常見內(nèi)分泌急癥的診斷和治療

（優(yōu)選）常見內(nèi)分泌急癥的診斷和治療本文檔共56頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分主要內(nèi)容糖尿病酮癥酸中毒低血糖甲亢危象高鈣血癥本文檔共56頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分一、糖尿病酮癥酸中毒

本文檔共56頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分（一）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）病因和誘因1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向（曾名酮癥易感性糖尿?。?，2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激等病因：胰島素相對或絕對缺乏4本文檔共56頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分5葡萄糖丙酮酸草酰乙酸脂肪酸乙酰CoA三羧酸循環(huán)（TCA）×2CH3—CO—CH2—COOH乙酰乙酸CH3—CHOH—CH2—COOHCH3—CO—CH3β羥丁酸丙酮+2H-CO2酮體的組成與代謝本文檔共56頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分6DKA與HHS病理生理Ins絕對缺乏Ins相對缺乏↑反調(diào)節(jié)激素↑脂解作用↑FFA至肝臟↑生酮作用↓鹼儲備↑DKATG高脂血癥↓蛋白質(zhì)合成↑蛋白質(zhì)分解↑糖異生物質(zhì)↓糖利用↑糖分解↑糖異生高血糖酮體生成0--±糖尿（滲透性利尿）水和電解質(zhì)丟失脫水腎功能損傷高滲水?dāng)z入減少HHSDKA++++本文檔共56頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分（二）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）診斷分類輕度：僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度：除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度：酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷）或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;體重下降；疲乏無力；視力模糊；呼吸深大；腹痛、惡心、嘔吐；小腿肌肉痙攣實(shí)驗(yàn)室檢查血糖明顯升高（16.7~33.3mmol/L）；代謝性酸中毒；尿糖、尿酮陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高（>4.8mmol/L）；陰離子間隙增高7本文檔共56頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分8DKA和HHS診斷標(biāo)準(zhǔn)*硝普鹽反應(yīng)方法?血漿有效滲透壓的計(jì)算公式：2×（[Na+]+[K+]）（mmol/L）+血糖（mmol/L）?陰離子間隙的計(jì)算公式：[Na+]-[Cl-+HCO3-]（mmol/L）本文檔共56頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分（三）DKA的治療本文檔共56頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分（1）積極補(bǔ)液先快（不要太快）后慢，先鹽（不要太多）后糖補(bǔ)液糾正失水、有助改善體液循環(huán)和腎臟灌注，促進(jìn)尿糖和酮體的排出。補(bǔ)液本身可有助降低血糖和有利于胰島素作用的發(fā)揮。開始4h可補(bǔ)液2000ml左右（500ml/h，第一小時(shí)根據(jù)脫水和血壓情況酌情增加)。一般第一個(gè)24h內(nèi)，輕度失水者輸液總量約3000～5000ml，嚴(yán)重失水者約6000～8000ml。伴低血壓或休克時(shí)，應(yīng)輸給膠體溶液或白蛋白注意：老年患者、心功能不全者需注意補(bǔ)液速度。補(bǔ)液過快可誘發(fā)心衰和成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)輕者：無明顯脫水和能正常飲食者，鼓勵口服補(bǔ)液和皮下胰島素治療。本文檔共56頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分11高血糖危象時(shí)建議補(bǔ)液速度

(供參考）時(shí)間補(bǔ)液量第1小時(shí)1000-1500ml（視脫水程度可酌情增加至2000ml）第2小時(shí)1000ml第3-5小時(shí)500-1000ml/小時(shí)第6-12小時(shí)250-500ml/小時(shí)本文檔共56頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分（2）胰島素的使用

