痛風(fēng)的系統(tǒng)損害與防治措施

痛風(fēng)的系統(tǒng)損害與防治措施痛風(fēng)---“王者之病，疾病之王”2

GoutWhatisnewand/orcontroversialindiagnosis?3高尿酸血癥與臟器損害（腎結(jié)石，腎絞痛）4“舊時(shí)王謝堂前燕，飛入尋常百姓家”據(jù)統(tǒng)計(jì)：1.在1948年以前我國(guó)僅有2例痛

風(fēng)病例報(bào)道。2.1958年以前也僅有25例報(bào)道3.2005年，我國(guó)痛風(fēng)患病人數(shù)

已超過(guò)1200萬(wàn)人。4.2010年痛風(fēng)患病人數(shù)超過(guò)了

5000萬(wàn)人。5痛風(fēng)概念嘌呤代謝紊亂引起尿酸合成增多和/或尿酸排泄減少致尿酸鹽(monosodiumurate,MSU)晶體沉積于組織或器官并伴隨組織損傷的一組臨床綜合征MSU可沉積于關(guān)節(jié)、皮膚、肌腱、血管壁腎臟、胰腺等組織或器官

高尿酸血癥為其重要的病理生理基礎(chǔ)6高尿酸血癥定義正常血尿酸濃度男性150-350μmol/L

，女性100-300

μmol/L；HUA：血尿酸濃度男性>420

μmol/L,女性>357μmol/L7尿酸的代謝體外補(bǔ)充腎臟排泄600mg/日體內(nèi)產(chǎn)生80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg1/32/380%20%8

血尿酸水平與痛風(fēng)血尿酸水平(μmol/L)痛風(fēng)發(fā)病率

(%)>5407.0～8.8420～5400.37～0.5<4200.18.8約5-12%的高尿酸血癥患者痛風(fēng)9免疫遺傳代謝炎癥痛風(fēng)可能的發(fā)病機(jī)制10

原發(fā)性：多屬遺傳性，但遺傳方式未明，

繼發(fā)性：主要因腎臟病、血液病、服用某些藥物、或腫瘤放化療等引起

痛風(fēng)病因及分類11臨床特征急性復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石形成慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎尿酸性腎病尿酸性尿路結(jié)石嚴(yán)重者導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和/或腎衰竭痛風(fēng)≠痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎12痛風(fēng)一組多系統(tǒng)多器官損害疾病高血壓皮膚、軟組織系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)心腦血管系統(tǒng)痛風(fēng)痛風(fēng)其他1314痛風(fēng)的系統(tǒng)損害15一、骨關(guān)節(jié)、皮膚組織系統(tǒng)是痛風(fēng)最常見累及的系統(tǒng)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石痛風(fēng)性脂膜炎16急性關(guān)節(jié)炎

起病急，常于半夜痛醒，局部紅腫熱痛,可伴發(fā)熱。半數(shù)首發(fā)MTP1，其他為踝、跖趾、膝、腕、手指、肘等關(guān)節(jié)。常自限性，數(shù)小時(shí)、數(shù)天或數(shù)周自然緩解單關(guān)節(jié)到多關(guān)節(jié)。誘因：飽餐、飲酒、勞累、受冷、感染、外傷。171819慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

多關(guān)節(jié)受累；無(wú)痛風(fēng)發(fā)作間歇期；從第一次發(fā)作到慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎及可見的痛風(fēng)石的時(shí)間為3-42年，平均11.6年；可出現(xiàn)致殘性關(guān)節(jié)畸形；痛風(fēng)石常與骨、軟骨的破壞伴隨存在；痛風(fēng)石與HUA的程度及持續(xù)時(shí)間有關(guān)；20痛風(fēng)石大小不一的贅生物，堅(jiān)硬如石；常使表皮破潰成瘺管，不易愈合；可使關(guān)節(jié)僵硬畸形或侵蝕骨質(zhì)；典型部位：耳廓，足趾、手指、腕、踝、肘等關(guān)節(jié)周圍，也可見于關(guān)節(jié)內(nèi)、皮下組織及內(nèi)臟器官等。

