教學(xué)查房講解

教學(xué)查房(急性腦梗死)講解(總9頁)--本頁僅作為文檔封面，使用時請直接刪除即可----內(nèi)頁可以根據(jù)需求調(diào)整合適字體及大小--神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房病例教學(xué)層次：規(guī)培生專業(yè)：神經(jīng)內(nèi)科上課人數(shù)：6-0地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室查房 教學(xué)查房形式病人姓名：峰：26性別：男年：47歲診斷1.急性腦梗死2..高血壓病入院時間：2016-07-12病史特點(diǎn)：主訴：突發(fā)左側(cè)肢體無力、構(gòu)音不清3小時?，F(xiàn)病史：患者自訴于早11：30在家無明顯誘因突發(fā)左側(cè)肢體偏癱，構(gòu)音不清，口角歪斜。伴站立行走困難、左側(cè)感覺減退，無頭痛、無惡心、嘔吐，無發(fā)熱及四肢抽搐，無呼吸困難及意識障礙。無大小便失禁，就診于我院急診，行頭顱CT檢并體重。既往史：既往發(fā)現(xiàn)有高血壓病史7年糖種無史無史無藥敏史各顧。個籍住接酒等良?；橛罚哼m齡結(jié)婚，有1女健。家，病。查體：T：℃，P：72次/分，R：20次/分，P：g重g，合。，雙變淺，嘴角向右歪斜，伸舌不偏，懸雍垂右偏，頸軟，頸無抵抗。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率72次/分，節(jié)齊未聞明雜腹坦腹壓反，脾未及血管雜。柱無形下無。?？茩z查：意識清楚，構(gòu)音不清，記憶力、計算力、思維定向力正常，雙瞳孔等大等圓，直徑約，對光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)額紋對稱，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，頸軟無抵抗，左側(cè)肢體肌4級，肌張力低，腱反射++），左側(cè)BabinskiSig（-），共濟(jì)運(yùn)動檢查正常。左側(cè)痛溫覺較右側(cè)減退。腦膜刺激癥陰性NIHS評分6分，洼田飲水試驗1級。相關(guān)檢查結(jié)果：(2016-07-1214:48):胞:10^9/L、紅細(xì)胞:10^2/L、血紅蛋白:154g/L、血小板:21110^9/L;生(2016-07-1215:18):丙酸酶:U/L、γ-酰酶:U/L、總蛋白:g/L、葡萄糖:mmol/L鉀:l、尿常及血未見明異。電：1、竇心過緩2、完全性束支導(dǎo)阻滯頸動脈彩超:雙側(cè)頸動脈、動脈管及血超聲見明顯常；臟彩超:1.左心輕度擴(kuò)大2.肺動脈瓣輕度返流3.心動過緩；頭顱CT檢雙：1.急性腦梗死2..高血壓病診斷依據(jù)：1.2.3.鑒別診斷的疾?。?、腦栓塞；2、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫3、顱內(nèi)占位性病變診療計劃：1、給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血壓、血氧飽和度，行NIHSS吞咽功能評分，完善相關(guān)檢查，如急查血常規(guī)、凝血功能、生化等、心+頸動脈彩超，顱腦MRI+MRA等。2、給予阿替酶靜脈栓治療。3、給予降壓、降脂，營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦功能及對癥支持治療。3

1、肌力檢查如何分級？2、本病人的肌力是幾級？3、本病人屬上運(yùn)動神經(jīng)元癱還是下運(yùn)動神經(jīng)元癱4、本人有哪些易患腦梗死的危險因素？5、頭顱CT顯影時間？6、如果頭顱CT是正常的，是否病人就沒有腦梗死？1、腦梗死的病因、病理生理學(xué)分型