以每小時(shí)每公斤體重靜脈輸注或滴注胰島素0.1單位。血糖下降每小時(shí)3-6mmol/L，每1-2小時(shí)監(jiān)測血糖1次。在補(bǔ)液的同時(shí)或補(bǔ)液之后給予胰島素，不主張給予靜脈首劑負(fù)荷劑量（降糖效果差，可能誘發(fā)低血壓）靜脈微泵持續(xù)輸注較靜脈胰島素滴注：劑量更準(zhǔn)確，胰島素劑量相對偏小。小劑量靜脈胰島素不僅可有效促進(jìn)葡萄糖的利用，且可完全抑制脂肪分解，阻斷酮體的產(chǎn)生，且低血鉀少見。低鉀情況下，可暫緩輸注胰島素。能進(jìn)食時(shí)改皮下注射胰島素。靜脈胰島素應(yīng)在給予皮下胰島素1-2小時(shí)之后停用。不可中斷胰島素治療。本文檔共56頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分（2）胰島素的使用指南推薦意見：值得推敲和商榷連續(xù)靜脈輸注胰島素0.1U/kg/h，重度則以0.1U/kg靜注后以0.1U/kg/h輸注。若第1h內(nèi)血糖下降不到10%，則以0.14U/kg靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。監(jiān)測患者血糖及血酮，當(dāng)血酮值的降低速度<0.5mmol/l/h，則需增加胰島素的劑量1U/h，同時(shí)檢查靜脈胰島素注射泵裝置

在無胰島素的年代，僅僅補(bǔ)液也可使DKA緩解，胰島素的使用不應(yīng)太積極。本文檔共56頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分（3）適時(shí)補(bǔ)糖當(dāng)血糖降至13.9mmol/L（250mg/dl）左右時(shí)，酮體仍陽性，改用5-10%葡萄糖或糖鹽水，加胰島素滴注（0.05單位/小時(shí).Kg），至酮體消失。此時(shí)如繼續(xù)給予生理鹽水和胰島素，可導(dǎo)致低血糖，而停用胰島素，易致酮體反復(fù)。出現(xiàn)高鈉血癥或高滲，血糖雖仍高于13.9mmol

/L，也應(yīng)改用5%葡萄糖，加胰島素對消。同時(shí)繼續(xù)維持胰島素靜脈泵的輸注或滴注。葡萄糖經(jīng)代謝可轉(zhuǎn)化為水，減輕高滲。本文檔共56頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分見尿補(bǔ)鉀：開始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀低鉀血癥（<3.5mmol/L）時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至3.5mmol/L時(shí)，開始胰島素治療每天補(bǔ)鉀6-10g,甚至更多，每2-4小時(shí)復(fù)查血鉀。DKA糾正后一般建議持續(xù)補(bǔ)鉀1周左右。積極補(bǔ)鉀：（1）DKA患者本身體內(nèi)缺鉀；（2)補(bǔ)液后腎臟灌注改善和尿酮體排泄增加，尿鉀排泄增加；（3）輸注胰島素胰島素，糖利用增加，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；（4）補(bǔ)堿或酸中毒糾正，細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。15（4）積極補(bǔ)鉀本文檔共56頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分16高血糖危象患者的補(bǔ)鉀措施血清鉀（mmol/l）治療措施>5.2無需額外補(bǔ)鉀，1小時(shí)內(nèi)復(fù)查4.0-5.2靜脈補(bǔ)液增加氯化鉀0.8g/h3.3–4.0增加氯化鉀1.5g/h<3.3優(yōu)先補(bǔ)鉀本文檔共56頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分（5）慎重補(bǔ)堿當(dāng)pH<6.9，CO2結(jié)合力≤6.74mmol/L（15vol%）時(shí)應(yīng)予小劑量補(bǔ)堿，可予5%碳酸氫鈉84ml稀釋成1.25%快速滴入。半小時(shí)后復(fù)查。補(bǔ)堿過度：低血鉀、腦水腫、組織缺氧加重、腦脊液或細(xì)胞內(nèi)反常性酸中毒等。慎重補(bǔ)堿：（1）小劑量靜脈胰島素的使用可完全抑制脂肪分解，促進(jìn)酮體的利用：（2）液體的補(bǔ)充可改善腎臟的灌注，促進(jìn)酮體的排泄（酮體經(jīng)腎小球?yàn)V過，直接排出）。血PH改善，血酮體定性試驗(yàn)更明顯，提示病情改善，β-羥丁酸被氧化為乙酰乙酸。病情改善，一過性血酮體（定量）水平增高和PH值降低，可能與組織中酸性代謝產(chǎn)物進(jìn)入循環(huán)有關(guān)。本文檔共56頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分

