重大疾病保險

重大疾病保險商業(yè)保險行為01保險歷程保險類型投保事項(xiàng)保險作用保險規(guī)范投保指南目錄0305020406基本信息重大疾病保險，是指由保險公司經(jīng)辦的以特定重大疾病，如惡性腫瘤、心肌梗死、腦溢血等為風(fēng)險發(fā)生時，當(dāng)被保人達(dá)到保險條款所約定的重大疾病狀態(tài)后，由保險公司根據(jù)保險合同約定支付保險金的商業(yè)保險行為。2021年2月1日起，舊版重疾定義下的保險產(chǎn)品就要全面下架了。按照新規(guī)，一些疾病將按照輕重兩級賠付，并可以續(xù)保，賠付的病種數(shù)量也增加了。重疾險新規(guī)首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風(fēng)后遺癥3種核心疾病按照嚴(yán)重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級，并且該三種輕度疾病可以獲賠的保險金額比例上限確定為總保額的30%。保險歷程保險歷程重大疾病保險于1983年在南非問世，是由外科醫(yī)生馬里優(yōu)斯巴納德最先提出這一產(chǎn)品創(chuàng)意的。他的哥哥克里斯汀巴納德是世界上首位成功實(shí)施了心臟移植手術(shù)的醫(yī)生。馬里優(yōu)斯醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施了心臟移植手術(shù)后，部分患者及其家庭的財務(wù)狀況已經(jīng)陷入困境，無法維持后續(xù)康復(fù)治療。為了緩解被保險人一旦患上重大疾病或?qū)嵤┲卮笫中g(shù)后所承受的經(jīng)濟(jì)壓力，他與南非一家保險公司合作開發(fā)了重大疾病保險。1986年后，重大疾病保險被陸續(xù)引入英國、加拿大、澳大利亞、東南亞等國家和地區(qū)，并得到了迅速發(fā)展。1995年，我國內(nèi)地市場引入了重大疾病保險，現(xiàn)已發(fā)展成為人身保險市場上重要的保障型產(chǎn)品。重大疾病保險在發(fā)展過程中，保障范圍逐漸擴(kuò)大，保障功能日趨完善，但該類產(chǎn)品的設(shè)計理念一直延續(xù)至今

。保險作用抵御風(fēng)險符合保險合同條款才可獲賠?？顚Ｓ萌巳诉m合保險作用抵御風(fēng)險據(jù)國家衛(wèi)生部2008年6月公布的數(shù)據(jù)表明：人的一生罹患重大疾病的機(jī)會高達(dá)72.18%。當(dāng)前，重大疾病的平均治療花費(fèi)一般都在10萬元以上（還不包括恢復(fù)費(fèi)用和誤工費(fèi)用）那么，我們靠什么來抵御這突如其來的風(fēng)險呢？重大疾病保險簡而言之就是以疾病為給付保險金條件的疾病保險。即只要被保險人罹患保險條款中列出的某種疾病，無論是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用或發(fā)生多少費(fèi)用，都可獲得保險公司的定額補(bǔ)償。重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有以下三個基本特征：一是“病情嚴(yán)重”，會在較長一段時間內(nèi)嚴(yán)重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費(fèi)巨大”，此類疾病需要進(jìn)行較為復(fù)雜的藥物或手術(shù)治療，需要支付昂貴的醫(yī)療費(fèi)用；三是不易治愈會持續(xù)較長一段時間，甚至是永久性的。重大疾病保險給付的保險金主要有兩方面的用途：一是為被保險人支付因疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)治療所花費(fèi)的高額醫(yī)療費(fèi)用；二是為被保險人患病后提供經(jīng)濟(jì)保障，盡可能避免被保險人的家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。符合保險合同條款才可獲賠購買了重大疾病保險，在等待期后出險，需要符合保險合同的病種，患病程度以及治療手段還有規(guī)定時間，那么就可以一次性獲得保險公司的給付，一方面不需要自己在病后墊付醫(yī)療費(fèi)用，更重要的是減輕了個人的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。例如：一個投保20萬元的重大疾病保險，哪怕只繳費(fèi)一年，只要罹患重疾后被確診，都是按照投保額20萬元進(jìn)行理賠，而非按照已繳費(fèi)保險費(fèi)進(jìn)行理賠。假如年繳保費(fèi)是5000元，第二年首次罹患重疾，得到20萬的理賠那么這個19.5萬就是所謂保障最數(shù)字化的體現(xiàn)。?？顚Ｓ萌绻f我們每十個人當(dāng)中有九個人是因?yàn)橹卮蠹膊《砉剩敲次磥碓谥卮蠹膊∶媲?，我們是否有一筆錢可以?？顚Ｓ媚?？有人可能會認(rèn)為，如果高齡罹患重疾，所賠保險金大多數(shù)的資金都是自己過去積累的，感覺似乎不劃算。事實(shí)上，保險保障是一個過程，而非一個片段。在同一個條款下人人平等，重大疾病保險前期的保障功能，使得保險公司承擔(dān)了巨大的風(fēng)險機(jī)會，這是毋庸置疑的。因?yàn)橹卮蠹膊★L(fēng)險是不可預(yù)知的，誰也不能斷言自己何時會得病，我們不能等自己第四個饅頭吃飽后來埋怨不該吃前三個饅頭，我們也不可能一上來就吃第四個饅頭。人人適合有的人會說，我有了社保而且單位福利很好，所以沒有必要買重大疾病保險了。情況果真如此嗎？（1）社保只報銷因疾病引起的醫(yī)療費(fèi)用，因意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不能報銷；社保不對非工作期間發(fā)生的意外傷害和意外醫(yī)療責(zé)任進(jìn)行賠付；無論意外身故還是疾病身故，社保都是沒有身故賠償?shù)模砉屎笾皇欠颠€當(dāng)時個人賬戶的金額，而這部分的金額是很少的。（2）中國的社保報銷或者單位報銷首先是一個先支出再補(bǔ)償?shù)母拍睿@就意味著即使屬于賠付范圍，你也必須先開支出去多少，才能在這個基礎(chǔ)之上報銷回來多少，而且我們報銷的數(shù)額不會大于開支總額。不在公費(fèi)醫(yī)療藥品清單目錄上的進(jìn)口藥和營養(yǎng)藥是不能報銷的。