惡性淋巴瘤臨床疾病診療指南

惡性淋巴瘤診療指南霍奇金淋巴瘤一．WHO分類：結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤：結節(jié)硬化型（NSHL）混合細胞型（MCHL）淋巴細胞削減型（LDHL）富于淋巴細胞型（LRCHL）二．分期I期：病變累及單個淋巴結區(qū)IE期：病變局限侵犯單個淋巴結外器官或部位II期：病變累及橫膈同側2個或以上的淋巴結區(qū)IIE期：病變局限侵犯單個淋巴結外器官或部位和它的區(qū)域淋巴結，伴或不伴橫膈同側的其它淋巴結區(qū)受累*注明受累的淋巴結區(qū)數(shù)目（如II3）III期：病變累及橫膈兩側淋巴結區(qū)IIIE期：病變局限侵犯單個淋巴結外器官或部位，加橫膈兩側淋巴結區(qū)受累IIIS期：病變累及脾臟，加以橫膈兩側淋巴結區(qū)受累IIIE+S期：病變局限侵犯單個淋巴結外器官或部位和脾臟，加橫膈兩側淋巴結區(qū)受累IV期：彌漫性（多灶性）侵犯1個或以上淋巴結外器官，伴或不伴相關淋巴結受累；或侵犯單個結外器官伴遠處（非區(qū)域）淋巴結受累另外根據(jù)有無全身癥狀分為A、B。A無全身癥狀B有以下一個以上癥狀：不能解釋的發(fā)熱＞38℃；盜汗；體重減輕＞10%三.霍奇金淋巴瘤的病理診斷和免疫亞型1．結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤（nodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma,NLPHL）腫瘤細胞（LP細胞）表達CD45、CD20、CD79a、BCL6，Oct2+/BOB.1+，不表達CD15、CD30（少數(shù)病例CD30弱陽性），大多數(shù)病例腫瘤細胞還表達EMA、J鏈、CD75、及免疫球蛋白輕、重鏈。腫瘤細胞常被CD3+、CD57+的反應性小T細胞所圍繞而形成花環(huán)樣結構。但腫瘤細胞所在的淋巴樣大結節(jié)基本由反應性小B細胞（CD20+、CD79a+）所構成。臨床實踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷NLPHL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、EMA+/-、CD15-、CD30-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細胞增殖活性），背景細胞多為CD20+的小B細胞和散在分布的CD57+的T細胞。2．經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（classicalHodgkinlymphoma,CHL）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤包括富于淋巴細胞的經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（LRCHL）、結節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHL）、混和細胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）、和淋巴細胞削減型霍奇金淋巴瘤（LDHL）四個形態(tài)學亞型。各型免疫表型相似，腫瘤細胞（HRS細胞）均CD30+、CD15+（80%病例）、LMP1+/-、CD45-、CD20-/+、CD79a-/+、J鏈蛋白-、CD3-、CD68-、EMA-、ALK-，Oct2和BOB.1兩者中至少有一者失表達。臨床實踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷CHL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細胞CD30+、CD15+/-、LMP1+/-、CD45（LCA）-、CD20（L26）-/+、CD79a-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細胞增殖活性）。四.診斷基本檢查：體檢：淋巴結檢查、韋氏環(huán)、肝脾行為狀態(tài)（PS）B癥狀血常規(guī)，ESR，LDH，白蛋白，肝腎功能胸片，B超頸、胸、腹、盆CTIB、IIB、III、IV期行骨穿可選:PET/CT五.治療原則：1.結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤 IA、IIA累及野或區(qū)域淋巴結放療 IB、IIB化療+累及野放療 IIIA、IVA化療±放療或姑息性局部放療 IIIB、IVB化療±放療2.經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤I和II期：化療+累及野照射IIIA、IIIB和IV期、非大腫塊：化療IIIA、IIIB和IV期、大腫塊：化療±大腫塊部位照射六．化療原則1.結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤 推薦方案： ABVD±美羅華ADM25mg/m2i.v.d1,d15BLM10mg/m2i.v.d1,d15VLB6mg/m2i.v.d1,d15DTIC375mg/m2i.v.d1,d15 美羅華375mg/m2i.v.d1四周重復 CHOP±美羅華 CTX750mg/m2i.v.d1 VCR1.4mg/m2(最大2mg)i.v.d1 ADM50mg/m2i.v.d1 Pred60mg/m2po.d1-5 美羅華375mg/m2i.v.d1三周重復 EPOCH±美羅華 CTX750mg/m2i.v.d1 ADM50mg/m2i.v.d1 VCR1.4mg/m2(最大2mg)i.v.d1 VP-16100mg/m2i.v.d1-3 Pred60mg/m2i.v.d1-5 美羅華375mg/m2i.v.d1三周重復 CVP±美羅華 CTX750mg/m2i.v.d1 VCR1.4mg/m2(最大2mg)i.v.d1 Pred60mg/m2po.d1-5 美羅華375mg/m2i.v.d1三周重復 單藥美羅華 美羅華375mg/m2i.v.d1三周重復2.經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤最常用方案：ABVD,StanfordV。高危病人（IPI≧4）可選劑量遞增的BEACOPP.IA、IIA預后好：ABVD×4周期+RT或StanfordV×2周期+RT（適合非大腫塊）I、II預后差：ABVD×4,達CR、PR者加ABVD×2周期,+RT.或StanfordV×3周期，對腫塊﹥5cm或PET/CT有殘留處+RT.III、IV:ABVD×6-8.4療程達CR、PR者加ABVD×2，有大腫塊的局部+RT.或StanfordV×3周期+RT或劑量遞增的BEACOPP×8+RT常用的方案：ABVDADM25mg/m2i.v.d1,d15BLM10mg/m2i.v.d1,d15VLB6mg/m2i.v.d1,d15DTIC375mg/m2i.v.d1,d15 四周重復 StanfordV：ADM25mg/m2i.v.w1,3,5,7,9,11VLB6mg/m2*i.v.w1,3,5,7,9,11HN26mg/m2i.v.w1,5,9VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.w2,4,6,8,10,12BLM10mg/m2i.v.w2,4,6,8,10,12Vp-1660mg/m2i.v.w3,7,11PND40mg/m2**p.o.qod(12w)*50歲者自第10周起每周減量1mg/m2至4mg/m2**第10周起逐漸減量，隔天減10mg十二周重復BEACOPPBLM10mg/m2i.v.d8