休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等一些患者可合并橫紋肌溶解，補(bǔ)液，適當(dāng)補(bǔ)堿抗生素的合理使用：血象升高和低熱，不是使用抗生素的指證，應(yīng)注意明確感染部位。腹痛：注意與胰腺炎、膽囊炎和闌尾炎等鑒別。

（6）去除誘因和治療并發(fā)癥18本文檔共56頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分（7）預(yù)防保持良好的血糖控制避免胰島素治療的隨意中斷(尤其是1型糖尿病）預(yù)防和及時(shí)治療感染加強(qiáng)糖尿病教育增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對DKA的認(rèn)識本文檔共56頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分二、低血糖本文檔共56頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分低血糖概念低血糖癥：三聯(lián)征低血糖：血糖達(dá)低血糖水平：伴或不伴低血糖癥狀低血糖反應(yīng)：有低血糖癥狀，有或無低血糖，與血糖下降速度有關(guān)。癥狀：與血糖下降速度、程度、年齡、合并用藥、低血糖發(fā)生頻次、時(shí)間段（如夜間）和有無合并糖尿病植物神經(jīng)病變等多因素有關(guān)。本文檔共56頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)非糖尿病患者＜2.8mmol/L接受藥物治療糖尿病患者≤3.9mmol/L低血糖分類嚴(yán)重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類22本文檔共56頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分低血糖的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認(rèn)知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時(shí)?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時(shí)處理屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷23本文檔共56頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分拮抗激素釋放胰高血糖素腎上腺素抑制內(nèi)源性胰島素分泌發(fā)生癥狀：自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀低血糖神經(jīng)癥狀神經(jīng)生理學(xué)異常誘發(fā)反應(yīng)廣泛的腦電圖變化認(rèn)知異常不能完成復(fù)雜任務(wù)嚴(yán)重神經(jīng)低血糖癥意識水平下降抽搐昏迷0-1.0-2.0-3.0-4.0-5.0-4.6mmol/L3.8mmol/L3.0mmol/L2.8mmol/L<1.5mmol/L血糖濃度2型糖尿病之低血糖本文檔共56頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分低血糖的原因體內(nèi)胰島素水平增加胰島B細(xì)胞腫瘤或增生；異位內(nèi)分泌激素綜合征；胰島素分泌時(shí)相異常（IGT或輕型2型糖尿?。?；胰島素促泌劑（尤多見格列苯脲和格列齊特）；外源性胰島素；胰島素自身免疫綜合征等。肝糖產(chǎn)生減少或障礙重癥肝病、糖原累積病、空腹或大量飲酒和雙胍類藥物等胰島素敏感增加垂體前葉功能減退（低血糖危象）、腎上腺功能減退（原發(fā)性或繼發(fā)性）、藥物（一般不導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖）能力攝入不足一般不導(dǎo)致明顯低血糖，正常情況下當(dāng)血糖下降至一定程度（如30mg/dl)，胰島素分泌被抑制甚至停止，體內(nèi)脂肪分解，糖異生增加。

