌。Ⅰa1間質(zhì)浸潤(rùn)深度<3mm，寬度<7mm。Ⅰa2間質(zhì)浸潤(rùn)深度3～5mm，寬度<7mm。Ⅰb期臨床病變局限在宮頸，肉眼可見淺表的浸潤(rùn)癌，臨床前病灶范圍超過Ⅰa期。Ⅰb1臨床可見病灶直徑<4cm。Ⅰb2臨床可見病灶直徑≥4cm。Ⅱ期癌灶超過宮頸，但陰道浸潤(rùn)未達(dá)下1/3，宮旁浸潤(rùn)未達(dá)盆壁。Ⅱa癌累及陰道為主，無明顯宮旁浸潤(rùn)。Ⅱa1期：肉眼可見病灶最大徑線<4cm。Ⅱa2期：肉眼可見病灶最大徑線≥4cm。Ⅱb癌累宮旁及為主，無明顯陰道浸潤(rùn)。本文檔共99頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分臨床分期Ⅲ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1/3，宮旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無功能者（非癌所致的腎盂積水或腎無功能者除外）。Ⅲa癌累及陰道為主，已達(dá)陰道下1/3。Ⅲb癌浸潤(rùn)宮旁為主，已達(dá)盆壁，癌瘤與盆壁間無空隙，或有腎盂積水或腎無功能者Ⅳ期癌擴(kuò)散超出真骨盆或浸潤(rùn)膀胱或直腸粘膜。Ⅳ期癌灶超出真骨盆或擴(kuò)散至鄰近器官如浸潤(rùn)膀胱或直腸粘膜。Ⅳa癌浸潤(rùn)膀胱和/或直腸粘膜。Ⅳb癌浸潤(rùn)超出真骨盆，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。宮頸癌臨床分期根據(jù)術(shù)前盆腔檢查確定，即使術(shù)中發(fā)現(xiàn)與與術(shù)前不一致，以術(shù)前檢查為準(zhǔn)，不能改變分期，術(shù)后病理結(jié)果不能改變分期，淋巴受累不影響分期。本文檔共99頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分臨床表現(xiàn)