VP16100mg/m2i.v.d1-3

ADM25mg/m2i.v.d1

CTX650mg/m2i.v.d1

VCR1.4mg/m2（最大劑量2mg）i.v.d8

PCZ100mg/m2，poqdd1-7

Pred40mg/m2poqdd1-14

三周重復劑量遞增的BEACOPPBLM10mg/m2i.v.d8

VP16200mg/m2i.v.d1-3

ADM35mg/m2i.v.d1

CTX1200mg/m2i.v.d1；

VCR1.4mg/m2（最大劑量2mg）i.v.d1

PCZ100mg/m2，poqdd1-7

Pred40mg/m2poqdd1-14

三周重復MOPP(有心臟病史)HN26mg/m2i.v.d1,d8VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1,d8PCZ100mg/m2p.o.d1~14PDN40mg/m2p.o.d1~14四周重復二線方案：MINEIFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna解救）MIT8mg/m2i.v.d1Vp-1665mg/m2i.v.d1~3三周重復StanfordVADM25mg/m2i.v.w1,3,5,7,9,11VLB6mg/m2*i.v.w1,3,5,7,9,11HN26mg/m2i.v.w1,5,9VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.w2,4,6,8,10,12BLM10mg/m2i.v.w2,4,6,8,10,12Vp-1660mg/m2i.v.w3,7,11PND40mg/m2**p.o.qod(12w)*50歲者自第10周起每周減量1mg/m2至4mg/m2**第10周起逐漸減量，隔天減10mg十二周重復 ICE IFO5000mg/m2ivgtt（24h,同時用mesna）d2 CBPAUC=5(最大800mg)i.v.d2 VP-16100mg/m2i.v.d1-3兩周重復G-csf支持 MOPPHN26mg/m2i.v.d1,d8VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1,d8PCZ100mg/m2p.o.d1~14PDN40mg/m2p.o.d1~14四周重復DHAP DXM40mgi.v.d1-4 Ara-C2000mg/m2i.v.bidd2 DDP25mg/m2i.v.d1-4三周重復 ESHAP VP-1640mg/m2i.v.d1-4 MP500mgi.v.d1-5 Ara-C2000mg/m2i.v.d5 DDP25mg/m2i.v.d1-4三周重復 GVDGem1g/m2i.v.d1，8DXM40mgpod1-4DDP75mg/m2i.v.d1三周重復 七．放療原則結節(jié)性淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤IA-IIA期累及野放療30-36Gy經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤I-II期無大腫塊化療后CR者，累及野放療30Gy化療后PR者，累及野放療30Gy,殘留病灶加量至36-40GyI-II期大腫塊化療后CR者，累及野放療30Gy，原大腫塊處加量至36Gy化療后PR者，累及野放療36Gy,殘留病灶加量至36-40GyIII-IV期大腫塊化療后大腫塊病灶處放療36-40Gy附：NCCN預后不良因素大腫塊：縱胸比>1/3或腫塊>10cm血沉50>3個淋巴區(qū)域B癥狀2個結外病變非霍奇金淋巴瘤一．WHO分類（NCCN2008）：前軀淋巴腫瘤B淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）T淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL）成熟B細胞腫瘤慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（CLL/SLL）B-幼淋巴細胞性白血?。˙-PLL）脾B細胞邊緣區(qū)淋巴瘤毛細胞白血病脾B細胞淋巴瘤/白血病，不能分類脾彌漫性紅髓小B細胞淋巴瘤毛細胞白血病-變型 淋巴漿細胞性淋巴瘤（LPL） Waldenstr?m巨球蛋白血癥 重鏈病 α重鏈病 γ重鏈病 μ重鏈病 漿細胞骨髓瘤 骨孤立性漿細胞瘤 結外黏膜相關淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT淋巴瘤） 淋巴結邊緣區(qū)淋巴瘤兒童淋巴結邊緣區(qū)淋巴瘤濾泡性淋巴瘤（FL） 兒童濾泡性淋巴瘤原發(fā)性皮膚濾泡中心淋巴瘤套細胞淋巴瘤（MCL） 彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），非特指性 富于T細胞/組織細胞的大B細胞淋巴瘤 