本文檔共56頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分可能引起低血糖的藥物胰島素磺脲類非磺脲類胰島素促泌劑GLP-1受體激動劑和DPP-4抑制劑：少見其他降糖藥與上述藥物合用也可增加低血糖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（不一定如糖苷酶抑制劑。。。）26本文檔共56頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分內(nèi)分泌科糖尿病患者各時(shí)點(diǎn)低血糖發(fā)生密度注：低血糖BG≤3.9mmol/L；嚴(yán)重低血糖BG≤2.8mmol/L352801525051319901056191135898918611202479827820020N4.318.616.112.913.910.913.79.7100.0%內(nèi)分泌血糖監(jiān)測時(shí)點(diǎn)分布本文檔共56頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分如何預(yù)測夜間低血糖？指端血糖監(jiān)測可以幫助預(yù)測夜間低血糖睡前監(jiān)測：每天注射2次預(yù)混胰島素的患者，睡前血糖低于6mmol/L，夜間發(fā)生生化性低血糖的可能性為80%；1型糖尿病兒童睡前血糖低于7.5mmol/L即預(yù)示夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)1次睡前低血糖能預(yù)示未來三天內(nèi)發(fā)生夜間低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加（OR2.37）空腹監(jiān)測：空腹血糖偏低強(qiáng)烈提示前一夜間零點(diǎn)后可能有低血糖發(fā)生BrianFrierandMilesFisher.Hypoglycemiainclinicaldiabetes.Secondedition.Wiley.2007.NiskanenL,Virkam?kiA,HansenJB.Fastingplasmaglucosevariabilityasamarkerofnocturnalhypoglycemiaindiabetes:evidencefromthePREDICTIVEstudy.DiabetesResClinPract.2009;86(2):e15-8.本文檔共56頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分重新審視Somogyi現(xiàn)象30年代末匈牙利學(xué)者M(jìn)ichaelSomogyi提出夜間低血糖可能誘發(fā)次日空腹的反射性高血糖，建議減少晚間胰島素用量80年代，Somogyi現(xiàn)象受到質(zhì)疑，因?yàn)橐归g低血糖通常維持時(shí)間較長，而且不伴有反調(diào)節(jié)激素的明顯升高，空腹高血糖主要是由于循環(huán)胰島素濃度的逐漸減少床旁血糖監(jiān)測的數(shù)據(jù)顯示，夜間低血糖不能造成空腹血糖明顯升高應(yīng)用空腹血糖值推測夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)，共594天，黑色代表低血糖發(fā)生，灰色代表可能有低血糖發(fā)生；未發(fā)現(xiàn)Somogyi現(xiàn)象本文檔共56頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分應(yīng)用空腹血糖值推測夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)，共594天，黑色代表低血糖發(fā)生，灰色代表可能有低血糖發(fā)生；未發(fā)現(xiàn)Somogyi現(xiàn)象本文檔共56頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分重新審視Somogyi現(xiàn)象空腹血糖增高的主要原因：夜間基礎(chǔ)胰島素替代量不夠，導(dǎo)致血漿胰島素水平逐漸降低夜間生長激素的分泌，導(dǎo)致肝臟葡萄糖輸出增加可能因夜間低血糖反應(yīng)，而攝入過量碳水化合物有夜間低血糖和空腹高血糖的患者，應(yīng)注意：監(jiān)測夜間2-3a.m.的血糖睡前用基礎(chǔ)胰島素監(jiān)測3a.m.