21

222324

關(guān)節(jié)腫脹和畸形的漸變25痛風(fēng)石的漸變26骨質(zhì)破損的漸變CT冠狀面：囊狀破壞，骨皮質(zhì)遭破壞骨質(zhì)小囊狀侵蝕X線：關(guān)節(jié)間軟骨完全破壞，骨質(zhì)大部分侵蝕（紅色），軟組織腫脹（藍(lán)色）27雙能CT：足多發(fā)MSU沉積28關(guān)節(jié)彩超檢查彩超下的關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)腔29二、泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)是除骨關(guān)節(jié)外常見的受累系統(tǒng)，包括慢性尿酸鹽腎病尿酸性尿路結(jié)石急性尿酸性腎病30慢性尿酸鹽腎病（chronicuratenephropathy）MSU晶體在腎臟髓部和錐體間質(zhì)處沉積，導(dǎo)致腎小管-間質(zhì)性腎炎，引起腎小管萎縮變形、間質(zhì)纖維化，甚至腎小球缺血性硬化是痛風(fēng)性腎病的特征性組織學(xué)改變表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型，晚期腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓、水腫、貧血31急性尿酸性腎病（acuteuricacidnephropathy）大量MSU晶體沉積在腎小管、集合管，造成急性尿路梗阻臨床表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿、急性腎功能衰竭尿中可見大量尿酸晶體；血UA平均在20mg/dl（12-80mg/dl

）多為繼發(fā)性HUA所致，因高白細(xì)胞白血病、淋巴瘤化療后或者急性溶血等引起大量細(xì)胞迅速分解釋放大量尿酸32尿酸性尿路結(jié)石尿中尿酸濃度增加呈過(guò)飽和狀態(tài)，在泌尿系統(tǒng)沉積并形成結(jié)石在痛風(fēng)患者中的發(fā)生率在20％可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前結(jié)石較小者呈砂礫狀隨尿排出，可無(wú)明顯癥狀；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂擴(kuò)張、積水等

33尿酸也可直接使腎小球入球小動(dòng)脈發(fā)生微血管病變，導(dǎo)致慢性腎臟疾?。–KD）。血尿酸每升高1mg/dl(60mmol/L)，CKD風(fēng)險(xiǎn)增加71%，腎功能惡化風(fēng)險(xiǎn)增加14%。血尿酸在7.0-8.9mg/dl人群較正常人群新發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，≥9mg/dl(540mmol/L)人群較正常人群新發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。34

三、心腦血管系統(tǒng)MSU可沉積于心肌、瓣膜及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)而引起相應(yīng)的心臟疾病，但少見。合并代謝綜合征的痛風(fēng)患者較同齡人更易出現(xiàn)左心室結(jié)構(gòu)改變及左心室重塑。痛風(fēng)患者可出現(xiàn)頸動(dòng)脈僵硬度增加、彈性降低，提示痛風(fēng)患者存在早期血管損傷。35HUA是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血尿酸每升高1mg/dl，高血壓發(fā)病相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加25%；血尿酸水平＞6mg/dl就可成為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血尿酸水平＞7mg/dl可成為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。36高尿酸血癥誘發(fā)死亡著名的芝加哥心臟研究結(jié)果提示，尿酸是女性全病因死亡和冠心病死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素血尿酸每升高１mg/dl，危險(xiǎn)性增加48％37HUA與內(nèi)分泌系統(tǒng)痛風(fēng)/HUA與垂體-性腺系統(tǒng)功能紊亂；痛風(fēng)/HUA與糖代謝紊亂；痛風(fēng)/HUA與甲狀腺、甲狀旁腺功能紊亂38痛風(fēng)/HUA與糖代謝紊亂長(zhǎng)期HUA可破壞胰腺β細(xì)胞功能而誘發(fā)糖尿??；長(zhǎng)期HUA與糖耐量異常和糖尿病發(fā)病具有因果關(guān)系；基線血尿酸＞398μmol/L者遠(yuǎn)期糖耐量異常和2型糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)比＜280μmol/L者增加78%。39痛風(fēng)/HUA與甲狀腺、甲狀旁腺功能紊亂HUA可加劇甲狀腺功能紊亂；HUA與甲狀腺功能減退癥關(guān)系明確，而與甲狀腺功能亢進(jìn)癥關(guān)系不明確；甲減和甲亢亦可影響血尿酸，甲亢患者可因體內(nèi)嘌呤核苷酸代謝增快而增加UA濃度，而甲減患者則可因腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率降低而影響UA排泄40痛風(fēng)/HUA的防