癥狀臨床癥狀的輕重與病情早晚有關(guān)，宮頸上皮內(nèi)瘤變及鏡下早期浸潤(rùn)癌一般無癥狀，多在普查中發(fā)現(xiàn)。Ⅰb期和以后各期最早出現(xiàn)的癥狀主要有陰道出血和陰道排液。1.陰道出血當(dāng)癌腫侵及間質(zhì)內(nèi)血管時(shí)開始出現(xiàn)流血，最早表現(xiàn)為性交后或雙合診檢查后少量出血，稱接觸性出血。以后則可能有經(jīng)間期或絕經(jīng)后少量不規(guī)則出血。晚期病灶較大時(shí)則表現(xiàn)為多量出血，甚至因較大血管被侵蝕而引起致命大出血。一般外生型癌出血較早，血量也多，內(nèi)生型癌出血較晚。2.陰道排液最初量不多，呈白色或淡黃色，無臭味。隨著癌組織破潰和繼發(fā)感染，陰道可排出大量米湯樣、膿性或膿血性液體，伴惡臭。宮頸粘液性腺癌患者，由于癌灶分泌大量粘液，常訴大量水樣或粘液樣陰道排液。3.晚期癥狀若癌瘤侵犯盆腔結(jié)締組織，壓迫膀胱、直腸和坐骨神經(jīng)以及影響淋巴和靜脈回流時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、便秘、下腹痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢腫痛等。癌瘤壓迫或侵犯輸尿管，可出現(xiàn)腎盂積水、尿毒癥。終末期因長(zhǎng)期消耗常出現(xiàn)惡液質(zhì)。本文檔共99頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分臨床表現(xiàn)體征原位癌和早期浸潤(rùn)癌，宮頸的外觀及質(zhì)地可無異常，或僅見不同程度的糜爛，觸之易出血。宮頸浸潤(rùn)癌常見以下四種類型:1.糜爛型環(huán)繞宮頸外口有較粗糙的顆粒狀糜爛區(qū)，或有不規(guī)則的潰破面，觸之易出血。2.外生型又稱菜花型，是最常見的一種。癌組織向外生長(zhǎng)，開始呈息肉樣或乳頭狀突起，逐漸形成菜花樣新生物，質(zhì)脆易出血。3.內(nèi)生型又稱結(jié)節(jié)型，癌組織向?qū)m頸深部組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，使宮頸逐漸增大，質(zhì)硬，但有時(shí)宮頸表面尚光滑或僅有淺表潰瘍。4.潰瘍型外生型或內(nèi)生型進(jìn)一步發(fā)展時(shí)，癌組織壞死脫落，可形成凹陷性潰瘍。潰瘍邊緣堅(jiān)硬，底部凹凸不平。有時(shí)整個(gè)宮頸為空洞所代替，狀如火山口。檢查時(shí)需注意陰道穹窿是否受累，三合診了解宮旁有無增厚變硬，直腸是否被侵犯。本文檔共99頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分超聲腫瘤早期聲像圖可無異常中晚期宮頸增大，回聲不均，內(nèi)有不規(guī)則強(qiáng)回聲斑和無回聲區(qū)CTⅠ期腫瘤較小時(shí)，CT檢查可無異常發(fā)現(xiàn)；腫瘤較大而明顯侵犯宮頸基質(zhì)時(shí)，宮頸增大；增強(qiáng)檢查腫瘤的強(qiáng)化程度低于殘存宮頸Ⅱ期腫瘤，增大宮頸的邊緣不規(guī)則或模糊；宮旁脂肪組織密度增高，甚至出現(xiàn)與宮頸相連的軟組織腫塊Ⅲ期腫瘤繼續(xù)向外生長(zhǎng)可侵犯盆壁，顯示軟組織腫塊侵犯閉孔內(nèi)肌或梨狀??；可發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)增大Ⅳ期腫瘤，腫瘤侵犯膀胱和直腸時(shí)，上述結(jié)構(gòu)周圍脂肪間隙消失，膀胱或直腸壁增厚、甚至出現(xiàn)腫塊；并有淋巴結(jié)增大或轉(zhuǎn)移表現(xiàn)

【影像學(xué)表現(xiàn)】

本文檔共99頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分MRIMRI檢查對(duì)腫瘤范圍的顯示要優(yōu)于CT檢查Ⅰ期腫瘤，MRI檢查不能識(shí)別原位癌和微小腫瘤；當(dāng)腫瘤明顯侵犯宮頸基質(zhì)時(shí)，于T2WI上表現(xiàn)中等信號(hào)腫塊，其擴(kuò)大了宮頸管，低信號(hào)纖維性宮頸基質(zhì)中斷或脫入陰道內(nèi)Ⅱ期腫瘤，顯示宮頸增大，外緣不規(guī)則或不對(duì)稱，宮旁出現(xiàn)腫塊或?qū)m旁脂肪組織內(nèi)出現(xiàn)異常信號(hào)的粗線狀影【影像學(xué)表現(xiàn)】

本文檔共99頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分MRIⅢ期腫瘤，顯示腫塊向下侵犯陰道的下部，向外延伸至盆壁，或出現(xiàn)腎積水表現(xiàn)Ⅳ期腫瘤，表現(xiàn)膀胱或直腸周圍脂肪界面消失，正常膀胱壁或直腸壁的低信號(hào)有中斷，或這些器官的粘膜信號(hào)中斷，乃至出現(xiàn)膀胱壁或直腸壁的增厚或腔內(nèi)腫塊【影像學(xué)表現(xiàn)】

本文檔共99頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分子宮頸癌MRI—Ⅱ期（圖）本文檔共99頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分子宮頸癌MRI—III期（圖）本文檔共99頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分ABC子宮頸癌MRI（圖）本文檔共99頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分常見的婦科病，多見于30~45歲的婦女功能性子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮腔以外的任何其他部位時(shí)稱子宮內(nèi)膜異位癥異位的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮體的肌層時(shí)稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，也稱子宮腺肌病異位的子宮內(nèi)膜發(fā)生在子宮以外的其他任何部位時(shí)稱外在性子宮內(nèi)膜異位癥，常見于卵巢、子宮的韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸隱窩、輸卵管、大腸、膀胱、子宮頸以及盆腔腹膜四、子宮內(nèi)膜異位癥本文檔共99頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)：