血糖無低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可逐漸增加睡前長效胰島素劑量（2-4單位/次）使用長效胰島素類似物處理夜間低血糖時(shí)，盡量使用適量的糖飲料、糖塊或甜食條件允許時(shí)，可以進(jìn)行一次動態(tài)持續(xù)血糖監(jiān)測圖譜本文檔共56頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分各時(shí)間點(diǎn)血糖的適用范圍時(shí)間點(diǎn)適用范圍空腹和餐前血糖血糖水平很高(FBG），或有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（老年人、血糖控制較好者或預(yù)混胰島素）餐后2小時(shí)血糖空腹血糖已獲良好控制，但HbA1c仍不能達(dá)標(biāo)者；需要了解飲食、運(yùn)動和藥物對血糖影響者；低血糖風(fēng)險(xiǎn)低者睡前血糖注射胰島素患者，特別是晚餐前注射胰島素患者(尤其是預(yù)混胰島素）夜間血糖睡前血糖已接近達(dá)標(biāo)，但空腹血糖仍高者；或疑有夜間低血糖者其他出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖劇烈運(yùn)動前后宜監(jiān)測血糖SMBG臨床價(jià)值頻率/時(shí)間點(diǎn)SMBG方案患者教育局限性準(zhǔn)確性案例應(yīng)用本文檔共56頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分低血糖可能誘因和預(yù)防對策33其他：如胃輕癱等胰島素泵、少吃多餐、改善胃動力（三聯(lián)）、綜合治療并發(fā)癥、必要時(shí)外科手術(shù)或移植等本文檔共56頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分低血糖的治療口服葡萄糖(20g左右)口服蔗糖進(jìn)食物患者有意識靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml50%葡萄糖)1mg胰高糖素肌注或者皮下注射患者意識障礙每15-20分鐘檢查一次血糖水平確定低血糖恢復(fù)情況靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，加糖皮質(zhì)激素未見恢復(fù)了解發(fā)生低血糖的原因?qū)颊邔?shí)施糖尿病教育建議患者注意經(jīng)常進(jìn)行血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生低血糖恢復(fù)膠質(zhì)的口服葡萄糖通常對緩解低血糖無效如果短期重復(fù)使用胰高糖素有可能使之失效磺脲類降糖藥物引起低血糖時(shí)，小心使用胰高血糖素磺脲類降糖藥物引起的低血糖持續(xù)時(shí)間較長注意本文檔共56頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分聯(lián)合應(yīng)用α-葡萄糖苷酶抑制劑如拜糖蘋或倍欣等所致的低血糖，治療時(shí)應(yīng)給予口服含葡萄糖的食品對早期2型糖尿病患者反復(fù)發(fā)生的餐后反應(yīng)性低血糖，應(yīng)減少精制糖類食品，少食多餐并給予高纖維素食品，也可給予口服α-葡萄糖苷酶抑制劑，以降低餐后早期高血糖，減輕對胰島β細(xì)胞的刺激，降低延遲的胰島素高分泌。本文檔共56頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分合并嚴(yán)重升糖激素缺乏的病人（垂體前葉功能減退）等，給予上述劑量的葡萄糖可能不足以糾正低血糖，進(jìn)食糖水化合物(謹(jǐn)慎注射葡萄糖，可能導(dǎo)致繼發(fā)性的更加嚴(yán)重或致死性低血糖）后應(yīng)持續(xù)靜脈滴注10%的葡萄糖液，如果仍不能使血糖維持在100mg/dl（5.56mmol/L）以上，應(yīng)考慮加用可的松靜脈滴注（100～200mg加入500ml液體中）。本文檔共56頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分磺脲類降糖藥物引起低血糖時(shí)，小心使用胰高血糖素；患者清醒后為防止再度出現(xiàn)低血糖，需要觀察12～48小時(shí)，甚至更長時(shí)間，尤其是口服長效胰島素促泌劑如格列本脲的患者。長時(shí)間嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致腦水腫，使昏迷不易糾正，應(yīng)加用脫水劑如甘露醇。低血糖糾正后，進(jìn)行病因處理。本文檔共56頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分考來維侖α糖苷酶抑制劑胰島素±其他藥物=

