急性心肌梗死病歷討論

一、病情介紹患者陳忠深、男性、64歲，因胸痛1小時余于2013年5月29日19:15家人急送我院就診，急診給予阿司匹林片300mg嚼服、硝酸甘油針靜滴等處理后，擬“急性冠脈綜合征”收入我科住院治療。

本文檔共26頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分既往史：患者既往無糖尿病、消化道性潰瘍、消化道出血、腦卒中病史，無藥物過敏史，有吸煙史30年余，平均每天10支，現(xiàn)未戒；有高血壓病史5年，收縮壓最高達(dá)165mmHg，近期服用硝苯地平控釋片、卡托普利片治療，血壓控制欠佳。本文檔共26頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分查體：BP165/100mmHg，P73次/分，神志清醒，精神疲倦，面色蒼白，四肢末端發(fā)冷，休息下呼吸尚順，心率73次/分，律齊。。本文檔共26頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分二、入院后遵醫(yī)囑給予以下處理：1.完善各項(xiàng)檢查。2.進(jìn)入急性ST段抬高型心肌梗死臨床路徑。3.給予告病危，絕對臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，氫氯吡格雷、阿司匹林片抗血小板，低分子肝素鈣針抗凝，辛伐他汀調(diào)脂，泮托拉唑制酸護(hù)胃，對癥支持等治療。積極防治心律失常及水電解質(zhì)紊亂。本文檔共26頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分三、治療過程：1、2013年05月29日19:35給予溶栓治療：重組鏈激酶針150萬U＋0.9%NS100ml一小時內(nèi)滴完。于20:35溶栓結(jié)束，患者出現(xiàn)室顫，經(jīng)電除顫、胸外按壓等處理后患者轉(zhuǎn)為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率52次/分，同時出現(xiàn)血壓偏低、血氧飽和度降低，給予補(bǔ)液，多巴胺針、地西泮泵、硝普鈉泵入升壓、抗心衰、鎮(zhèn)靜等對癥處理，于23:10給予氣管插管呼吸機(jī)支持通氣改善缺氧等處理。溶栓后2小時患者胸痛癥狀有所緩解。本文檔共26頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分2、2013年5月30日10:30急查血?dú)夥治鍪荆篜H7.455，PCO23.28KPa，氧分壓23.57Kpa，復(fù)查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、RV3-RV5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.05-0.10mv。BP105/70mmHg、心率102次/分，患者能自行咳嗽，暫停呼吸機(jī)，改用鼻導(dǎo)管吸氧后血氧飽和度維持在96%左右，故拔除氣管插管，停用呼吸機(jī)，改用鼻導(dǎo)管吸氧；同時停用地西泮泵、硝普鈉泵及多巴胺泵。本文檔共26頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分3、2013.06.05患者訴偶有胸悶、胸痛，無氣促、心悸，等不適，查體：BP113/75mmHg，神志清，精神一般，呼吸順，協(xié)助患者適當(dāng)床上活動，給予飲食指導(dǎo)，囑患者保持大便通暢。4、2013.06.13患者訴無明顯胸悶、胸痛，無氣促、心悸等不適。食欲及睡眠一般。查體：BP100/60mmHg，心率78次/分，律齊，遵醫(yī)囑予辦理出院。本文檔共26頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分四、針對本病歷主要討論以下問題：1、急性心肌梗死的護(hù)理。2、呼吸機(jī)輔助呼吸護(hù)理。3、急性心肌梗死溶栓治療的護(hù)理。4、急性心肌梗死患者健康指導(dǎo)，及出院指導(dǎo)。本文檔共26頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分五、值班護(hù)士陳述護(hù)理措施（一）、急性心肌梗死的護(hù)理。護(hù)士()1、該患者：“因胸痛1小時余”入院，接診護(hù)士首先囑患者絕對臥床休息，給予鼻導(dǎo)管吸氧2-3L/min，行心電血壓監(jiān)護(hù)。2、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，密切觀察藥物的作用及不良反應(yīng)。3、該患者胸痛發(fā)作時有瀕死感，情緒上表現(xiàn)為較緊張、焦慮，護(hù)士應(yīng)給與心理護(hù)理，安慰病人，幫助取得家庭支持，解除不安情緒，以減少心肌耗氧量。本文檔共26頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分4、針對該患者的飲食習(xí)慣，給予飲食指導(dǎo)，最初3天一流質(zhì)飲食為主，以后逐漸過渡至半流質(zhì)飲食、軟食、普食，飲食宜低膽固醇、低鹽，易消化，忌辛辣刺激性食物。本文檔共26頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分5、溶栓治療一周內(nèi)指導(dǎo)患者床上排便，該患者入院時出現(xiàn)排尿困難，給予該患者熱毛巾敷腹部及聽水流聲等誘導(dǎo)排尿措施均無效后給予留置尿管，每日給予會陰抹洗兩次，囑患者多飲水。于溶栓治療第三天至第九天患者未排便，主訴無便意，考慮與患者飲食及我床休息有關(guān)，指導(dǎo)患者飲食增加膳食纖維的攝入，及按摩腹部。第十天患者由開塞露納肛后解大便一次。本文檔共26頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分6、該患者急性期(1周內(nèi))絕對臥床休息