2、腦梗塞的靜脈溶栓治療3、腦梗死的一、二級預(yù)防4、腦死急性期血壓應(yīng)控制在什么范圍？5、腦梗死的常見并發(fā)癥有哪些？6、頭顱MRI+MRA閱片。4上運(yùn)動神經(jīng)元癱與下運(yùn)動神經(jīng)元癱鑒別臨床特點(diǎn) 上運(yùn)動神經(jīng)元癱肌張力 增高呈痙攣性癱反射 亢進(jìn)淺反射消失病理反射 （+）肌萎縮 無，或廢用性萎縮肌束震顫 無皮膚營養(yǎng)障礙 多數(shù)無癱瘓分布范圍 較廣偏癱、單癱、截癱或四肢癱

下運(yùn)動神經(jīng)元癱減低呈弛緩性癱減弱或消失（-）顯著，早期出現(xiàn)可有常有多局限

臨床特點(diǎn)上運(yùn)動神經(jīng)元癱肌張力增高呈痙攣性癱腦梗塞與腦出血的鑒別腦梗死發(fā)病年齡 多60歲以上起病狀態(tài) 安靜或睡眠中

下運(yùn)動神經(jīng)元癱減低呈弛緩性癱腦出血多60歲以下多活動中起病速度 10余小時或1~2天達(dá)峰高血壓史 多無全腦癥狀 輕或無意識障礙 較輕或無神經(jīng)體征 多為非均等性癱T表現(xiàn) 灶液 明