較少的不良事件或可能獲益單藥治療*

A1c<7.5%A1c≥7.5%

A1c>9.0%無癥狀有癥狀疾病的進(jìn)展*所列藥物順序?yàn)橛盟幫扑]等級次序*

*基于臨床3期試驗(yàn)的數(shù)據(jù)

圖例

二甲雙胍

GLP-1

受體激動劑

DPP4-抑制劑

α糖苷酶抑制劑

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若治療3個(gè)月后A1c>6.5%，加用第二種藥物（兩藥聯(lián)合治療）

兩藥聯(lián)合治療*

GLP-1

受體激動劑

若3個(gè)月未能達(dá)標(biāo)，則胰島素強(qiáng)化治療

三藥聯(lián)合治療*血糖控制流程圖生活方式干預(yù)(包括醫(yī)學(xué)干預(yù)減輕體重)DPP4-抑制劑TZD**

SGLT-2基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍或其他一線藥物SU/GLN快速釋放型溴隱亭若3個(gè)月后仍未能達(dá)標(biāo)，則三藥聯(lián)合治療二甲雙胍或其他一線藥物考來維侖α糖苷酶抑制

GLP-1

受體激動劑

TZD**

SGLT-2基礎(chǔ)胰島素快速釋放型溴隱亭二線藥物DPP4-抑制劑SU/GLN兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療或起始或強(qiáng)化胰島素治療=

謹(jǐn)慎使用兼顧：低血糖體重和心血管事件本文檔共56頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分三、甲亢危象

本文檔共56頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分發(fā)病機(jī)制不十分清楚，可能與交感神經(jīng)興奮，CA的反應(yīng)性增強(qiáng)，垂體腎上腺軸應(yīng)激反應(yīng)減弱或不足有關(guān)。多有一定的誘因，以感染最常見，碘131治療誘發(fā)罕見甲亢危象患者血T3T4水平與一般甲亢患者無明顯差別，甚至低于一些非危象甲亢患者（一）甲亢危象的機(jī)制本文檔共56頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分（二）甲亢危象的診斷甲亢危象診斷：目前尚無特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1993年，Burch和Wartofsky總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)，提出以定量為基礎(chǔ)的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。以區(qū)別有無危象，危象前期，危象期以便于早期診斷。本文檔共56頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分

37.2537.81099-109538.315110-1191038.920120-1291539.425130-13920>4030>14025無0無0輕（焦慮）10輕度（腳腫）5中度（譫妄，20中度（雙側(cè)肺底10精神病，昏睡）濕啰音）重度（癲癇，30重度（肺水腫）15昏迷）無0無0中度（腹瀉，10有10惡心嘔吐腹痛）重度（不能20誘因解釋的黃疸）無0

有10體溫分?jǐn)?shù)心血管系統(tǒng)-心率分?jǐn)?shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀分?jǐn)?shù)充血性心衰分?jǐn)?shù)消化系統(tǒng)分?jǐn)?shù)心房纖維顫動分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)>45甲亢危象，分?jǐn)?shù)>25-44甲亢危象前期，分?jǐn)?shù)<25無甲亢危象本文檔共56頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分臨床經(jīng)驗(yàn)所提出的較為簡便的診斷要點(diǎn)

（1）高熱：體溫>39℃（2）心動過速：心率>160次/分（3）神志異常：煩躁不安、昏睡、昏迷（4）其他：包括大汗、嚴(yán)重腹瀉、體重

顯著消瘦

包含以上兩個(gè)或兩個(gè)以上指征可以考慮甲亢危象。本文檔共56頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分（四）甲亢危象的治療本文檔共56頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分一、迅速降低及清除血循環(huán)中甲狀腺素

一旦發(fā)生，死亡率高。（1）抗甲狀腺藥物抑制甲狀腺素的和合成和外周轉(zhuǎn)化。

PTU口服或胃管內(nèi)注入200～300mg，每6小時(shí)一次。

起效相對快，并抑制外周轉(zhuǎn)化。（2）無機(jī)碘溶液，抑制甲狀腺素的釋放

給PTU后1～2小時(shí)后開始給予碘劑，首劑口服復(fù)方蘆戈氏碘液30滴，后每6—8h5—10滴；或12—24h靜滴碘化鈉1—2g。一般用3—7日停藥，防止碘逸脫現(xiàn)象。

（3）換血和血漿置換（4）腹膜透析和血液透析法

本文檔共56頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分二、阻斷組織對甲狀腺素—兒茶酚胺的反應(yīng)

普萘洛爾10～40mg，每4～6小時(shí)口服一次，心功能不全者，先靜脈給予西地蘭，右心衰為主者慎用，可給予小劑量的利尿劑。三、糖皮質(zhì)激素

提高機(jī)體應(yīng)激水平，降低T4向T3轉(zhuǎn)化。每天氫化可的松200—300mg或地塞米松15—30mg靜滴。待病情好轉(zhuǎn)則減量而逐漸停用。本文檔共56頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分四、去除誘因