指導(dǎo)病人再發(fā)病后絕對臥床休息，一切日常生活有護(hù)士及家人協(xié)助，無并發(fā)癥第2周坐起，在床上活動，第3周科離床站立，并逐步由室內(nèi)至走廊內(nèi)行走，二便自理，但應(yīng)有護(hù)士或家人陪同，第4周后逐步室外適當(dāng)活動。本文檔共26頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分7、該患者病情危重，發(fā)病住院12小時內(nèi)由于使用地西泮靜脈泵入，患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，護(hù)士在護(hù)理方面應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理：每兩小時翻身，做好口腔護(hù)理，保持皮膚、床單位清潔。做好管路護(hù)理，防止發(fā)生管路滑脫，做好病情的觀察記錄。頭偏一側(cè)，防止嘔吐物造成窒息。本文檔共26頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分（二）呼吸機(jī)輔助呼吸護(hù)理。護(hù)士（）1、該患者使用經(jīng)口氣管插管聯(lián)系呼吸機(jī)，使用呼吸機(jī)的時間約11小時，使用時神志處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，護(hù)士在護(hù)理時應(yīng)注意觀察神志及精神狀況，呼吸及循環(huán)情況，神志和精神狀況好轉(zhuǎn)提示機(jī)械通氣使用適當(dāng)，反之則可能不適當(dāng)。2、注意監(jiān)測動脈血?dú)夥治鲋导敖?jīng)皮氧飽和度。本文檔共26頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分3、注意無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理，2次/天。4、患者有少量痰。給予經(jīng)氣管插管吸痰護(hù)理。5、注意觀察氣管導(dǎo)管的深度：距隆凸2-3cm經(jīng)口：22+/-2cm經(jīng)鼻：27+/-2cm注意觀察氣管插管的深度防止脫落和插管過深。6、停用呼吸機(jī)拔出氣管插管后應(yīng)注意觀察患者的神志及精神狀況，呼吸及循環(huán)情況；經(jīng)皮氧飽和度。本文檔共26頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分（三）急性心肌梗死溶栓治療的護(hù)理。護(hù)士（）1、該患者行外周靜脈溶栓治療，溶栓治療前應(yīng)臥床休息、吸氧、監(jiān)測生命體征。溶栓前詳細(xì)詢問有無禁忌癥，過敏史，建立兩條靜脈通路，使用溶栓藥物一路。第二通路保證補(bǔ)液及加用搶救藥物。備好搶救器械、物品、藥品。本文檔共26頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分2、溶栓治療中的觀察及護(hù)理密切觀察患者生命體征的變化，尤其在血栓溶解、冠脈血流再通的瞬間，心律、心率、血壓的變化更為明顯。早期心理減輕恐懼、焦慮，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠主動配合治療。本文檔共26頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分3、溶栓治療后的護(hù)理加強(qiáng)病情觀察：胸痛有無減輕，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間及伴隨癥狀等，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，防治再灌注心律失常，監(jiān)測血心肌酶變化。溶栓成功后觀察：溶栓成功后冠脈內(nèi)仍有殘余狹窄，易再發(fā)生心梗，故注意觀察并記錄患者再發(fā)生心絞痛的時間、部位、性質(zhì)及心律失常情況和心電圖改變等，意識、瞳孔有無異常3、。本文檔共26頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分4、溶栓不良反應(yīng)及觀察：過敏反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等低血壓：收縮壓低于90mmHg，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征出血：包括皮膚粘膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血。觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象再灌注性心律失常：監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。本文檔共26頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分（四）急性心肌梗死患者健康指導(dǎo)，及出院指導(dǎo)。護(hù)士（）健康指導(dǎo)：1、遵醫(yī)囑按時服藥，控制高血壓。2、避免各種誘發(fā)因素，如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等。本文檔共26頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分保持大便通暢:腹部按摩本文檔共26頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分3、注意勞逸結(jié)合，一周后病情進(jìn)入康復(fù)期，可以適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，如散步等，出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難等不適立即停止活動，及時就診。4、按時服藥，隨身攜帶硝酸甘油等擴(kuò)張血管藥物，避光保存，出現(xiàn)不適舌下含服，并及時就診。本文檔共26頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分5、向患者講解吸煙危害，指導(dǎo)患者戒煙。6、其他：病房環(huán)境干潔安靜舒適飲食：清淡、易消化，低鹽低脂，低膽固醇，忌辛辣刺激性飲食。

本文檔共26頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分心理護(hù)理病人:焦慮傷心郁悶否認(rèn)恐懼緩解緊張情緒關(guān)心安慰病人做好解釋工作取得家屬支持

護(hù)士本文檔共26頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\14點(diǎn)6分出院指導(dǎo)1、、保持穩(wěn)定的情緒生活規(guī)律，勞逸適當(dāng)。保證有充足的睡眠

2、合理安排飲食:宜清淡，不宜過飽，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢，勿用力排便，戒煙酒。

3、定期復(fù)查：堅(jiān)持藥物治療，定期復(fù)查了解心臟功能，以便調(diào)整治療方案。4、適度鍛煉身體：散步、打太極等活動以不出現(xiàn)胸悶胸痛為宜。5、避免過度疲勞，禁屏氣，一般脈率應(yīng)控制在100次左右，如出現(xiàn)胸痛、氣急、大汗、頭昏等現(xiàn)象，應(yīng)立即停止活動，及時就診。外出時隨身攜帶硝酸甘油，以備急用。本文檔共2