內(nèi)異癥的主要臨床癥狀包括不育和疼痛，多發(fā)生在育齡女性，平均診斷年齡25-29歲，80%合并慢性盆腔疼痛，59%合并不孕。總的發(fā)病率約為5%-10%，僅5%發(fā)生在絕經(jīng)后女性。一些不典型癥狀與病變部位相關(guān)。

本文檔共99頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分病理表現(xiàn)為顯微鏡下才能觀察到的病灶，亦可表現(xiàn)為大體可見的異位內(nèi)膜病灶。子宮內(nèi)膜異位癥的大體病理表現(xiàn)取決于病程和病變穿透深度。種植的異位內(nèi)膜可以是點(diǎn)狀的病灶，也可以是小星芒狀的斑塊，一般直徑小于2厘米。色素的含量隨著病灶年齡而增長(zhǎng)。一開始是白色、黃色或紅色的病灶，后逐漸進(jìn)展為更成熟的藍(lán)色或褐色。這些褐色的瘀斑樣改變被描述為“火藥斑”。種植內(nèi)膜可以隨著月經(jīng)周期變腫脹、充血，甚至出血。成熟的異位內(nèi)膜啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血腫機(jī)化、纖維化及形成粘連。廣泛的粘連會(huì)扭曲盆腔正常解剖，甚至閉合子宮直腸窩。最常受累部位是卵巢，但基本上盆腔所有器官均可被累及。在鏡下，內(nèi)異癥由內(nèi)膜腺體、基質(zhì)組成，偶含有平滑肌纖維。本文檔共99頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分外在性子宮內(nèi)膜異位癥X線子宮輸卵管造影可見子宮移位，輸卵管移位、扭曲、變窄超聲卵巢子宮內(nèi)膜異位癥常見單側(cè)或雙側(cè)卵巢腫大和出血性囊腫形成。表現(xiàn)為內(nèi)有散在或密集光點(diǎn)，改變體位可見光點(diǎn)移動(dòng)CT

盆腔內(nèi)囊性腫塊并囊腔內(nèi)積血表現(xiàn)。由于出血時(shí)間不同密度不同，增強(qiáng)表現(xiàn)為囊壁不規(guī)則強(qiáng)化而囊內(nèi)容物無強(qiáng)化【影像學(xué)表現(xiàn)】

本文檔共99頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分MRI表現(xiàn)：盡管異位內(nèi)膜囊腫形態(tài)、信號(hào)多樣，當(dāng)囊腫在T1像上為高信號(hào)而在T2像上可見陰影時(shí)，基本可以斷定異位內(nèi)膜囊腫的診斷。而當(dāng)T1加權(quán)像上出現(xiàn)多發(fā)高信號(hào)囊腫時(shí)，不管在T2像上信號(hào)如何，異位內(nèi)膜囊腫的診斷也可以基本確定。MR成像診斷內(nèi)異癥的總敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別達(dá)到90%，98%和96%。這些囊腫所含血成份的產(chǎn)生時(shí)間和濃度不同，因此表現(xiàn)也不同。本文檔共99頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分MRI鑒別診斷：在T1像上表現(xiàn)為高信號(hào)的病變有皮樣囊腫、粘液性囊腺瘤和出血性腫塊等。皮樣囊腫存在化學(xué)位移偽影、在脂肪抑制圖像上信號(hào)可被壓制，由此可以與異位內(nèi)膜囊腫區(qū)別。含粘液的病變?cè)赥1像上可以是高信號(hào)，但其信號(hào)強(qiáng)度遠(yuǎn)不及脂肪或血。卵巢黃體出血，其MR表現(xiàn)與內(nèi)異癥相似。鑒別點(diǎn)包括：出血性囊腫常為單房，而異位內(nèi)膜囊腫多為多房且雙側(cè)發(fā)生。并且，出血性囊腫在T2像上沒有陰影現(xiàn)象，隨時(shí)間推移而漸消減，