有感染者用抗生素。五、其他

（1）降溫物理降溫為主（2）支持和對癥處理，補(bǔ)液，注意水電解質(zhì)紊亂。本文檔共56頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分四、高鈣血癥（危象）

本文檔共56頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分（一）血鈣

腸鈣(18mg/kg體重)鈣池骨鈣細(xì)胞外液鈣(2mg/kg體重)攝入鈣(15mg/kg體重)腸吸收鈣(7mg/kg體重)消化液鈣(3mg/kg體重)

糞鈣(11mg/kg體重)

尿鈣(4mg/kg體重)骨溶解(4mg/kg體重)骨形成(4mg/kg體重)鈣代謝平衡值為零；鈣代謝通量為15mg/kg體重/d；時(shí)間單位24h血總鈣正常值(mmol/L;mg/dl)嬰幼兒 2.50~3.00(10.0～12.0)成人 2.10~2.55(8.4～10.2)成人~70歲 2.20~2.50(8.8～10.0)高鈣血癥血總鈣≥2.55mmol/L(10.2mg/dl)高血鈣危象血總鈣≥3.75mmol/L(15.0mg/dl)血鈣來源攝入鈣+腎鈣重吸收+血鈣去路

糞鈣+尿鈣+

骨鈣溶解骨鈣沉積↓↑本文檔共56頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分（二）高鈣血癥的病因和發(fā)病機(jī)制甲狀旁腺PTH↑→骨鈣動員→骨鈣入血→HC/低Pi血癥+OP/骨病變

非甲狀旁腺PTHrP↑→骨鈣動員→骨鈣入血→HC/低Pi+OP/骨病變

腫瘤溶骨→骨鈣入血→HC→PTH↓腸鈣吸收↑+腎鈣重吸收↑→HC→PTH↓高代謝轉(zhuǎn)換+腸鈣吸收↑+腎鈣重吸收↑→HC→PTH↓鹼中毒→腎鈣重吸收↑→HC→鹼中毒加重現(xiàn)代乳-鹼綜合征甲亢/長期制動/Cushing綜合癥Paget骨病/骨溶解癥肉芽腫性病變（結(jié)節(jié)病/淋巴瘤）VD過多/VD中毒W(wǎng)illiams綜合征/Jansen骨發(fā)育不良癥腫瘤骨轉(zhuǎn)移性溶骨及骨髓瘤原發(fā)性經(jīng)典型甲旁亢原發(fā)性亞臨床型甲旁亢PTHrP分泌性腫瘤其他因子分泌性腫瘤MEN1/MEN2家族性低尿鈣性高鈣血癥新生兒重癥甲旁亢癥鋰相關(guān)性高鈣血癥腎上腺皮質(zhì)功能不全/腎衰竭器官移植后、急性胰腺炎、腹膜透析藥物(維生素A、維甲酸、噻嗪類利尿劑）PTH依賴性HCPTHrP/其他因子依賴性HC非PTH依賴性HC假性HC試管塞鈣進(jìn)入血標(biāo)本血液濃縮/高白蛋白血癥注：Cushing綜合征、Paget骨病和骨溶解癥引起的高鈣血癥未見報(bào)道；主要表現(xiàn)為FCa升高本文檔共56頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分

（三）高鈣危象的診斷和原因

血鈣>或＝3.5~4.0mmol/l并伴有嚴(yán)重的臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為不同程度的胃腸系、泌尿系、心血管系和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，嚴(yán)重者昏迷、心跳驟停死亡，是猝死的常見原因之一。

90%由甲旁亢和腫瘤所致.

本文檔共56頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期三\4點(diǎn)40分高鈣血癥治療要點(diǎn)糾正脫水促進(jìn)腎臟排鈣抑制骨吸收的藥