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）DLBCL 原發(fā)性皮膚DLBCL，腿型 老年人EBV陽性DLBCL慢性炎癥相關性DLBCL 淋巴瘤樣肉芽腫病原發(fā)性縱隔（胸腺）大B細胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤（IVLBCL）ALK陽性大B細胞淋巴瘤 漿母細胞性淋巴瘤起自HHV8相關多中心性Castleman病的大B細胞淋巴瘤原發(fā)性滲出性淋巴瘤Burkitt淋巴瘤B細胞淋巴瘤，不能分類，具有DLBCL和Burkitt淋巴瘤中間特點B細胞淋巴瘤，不能分類，具有DLBCL和經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤中間特點成熟T細胞和NK細胞腫瘤T細胞幼淋巴瘤性白血病T細胞大顆粒淋巴細胞性白血病慢性NK細胞淋巴組織增生性疾病侵襲性NK細胞白血病兒童系統(tǒng)性EBV陽性T細胞淋巴組織增生性疾病種痘水皰樣淋巴瘤成人T細胞白血病/淋巴瘤結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）腸病相關性T細胞淋巴瘤肝脾T細胞淋巴瘤（HSTCL）皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤（SPTCL）蕈樣肉芽腫Sézary綜合征原發(fā)性皮膚CD30陽性T細胞淋巴組織增生性疾病淋巴瘤樣丘疹病原發(fā)性皮膚間變性大細胞淋巴瘤（C-ALCL）原發(fā)性皮膚γδT細胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚CD8陽性侵襲性嗜表皮性細胞毒性T細胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚CD4陽性小/中T細胞淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤，非特指性（PTCL,NOS）血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤（AITL）間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），ALK陽性間變性大細胞淋巴瘤（ALCL），ALK陰性組織細胞和樹突細胞腫瘤組織細胞肉瘤朗格漢斯組織細胞增生癥朗格漢斯細胞肉瘤交指樹突細胞肉瘤濾泡樹突細胞肉瘤纖維母細胞性網(wǎng)狀細胞腫瘤未確定性樹突細胞腫瘤播散性幼年性黃色肉芽腫移植后淋巴組織增生性疾?。≒TLD）早期病變漿細胞增生傳染性單核細胞增多癥樣PTLD多形性PTLD單核性PTLD單形性PTLD（B和T/NK細胞型）經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤型PTLD二．分期（COTSWALDS）I期：病變累及單個淋巴結區(qū)IE期：病變局限侵犯單個淋巴結外器官或部位II期：病變累及橫膈同側2個或以上的淋巴結區(qū)IIE期：病變局限侵犯單個淋巴結外器官或部位和它的區(qū)域淋巴結，伴或不伴橫膈同側的其它淋巴結區(qū)受累*注明受累的淋巴結區(qū)數(shù)目（如II3）III期：病變累及橫膈兩側淋巴結區(qū)IIIE期：病變局限侵犯單個淋巴結外器官或部位，加橫膈兩側淋巴結區(qū)受累IIIS期：病變累及脾臟，加以橫膈兩側淋巴結區(qū)受累IIIE+S期：病變局限侵犯單個淋巴結外器官或部位和脾臟，加橫膈兩側淋巴結區(qū)受累IV期：彌漫性（多灶性）侵犯1個或以上淋巴結外器官，伴或不伴相關淋巴結受累；或侵犯單個結外器官伴遠處（非區(qū)域）淋巴結受累另外根據(jù)有無全身癥狀分為A、B。A無全身癥狀B有以下一個以上癥狀：不能解釋的發(fā)熱＞38℃；盜汗；體重減輕＞10%三．各種亞型非霍奇金淋巴瘤的病理診斷和免疫表型1.彌漫性大B細胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma,DLBCL）腫瘤細胞CD45陽性、全B細胞標記物（CD19、CD20、CD22）陽性、CD79a陽性、細胞膜和/或細胞漿免疫球蛋白（IgM>IgG>IgA）陽性、免疫球蛋白輕鏈限制性表達（κ-/λ+或κ+/λ-）。此外，濾泡生發(fā)中心B細胞起源/分化的DLBCL特征性免疫表型為CD10+、BCL6+，活化B細胞起源/分化的DLBCL特征性表型為MUM1+、CD138+、VS38c+。少數(shù)DLBCL表達CD5，但一般不表達CD23、cyclinD1，而與B小淋巴細胞淋巴瘤、套細胞淋巴瘤等有所區(qū)別。間變性大B細胞淋巴瘤亞型以表達CD30為特征。富于T細胞及組織細胞亞型以腫瘤中存在大量反應性增生的T細胞（CD3+、CD45RO+）和組織細胞（CD68+）為特點。