第六節(jié)-神經(jīng)源性腸道的康復(fù)評(píng)定與處理

（一）概述定義：是指支配腸道的中樞或者周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損或功能紊亂導(dǎo)致的排便功能障礙病因：脊髓(jǐsuǐ)損傷、腦卒中、腦外傷腦腫瘤肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥多發(fā)性硬化、糖尿病等疾病1第一頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt（一）概述臨床表現(xiàn)：大便失禁(shījìn)或大便排空困難導(dǎo)致患者飲食受限、戶外活動(dòng)受限精神壓力增加等2第二頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt（一）概述機(jī)制：腸道運(yùn)動(dòng)、分泌、血流調(diào)節(jié)(tiáojié)受胃-腸道的神經(jīng)系統(tǒng)支配，該系統(tǒng)可分為：內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)：即腸源神經(jīng)系統(tǒng)外在神經(jīng)系統(tǒng)：即自主神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)外在神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)調(diào)控胃-腸道的內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)3第三頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt機(jī)制當(dāng)腸道失去中樞控制時(shí)，其內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)(yùndòng)、分泌及血流調(diào)節(jié)的作用就受到損害4大便失禁、排便困難等神經(jīng)(shénjīng)源性腸道的癥狀第四頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt（二）分型臨床上根據(jù)骶髓反射是否存在而將排便障礙分為(fēnwéi)兩種類型：1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變導(dǎo)致的腸道功能障礙2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變導(dǎo)致的腸道功能障礙5第五頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(bìngbiàn)多見(jiàn)于圓錐以上的脊髓損傷患者脊髓與結(jié)腸之間的反射弧沒(méi)中斷，保留了神經(jīng)反射調(diào)節(jié)功能主要表現(xiàn)為：機(jī)械性刺激結(jié)腸或直腸可誘發(fā)脊髓排便反射，但患者感受便意的能力下降；肛門括約肌的靜息(jìnɡxī)張力增加，直腸肛門協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)受損，結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，常導(dǎo)致患者便秘和腹脹當(dāng)病變發(fā)生在L2-L4節(jié)段，排便抑制受損，肛門內(nèi)、外括約肌均舒張，由結(jié)腸集團(tuán)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生排便即大便失禁6第六頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變(bìngbiàn)由支配肛門括約肌的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或外周神經(jīng)病變引起多見(jiàn)于圓錐或馬尾神經(jīng)病變、多發(fā)神經(jīng)病、盆腔手術(shù)等主要表現(xiàn)為：脊髓排便反射消失，無(wú)便意；肛門括約肌靜息張力降低(jiàngdī)結(jié)腸運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，從而出現(xiàn)排便困難直腸肛門協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)受損，腹壓增加時(shí)會(huì)出現(xiàn)“漏糞”現(xiàn)象。7第七頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt（三）功能(gōngnéng)評(píng)定病史資料(zīliào)體格檢查輔助檢查8第八頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt1.病史(bìnɡshǐ)資料了解是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、胃腸道疾病等影響胃直腸功能的疾病病史了解發(fā)病前、后的腸道功能和排便模式，如完成排便所需時(shí)間、排便頻率(pínlǜ)、大便的性狀了解有無(wú)使用直腸刺激、計(jì)劃外排便、使用誘發(fā)排便的食物及影響腸道功能的藥物史等評(píng)估腸道癥狀對(duì)患者日常生活能力及社會(huì)參與能力的影響9第九頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt2.體格檢查精神狀態(tài)：了解患者的神志及精神狀態(tài)評(píng)估患者的認(rèn)知能力、語(yǔ)言表達(dá)能力等運(yùn)動(dòng)(yùndòng)、感覺(jué)功能檢查：評(píng)估患者的肌力、肌張力及感覺(jué)，SCI患者應(yīng)確定運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)受損的平面和程度10第十頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt2.體格檢查反射檢查：最常用的是球海綿體反射、提睪反射、肛門皮膚反射，可以幫助確定損傷的平面專項(xiàng)檢查：檢查肛門周圍(zhōuwéi)皮膚的觸覺(jué)及針刺覺(jué)；通過(guò)直腸指檢，評(píng)估外擴(kuò)約肌的張力等11第十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt3.