治策略41指南名稱制定機(jī)構(gòu)/組織時(shí)間Introductionofthenewguidelineforthemanagementofhyperuricemiaandgoutwithspecialreferencetoitspolicy日本痛風(fēng)核酸代謝協(xié)會(huì)2002BritishSocietyforRheumatologyandBritishHealthProfessionalsinRheumatologyguidelineforthemanagementofgout英國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（BSR）2006EULARevidencebasedrecommendationsforgout歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會(huì)（EULAR）2006無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)/循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)2009原發(fā)性痛風(fēng)診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)20092011RecommendationsfortheDiagnosisandManagementofGoutandHyperuricemia美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/風(fēng)濕病衛(wèi)生專業(yè)協(xié)會(huì)（ACR/ARHP）201242治療目的迅速有效地緩解和消除急性發(fā)作癥狀；預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；糾正HUA，促使組織中沉積的MSU晶體溶解，并防止新的晶體形成；治療其他伴發(fā)的相關(guān)疾病43最佳治療方案藥物治療非藥物治療

控制關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作降血尿酸治療其他相關(guān)疾病

患者教育改善生活方式避免應(yīng)用使尿酸升高的藥物44非藥物治療改善生活方式避免高嘌呤飲食每天飲水2000ml以上戒煙、戒酒堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)肥胖者控制體重避免使用誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的藥物45可誘發(fā)和加重痛風(fēng)的藥物阿司匹林維生素B1和維生素B12大劑量維生素C喹諾酮類抗生素如諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等青霉素類和頭孢菌素類藥物腫瘤化療藥物環(huán)孢素1，6—二磷酸果糖利尿劑洛伐他汀（降脂藥物）胰島素抗結(jié)核藥（吡嗪酰胺和乙胺丁醇）胰酶制劑左旋多巴肌苷片（次黃嘌呤核苷）優(yōu)降糖、達(dá)美康等降糖藥?kù)o脈注射硝酸甘油奧美拉唑46急性發(fā)作期治療控制關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作及早、足量使用秋水仙堿、NSAIDs或激素等抗炎藥物堿化尿液此階段不予降尿酸治療已使用降尿酸藥物發(fā)作者，不停用降尿酸藥物，避免引起血尿酸波動(dòng)，延長(zhǎng)發(fā)作時(shí)間或引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作47間歇期和慢性期的治療

目標(biāo)：控制血尿酸水平，保護(hù)腎功能無(wú)痛風(fēng)石者UA<6.0mg/dl（360μmol/L）有痛風(fēng)石者UA

<4.0mg/dl（240μmol/L）48降尿酸可選藥物抑制尿酸合成的藥物－別嘌呤醇，非布索坦，

適用于尿酸生成過(guò)多者、中-重度腎功能減退、有尿路結(jié)石者。促進(jìn)尿酸排泄的藥物－苯溴馬隆，丙磺舒

適用于血尿酸升高、腎功能好、無(wú)尿路結(jié)石者；急性期不可應(yīng)用。新型降尿酸藥：如尿酸酶，聚乙二醇化重組尿酸氧化酶等49尿酸但是，別嘌呤醇會(huì)降低腎臟對(duì)尿酸的清除，且有嚴(yán)重不良反應(yīng)別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）別嘌呤醇降尿酸機(jī)制X黃嘌呤氧化酶次黃嘌呤黃嘌呤50別嘌醇在亞裔人群易發(fā)嚴(yán)重藥疹