（3）社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金對醫(yī)保人員的保障是“保而不包”的，社保有起付線限制，額度內(nèi)的費(fèi)用需要自付，住院費(fèi)用和大病醫(yī)療的自付比例和金額相對都比較高。（4）社保重在保障，支付的標(biāo)準(zhǔn)是以保障被保險人基本生活為前提。對于追求高品質(zhì)的人群來說是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。所以，對于沒有醫(yī)保的人來說，重大疾病保險尤其重要。而對醫(yī)保覆蓋對象來說，重大疾病保險可作為一種必要補(bǔ)充。保險類型按給付形態(tài)按保險期限保險類型按保險期限定期保險以重疾保障為主險，在一定期限內(nèi)給于保障，一般采用均衡保費(fèi)。這類重疾險最多保障期限是30年，20歲買就只能保障到50歲，30歲買就只能保障到60歲，多一天都不行。需要說明的是，這種保險雖然是主險，但是也屬于消費(fèi)型的，沒有理賠則不能返還保費(fèi)。終身保險終身重大疾病保險為被保險人提供終身的保障。終身保障有兩種形式，一是為被保險人提供的重大疾病保障，直到被保險人身故；另一種是當(dāng)被保險人生存至合同約定的極限年齡（如100周歲）時，保險人給付與重大疾病保險金額相等的保險金，保險合同終止。一般終身重大疾病保險產(chǎn)品都會含有身故保險責(zé)任，因風(fēng)險較大費(fèi)率相對比較高。按給付形態(tài)額外給付保險需要同時購買其它主險，例如同時投保終身壽險或者養(yǎng)老保險，屬于消費(fèi)型險種，自然費(fèi)率設(shè)計比較多見。也就是三十歲這一年只需要三四百元，繳費(fèi)至60歲后每年都要超過幾千，且不發(fā)生理賠時保費(fèi)不能返還。身故給付現(xiàn)金是按照主險的保額進(jìn)行理賠的。提前給付保險需要同時購買其它主險，多數(shù)限定在同時投保終身壽保險（被保險人活著是拿不到錢的那種保險就叫終身壽險），屬于消費(fèi)型險種。身故給付現(xiàn)金同樣是按照主險保額進(jìn)行理賠的。在這里，凡是看見有“提前給付”字樣的附加重疾，需要了解它有個極為顯著的特征——附加的重疾一旦發(fā)生理賠，主險的保額要相應(yīng)減去理賠數(shù)額。例如投保20萬終身壽附加提前給付重疾10萬，如果發(fā)生重疾理賠得到10萬，終身壽則要減去已理賠的10萬，由20萬變?yōu)?0萬。如果終身壽和附加提前給付各投保10萬，一旦發(fā)生重疾理賠，主險減后為零，保險合同就會終止的哦。保險規(guī)范前言適用范圍使用原則相關(guān)規(guī)定非保障范圍除外責(zé)任010302040506保險規(guī)范術(shù)語釋義附則疾病名稱規(guī)定保險規(guī)范前言重大疾病保險為方便消費(fèi)者比較和選擇重大疾病保險產(chǎn)品，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，結(jié)合我國重大疾病保險發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況，并借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“疾病定義”）。為指導(dǎo)保險公司使用疾病定義，中國保險行業(yè)協(xié)會特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱“規(guī)范”）。根據(jù)重大疾病保險的起源、發(fā)展和特點(diǎn)，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。適用范圍本規(guī)范中的疾病定義在參考國內(nèi)外成年人重大疾病保險發(fā)展?fàn)顩r并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況的基礎(chǔ)上制定，因此，本規(guī)范適用于保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險。

使用原則重大疾病保險2.1保險公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應(yīng)當(dāng)包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；除此六種疾病外，對于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)的其它疾病種類，保險公司可以選擇使用；同時，上述疾病應(yīng)當(dāng)使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。2.2根據(jù)市場需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，各保險公司可以在其重大疾病保險產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病種類，并自行制定相關(guān)定義。2.3重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定的疾病種類應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)范3.1所列順序排列，并置于各保險公司自行增加的疾病種類之前；同時，應(yīng)當(dāng)對二者予以區(qū)別說明。2.4保險公司設(shè)定重大疾病保險除外責(zé)任時，對于被保險人發(fā)生的疾病、達(dá)到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任的情形不能超出本規(guī)范3.2規(guī)定的范圍。相關(guān)規(guī)定投保舉例重大疾病保險條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責(zé)任和術(shù)語釋義應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范的具體規(guī)定。