輔助(fǔzhù)檢查腹部平片與結(jié)腸鏡、肛鏡等內(nèi)鏡檢查等：有無(wú)腸道結(jié)構(gòu)性異常直腸動(dòng)力學(xué)檢查肛管直腸測(cè)壓了解肛管直腸內(nèi)的壓力以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)；肛門外括約肌肌電圖檢查了解支配該肌肉的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)有無(wú)失神經(jīng)現(xiàn)象鹽水灌腸(guàn〃cháng)實(shí)驗(yàn)：了解直腸對(duì)液體控制情況12第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt（四）康復(fù)(kāngfù)治療根據(jù)(gēnjù)評(píng)定結(jié)果及早制定一個(gè)綜合性的、個(gè)體化的腸道管理方案目標(biāo)：降低便秘或者大便失禁的發(fā)生率降低對(duì)藥物的依賴性幫助患者建立胃結(jié)腸反射、直結(jié)腸反射、直腸肛門反射使大部分患者在廁所、便器上利用重力和自然排便的機(jī)制獨(dú)立完成排便13第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt腸道管理(guǎnlǐ)具體治療方法如下：定時(shí)排便制度促進(jìn)直結(jié)腸反射的建立腹部按摩排便體位飲食(yǐnshí)管理灌腸Brindley型骶神經(jīng)前根（S1～S4）刺激藥物治療外科治療其他(qítā)治療措施14第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt1.定時(shí)(dìnɡshí)排便制度參照患者(huànzhě)既往的習(xí)慣安排排便時(shí)間養(yǎng)成每日定時(shí)排便的習(xí)慣通過(guò)訓(xùn)練逐步建立排便反射也可每日早餐后進(jìn)行排便，因?yàn)榇藭r(shí)胃結(jié)腸反射最強(qiáng)。15第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt2.促進(jìn)直結(jié)腸反射(fǎnshè)的建立手指直腸刺激可緩解神經(jīng)肌肉痙攣，誘發(fā)直腸肛門反射，促進(jìn)結(jié)腸尤其是降結(jié)腸的蠕動(dòng)具體操作:食指或中指戴指套，涂潤(rùn)滑油，緩緩插入直腸在不損傷(sǔnshāng)直腸粘膜前提下，沿直腸壁做環(huán)形運(yùn)動(dòng)并緩慢牽伸肛管，誘導(dǎo)排便反射。刺激時(shí)間：持續(xù)1分鐘/次，間隔2分鐘可再次進(jìn)行16第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt3.腹部(fùbù)按摩作用能增強(qiáng)直腸蠕動(dòng)動(dòng)力縮短結(jié)腸通過(guò)時(shí)間促進(jìn)感覺(jué)反饋傳入和傳出減輕腹脹，增加每周的大便次數(shù)方法可從盲腸部位開始(kāishǐ)，順著結(jié)腸的走行，沿順時(shí)針?lè)较蜃咝?，每天至?5分鐘17第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt4.排便體位(tǐwèi)可采用使肛門(gāngmén)直腸角增大的體位，即蹲位或者坐位此時(shí)重力作用可使大便易于通過(guò)也易于增加腹壓，有益于提高患者自尊、減少護(hù)理工作量、減輕心臟負(fù)擔(dān)；若不能取蹲、坐位，則以左側(cè)臥位較好18第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt4.排便體位(tǐwèi)脊髓損傷的患者(huànzhě)可使用輔助裝置協(xié)助排便輔助裝置包括：一站立臺(tái)和一改良馬桶站立臺(tái)可減輕脊髓損傷患者的便秘；如果使用具有視覺(jué)反饋裝置的改良沖水馬桶裝置可以顯著減少排便的護(hù)理時(shí)間19第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt5.飲食(yǐnshí)管理粗纖維飲食(如糙米、全麥?zhǔn)称?、蔬菜?，通過(guò)改變糞團(tuán)性狀以降低直腸排空阻力不過(guò)，很多研究顯示：高纖維飲食可引起脊髓損傷(sǔnshāng)患者結(jié)腸通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，與健康人相比并不能改善直腸功能單純?cè)黾由攀忱w維對(duì)提高直腸管理的療效意義不大20第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt5.飲食(yǐnshí)管理飲食(yǐnshí)需避免刺激性食物可適量攝入親水性食物，從而增加糞便容積和流動(dòng)次性，縮短結(jié)腸通過(guò)時(shí)間也可攝人適量的液體(不含酒精、咖啡、利尿劑等)21第二十一頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt6.灌腸小劑量藥物灌腸15分鐘后即會(huì)出現(xiàn)腸蠕動(dòng)可減少自主神經(jīng)過(guò)反射的發(fā)生適用(shìyòng)T6以上的SCI患者灌腸后痔的發(fā)生率較高經(jīng)常灌腸可導(dǎo)致灌腸依賴、腸穿孔、結(jié)腸炎、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)22第二十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt6.灌腸Christensen等發(fā)現(xiàn)利用具有節(jié)制功能的導(dǎo)管裝置進(jìn)行灌腸，可增強(qiáng)排便控制能力，提高生活質(zhì)量(zhìliàng)具體操作為：將導(dǎo)管插入直腸，在給藥時(shí)在肛門附近利用氣囊固定導(dǎo)管使其不易脫出，給藥結(jié)束后放氣囊，將導(dǎo)管拔出23第二十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt7.Brindley型骶神經(jīng)(shénjīng)前根（S1～S4）刺激該刺激器除了誘發(fā)排尿反射外，尚可(shànɡkě)用于誘發(fā)排便刺激時(shí)，直腸和括約肌同時(shí)收縮停止刺激后肛門外括約肌立即舒張，而直腸則緩慢松弛，引起自發(fā)性排便24第二十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt8.藥物(yàowù)治療新斯的明：有效促進(jìn)神經(jīng)源性腸道患者腸道蠕動(dòng)主要作用于副交感神經(jīng)而增加對(duì)結(jié)腸的副交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳入西沙比利：可減少神經(jīng)源性腸道的便秘，縮短(suōduǎn)傳輸時(shí)間25第二十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt8.藥物(yàowù)治療口服緩瀉劑：軟化糞便(fènbiàn)，刺激腸蠕動(dòng)，如：車前子、硫酸鎂、乳果糖、酚酞、番瀉葉、麻仁丸等長(zhǎng)期應(yīng)用可誘發(fā)或加重便秘，并產(chǎn)生依賴直腸栓劑：甘油栓劑、及開塞露等可潤(rùn)滑直腸，刺激腸蠕動(dòng)，引發(fā)直腸肛門反射促進(jìn)排便26第二十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。精選ppt內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)（一）概述。大便失禁或大便排空困難。中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)外在神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)調(diào)控胃-腸道的內(nèi)