MR或超聲隨診復(fù)查可確定診斷。卵巢癌偶爾可有內(nèi)部出血。腫塊含實(shí)體成分、內(nèi)部有分隔、較大體積常提示惡性可能。本文檔共99頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第80頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第81頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第82頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分子宮內(nèi)膜異位癥MRI

（圖）本文檔共99頁；當(dāng)前第83頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分本文檔共99頁；當(dāng)前第84頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分子宮腺肌病子宮腺肌?。╝denomyosis），又稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，為子宮內(nèi)膜侵入子宮肌壁層，屬于子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊型，可以和“外在”或主要是盆腔子宮內(nèi)膜異位癥同時(shí)存在。子宮內(nèi)膜可以兩種形式侵入子宮肌壁層，即彌漫型和局限型。前者為異位內(nèi)膜侵入整個(gè)子宮的肌壁內(nèi)，在不同部位其侵入范圍和深淺可不同；后者異位內(nèi)膜僅侵及某部分肌壁，形同子宮肌瘤，但其與周圍正常組織并無分界（假包膜）。本文檔共99頁；當(dāng)前第85頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分子宮腺肌病病因

子宮腺肌病病因至今不清楚。研究發(fā)現(xiàn)，人體所有空腔器官都有粘膜下層，而只有子宮例外。粘膜下層的主要作用就是阻止腺體向肌層內(nèi)生長(zhǎng)，而保持向空腔方向生長(zhǎng)。因此，目前多數(shù)研究者認(rèn)為子宮腺肌病是基底層內(nèi)膜細(xì)胞增生、侵入到肌層間質(zhì)的結(jié)果。而關(guān)于引起內(nèi)膜基底層和間質(zhì)增生的因素現(xiàn)有四種理論：①與遺傳有關(guān);②損傷，如刮宮和剖宮產(chǎn);③高雌激素血癥;④病毒感染。其中，尤以高雌激素血癥與子宮腺肌病的關(guān)系引人注目。已有實(shí)驗(yàn)和研究表明：雌激素或孕激素加泌乳素或許是子宮腺肌病發(fā)生所必需的;溴隱亭可能阻斷子宮腺肌病的發(fā)生。更近期的研究提示罹患子宮腺肌病婦女的在位內(nèi)膜和異位內(nèi)膜都合成雌激素，這些雌激素可能影響子宮腺肌病的生長(zhǎng);子宮腺肌病肌層中芳香化酶和雌酮硫酸酯酶的活性都較對(duì)照組顯著增強(qiáng)。⑤生殖阻塞因素：如果女性朋友患有先天性或者是后天性的疾病的話，都會(huì)導(dǎo)致生殖道堵塞，使得經(jīng)血不能成功的流出體外，導(dǎo)致子宮腺肌癥。本文檔共99頁；當(dāng)前第86頁；編輯于星期一\14點(diǎn)18分子宮腺肌病病因⑥孕激素因素：孕激素也是導(dǎo)致子宮腺肌癥的重要原因之一，有關(guān)調(diào)查顯示，已經(jīng)生過孩子的女性比沒有生過孩子的女性發(fā)生子宮腺肌癥的幾率要高很多。⑦子宮手術(shù)操作因素：在進(jìn)行子宮手術(shù)的時(shí)候，如果操作不當(dāng)?shù)脑?，?huì)引起子宮內(nèi)膜異位癥。比如說，進(jìn)行剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除術(shù)、子宮畸形矯正等手術(shù)時(shí)都有可能將子宮內(nèi)膜帶進(jìn)子宮的肌層中，同時(shí)還會(huì)給子宮肌層造成損傷，導(dǎo)致子宮腺肌癥。⑧年齡因素：絕經(jīng)期階段，卵巢的功能已經(jīng)開始衰退，甚至已經(jīng)開始萎縮了，卵巢的排卵功能比較低，導(dǎo)致體內(nèi)的激素分泌不平衡，容易導(dǎo)致雌激素水平過高，孕激素水平過低的現(xiàn)象，那樣會(huì)引起子宮內(nèi)膜增高過快，誘發(fā)子宮腺肌癥。本文檔共9