3.1重大疾病保險的疾病名稱及疾病定義被保險人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷。3.1.1惡性腫瘤指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。非保障范圍（1）原位癌；重大疾病保險（2）相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；（3）相當(dāng)于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項(xiàng)。3.1.2急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項(xiàng)條件：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；除外責(zé)任因下列情形之一，導(dǎo)致被保險人發(fā)生疾病、達(dá)到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任：3.2.1投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；3.2.2被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕；3.2.3被保險人服用、吸食或注射毒品；3.2.4被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車；3.2.5被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋?。?.2.6戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；3.2.7核爆炸、核輻射或核污染；3.2.8遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。術(shù)語釋義3.3.1六項(xiàng)基本日常生活活動六項(xiàng)基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便；（5）進(jìn)食：自己從已準(zhǔn)備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。3.3.2肢體機(jī)能完全喪失指肢體的三大關(guān)節(jié)中的兩大關(guān)節(jié)僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關(guān)節(jié)的整個上肢或包括髖關(guān)節(jié)的整個下肢。3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失語言能力完全喪失，指無法發(fā)出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語癥。咀嚼吞咽能力完全喪失，指因牙齒以外的原因?qū)е缕髻|(zhì)障礙或機(jī)能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運(yùn)動，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。3.3.疾病名稱規(guī)定在重大疾病保險的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱單獨(dú)出現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)采用以下主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合的形式。4.1惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤4.2急性心肌梗塞4.3腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙4.4重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)——須異體移植手術(shù)4.5冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）——須開胸手術(shù)4.6終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）——須透析治療或腎臟移植手術(shù)4.7多個肢體缺失——完全性斷離4.8急性或亞急性重癥肝炎4.9良性腦腫瘤——須開顱手術(shù)或放射治療4.10慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或藥物濫用所致附則5.1中國保險行業(yè)協(xié)會建立常設(shè)機(jī)構(gòu)，研究重大疾病保險相關(guān)疾病醫(yī)療實(shí)踐的進(jìn)展情況，并組織人員定期對疾病定義及規(guī)范進(jìn)行修訂。5.2本規(guī)范自發(fā)布之日起施行。2007年8月1日后，保險公司簽訂的保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險合同應(yīng)當(dāng)符合本規(guī)范。對本規(guī)范施行前已經(jīng)簽訂的重大疾病保險合同，保險公司要做好相關(guān)服務(wù)工作。5.3本規(guī)范由中國保險行業(yè)協(xié)會負(fù)責(zé)解釋。

投保事項(xiàng)誠信為先弄清條款保管票據(jù)合理搭配投保事項(xiàng)誠信為先客戶在投保時，對健康狀況、年齡等，凡是影響保險公司同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的重要事實(shí)，不能隱瞞或虛報，要履行如實(shí)告知的義務(wù)。弄清條款購買保險時，一些消費(fèi)者不細(xì)看保險細(xì)則．這就有可能對自己應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)不清楚，很容易造成權(quán)益受損。很多保險理賠糾紛就是由于投保人當(dāng)初沒有弄清保險條款所致。同時，看清條款，也利于客戶有合理的預(yù)期，畢竟保險公司不是“