數(shù)十分或數(shù)小時癥狀達(dá)高峰多有有頭痛、嘔吐、嗜睡、哈欠等顱高壓癥狀較重多為均等性偏癱灶）1、因脂 粉樣血管病、Moyamoya病2、臨床表現(xiàn): 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)（前循環(huán)）： 頸內(nèi)動脈血栓形成：對側(cè)偏癱、面舌癱、偏身感覺障礙、雙眼對側(cè)同向性偏盲、優(yōu)勢半球受累有失語，可有一過性單眼盲。大腦中動脈血栓形成：皮層支：可有中樞性偏癱、偏身感覺障礙，以頭面部和上肢為重，向5對側(cè)凝視麻痹；中央支（深穿支）：對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙。主干閉塞：則同時有中央支、皮層支閉塞表現(xiàn)，且可因廣泛腦水腫常有昏迷，嚴(yán)重顱內(nèi)高壓可致腦疝而死亡。大腦前動脈血栓形成：近端閉塞：臨床表現(xiàn)不完全或無癥狀。遠(yuǎn)端閉塞：對側(cè)偏癱和片深感覺障礙，下肢重于上肢，因旁中央小葉受損可有二便失禁。雙側(cè)大腦前動脈由一條主干發(fā)出可引起雙側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面梗死，有精神癥狀、雙下肢癱，尿失禁，搶握等原始反射。椎基底動脈（后循環(huán)）：眩暈、惡心、嘔吐、眼震、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、偏身感覺障礙等。基底動脈主干閉塞：除上述表現(xiàn)外嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)昏迷、面部與四肢癱、去腦強(qiáng)直、瞳孔縮小甚至呼吸循環(huán)衰竭而死亡。3、治療：1、一般治療2、抗血小板治療3、抗凝治療4、降纖治療5、腦保護(hù)治療6、溶栓治療7、中醫(yī)中藥治療8、康復(fù)治療調(diào)控血壓控制血糖預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞并發(fā)癥的處理6抗血小板治療：抗血小板聚集藥物能阻止血小板活化、粘附、聚集、防止血栓形成。阿司匹林在神經(jīng)科的應(yīng)用氯吡格雷在神經(jīng)科的應(yīng)用抗凝治療：常用藥物為低分子肝素；中醫(yī)中藥治療：中藥活血化瘀；針灸康復(fù)治療：生命體征平穩(wěn)的前提下宜盡早進(jìn)行，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，降低致殘率。溶栓治療：溶栓治療可使閉塞的血管再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷。當(dāng)前國際廣泛使用急性卒中Or910172治療試驗TOAST)病因發(fā)機(jī)分型，缺性卒分：動粥硬型源栓型小脈閉塞型其明病型不原型五。2012年中國急性缺血性卒中的CIS分型影響溶栓治療的關(guān)鍵是時間問題！溶栓參考附后《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》7附表表13h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證適應(yīng)證1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出<3h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證1．近3個月有重頭顱外史或卒史2．可疑蛛網(wǎng)下腔出血3．近1周內(nèi)有在不壓迫止部位的動穿刺4．既往有顱內(nèi)血5．顱內(nèi)腫瘤，靜脈畸形動脈瘤6．近期有顱內(nèi)椎管內(nèi)手術(shù)7．血壓升高：縮壓≥180mmHg，舒≥100mH8．活性出血9．急性出向包小計于100×109／L或其他情況10．48h內(nèi)接受肝治療(APTT超出常圍限)11．已口服抗凝劑者INR>7或PT>15S12．目前正在使用血酶抑劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗室檢查異常(如APTT，INR，血小板計數(shù)、ECT；TT或的xa因等)13．血<2．7mmoL14．CT提示死(影>1／3大腦半球)相對禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲益(即雖然存在一項或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶：1．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2．妊娠3．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4．近2周內(nèi)有大外科手或嚴(yán)重傷5．近3周內(nèi)有腸或尿系出血6．近3個月有肌梗史注：rtPA：重組組織型纖溶酶原激劑，表3同；INR：國際標(biāo)準(zhǔn)化值；Am：活化部分凝血活酶時間；ECT：蛇靜脈酶凝結(jié)時間；TT：凝血酶時間表23~h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證適應(yīng)證1．缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2．癥狀持續(xù)3～h3．年齡≥18歲4．患者或家屬簽署知情同意書8禁忌證同表2相對禁忌證(在表2基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下)1．年齡>80歲2．嚴(yán)重卒(IHSS評分>25分)3．口服抗凝(不考慮INR水平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史值注：NIHS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表IN：國際標(biāo)準(zhǔn)化比表36h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的適應(yīng)證及禁忌證證1．狀2．現(xiàn)<6h3．年齡18～80歲4．意識清楚或嗜睡5．腦CT無變6．書禁忌證同表1表4靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1．患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2．定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)每15min進(jìn)行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30min1次，持續(xù)h；以小時1次至治療后24h。3．如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢。4．≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測數(shù)，并予降壓藥物。5．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管病情許的情況下延遲安。6．溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT／MRI。推薦意見：(1對缺性卒發(fā)病3h內(nèi)(I級，A級證據(jù))和3～4．5h(I級推薦，B級證據(jù)的患者，應(yīng)按照適應(yīng)證和禁忌證(見表2，3)嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓療。用法：rtPA0．9m／k(為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，余持滴注1h，用藥期及藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者見表5)(I級推薦，A級證據(jù))。2)如沒有條件使用rtPA，且在6h內(nèi)，可參照表4適應(yīng)證和禁忌證嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬～150萬IU，溶理水100～200m，持續(xù)滴注30min，用藥期應(yīng)表5嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(Ⅱ推，B級證據(jù))。3)不薦臨試以使其溶藥物(I級推9薦，C級證據(jù)。(4)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開I，B級據(jù))。)。1)動脈溶栓：動脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險降低。然而其益處可能被溶栓啟動時間的延遲所抵消。一項隨機(jī)雙盲對照試驗顯示，對發(fā)病后6h內(nèi)重癥大腦中動脈閉塞患者動脈使用重組尿激酶原，治療組90d良Rankin量表(mRS)分血再通均于照，癥性顱內(nèi)出血和病率在組差無計學(xué)義。2010年發(fā)表的動溶栓系評價共納入5個隨機(jī)對照試驗(395例患者)，結(jié)果示動脈栓可提再通和改善局，但增加顱內(nèi)出血，病率在2組間差異無計學(xué)意。目前有椎基底脈腦梗溶栓治的時間、安全與有性只有量小樣本研究。無經(jīng)頸脈注射栓藥物療缺血腦卒中效性安全性可靠研證據(jù)。2)橋接、機(jī)械取栓、血管成形和支架術(shù)研究進(jìn)展可參見急性期腦梗死介入指南推薦意見：(1靜脈溶是血管通的首方法(I級，A級據(jù))。靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)盡可能減少時間延I級推薦；B級證。(2發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶I級推薦，B級證。(3由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使