美國(guó)ACR痛風(fēng)治療指南2012別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重藥疹與白細(xì)胞抗原（HLA）-B*5801存在密切的相關(guān)性由于亞裔人群中該基因的陽(yáng)性率較高，分別為：中國(guó)漢族人（6-8%）以及泰國(guó)裔（6-8%）和韓國(guó)裔（12%）等，而白人僅為2%，因此，我國(guó)使用別嘌醇發(fā)生剝脫性皮炎等嚴(yán)重過(guò)敏性藥疹危險(xiǎn)性增高(美國(guó)別嘌醇超敏綜合征AHS發(fā)生率大約1/1000)ACR建議：

亞裔人群在使用別嘌醇前，應(yīng)該進(jìn)行HLA-B*5801快速PCR檢測(cè)（2008年我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)開始實(shí)施）51尿酸鹽urate重吸收X尿酸鹽URAT1苯溴馬隆的降尿酸機(jī)制

抑制URAT1-尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白苯溴馬隆作用部位52苯溴馬隆組平均血尿酸水平降低最多，效果明顯優(yōu)于另外兩組（80mg，qd）（250mg，bid）（100mg，tid）苯溴馬隆起效更快，療效更強(qiáng)53

使用苯溴馬隆時(shí)的注意事項(xiàng)

多飲水：每天維持2升以上液體攝入口服碳酸氫鈉，堿化尿液，將尿pH維持在6.2-6.9范圍，有利于尿酸鹽晶體溶解和從尿液排出痛風(fēng)急性期時(shí)，與NSAIDS（如美洛昔康）同時(shí)服用，有利于疼痛癥狀的緩解和痛風(fēng)石溶解54

使用別嘌呤醇時(shí)的注意事項(xiàng)用藥時(shí)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功和有無(wú)藥物過(guò)敏，一但出現(xiàn)，立刻停藥。適應(yīng)癥:腎功能中度或重度損害，有腎結(jié)石患者55降尿酸治療時(shí)機(jī)降尿酸藥物應(yīng)在急性發(fā)作平息至少2周以后用；小劑量開始逐漸加量，根據(jù)尿酸目標(biāo)水平在數(shù)月內(nèi)調(diào)至最小有效劑量，并長(zhǎng)期甚至終身維持;開始服用降尿酸藥物同時(shí)，可服用低劑量秋水仙堿或NSAIDs至少1-3月，預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)；單藥降尿酸不能使UA達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合用抑制UA生成和促進(jìn)UA排泄的藥物56腎臟病變的治療體積大的結(jié)石，體外碎石或手術(shù)。急性尿酸性腎病，按急性腎衰竭處理。慢性腎功能不全，可透析治療，必要時(shí)腎移植。57高尿酸血癥的治療血尿酸>416μmol/L(7.0mg/dl)

，無(wú)痛風(fēng)家族史，一般無(wú)需用藥治療，但應(yīng)控制飲食，避免誘因，并密切觀察。反之，應(yīng)服用降尿酸藥物。如果伴發(fā)高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管病等，應(yīng)降尿酸治療。58其他

治療高血壓、冠心病、肥胖癥、腎衰竭、尿路結(jié)石等。關(guān)節(jié)活動(dòng)困難者予理療和鍛煉。手術(shù)治療：巨大痛風(fēng)石、清理竇道、矯正關(guān)節(jié)畸形盡量避免使用誘發(fā)及加重痛風(fēng)的藥物59無(wú)癥狀