伴有ALK表達的DLBCL典型免疫表型為CD45+、EMA+、VS38c+、CD4+、CD57+、ALK+、全B標記物陰性。臨床實踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷DLBCL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細胞增殖活性）。2.結外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型（extranodalNK/T-celllymphoma,nasaltype）腫瘤細胞表達CD45、CD2、細胞漿CD3ε、CD43、CD45RO、細胞毒顆粒蛋白（TIA-1、granzymeB、perforin）、CD95（Fas）和Fas配體，不表達細胞膜CD3其他T細胞（CD4、CD5、CD8、TCR等）和NK細胞標記物（CD16、CD57），絕大多數(shù)病例可檢出EB病毒（EBER原位雜交法）。臨床實踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷結外NK/T細胞淋巴瘤常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細胞CD45（LCA）+、CD3+/-、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD56+/-、CD20（L26）-、細胞毒顆粒蛋白+、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細胞增殖活性）。對于少數(shù)CD56陰性的病例，必須以原位雜交法檢測EB病毒（EBER）及免疫組化法檢測細胞毒顆粒蛋白，二者均陽性者才能診斷NK/T細胞淋巴瘤。3.T/B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤（T/Blymphoblasticleukemia/lymphoma,T/B-LBL/L）T-LBL/L腫瘤細胞CD45+、TdT+、CD99+、CD1a+/-、全T細胞標記物（CD2、CD3、CD4、CD7、CD8）+/-、CD45RO+/-、CD10+/-、CD79a-/+、CD34-/+、CD117-/+。B-LBL/L腫瘤細胞CD45+、TdT+、CD99+、全B細胞標記物（CD19、CD20、CD22）+/-、CD79a+、CD10+/-、CD24+/-、CD34-/+。臨床實踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷T/B-LBL/L常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細胞CD45（LCA）+、TdT+、CD99+、CD10+/-、CD34-/+、MPO-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細胞增殖活性）。CD79a、CD20（L26）、CD3、CD45RO（UCHL1）等抗體染色以及T細胞受體基因和IgH重鏈基因重排檢測對區(qū)分T系抑或B系LBL/L有幫助。4.濾泡性淋巴瘤（follicularlymphoma,FL）腫瘤細胞表達細胞膜免疫球蛋白（IgM+/-IgD、IgG、IgA）、全B細胞標記物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD10、BCL6，不表達CD5、CD23、cyclinD1。絕大部分FL病例表達BCL2（皮膚FL一般BCL2陰性），而有助于與反應性淋巴濾泡增生鑒別。腫瘤性濾泡內(nèi)濾泡樹突細胞增生而形成的網(wǎng)絡可用CD21、CD23、CD35等標記物染色顯示。臨床實踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷FL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD10+、BCL6+、BCL2+/-、CD5-、CD23-、cyclinD1-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細胞增殖活性）。5.小淋巴細胞性淋巴瘤/慢性淋巴細胞性白血?。╯malllymphocyticlymphoma/chroniclymphocyticleukaemia,SLL/CLL）

腫瘤細胞表達細胞膜IgM或IgM+IgD、全B細胞標記物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD5、CD23、CD43、CD11c（弱），不表達CD10、cyclinD1。少數(shù)病例可呈CD5+CD23-或CD5-CD23-表型。SLL/CLL根據(jù)細胞起源（經(jīng)過生發(fā)中心發(fā)育與否，即：有無免疫球蛋白VH突變）可分為兩組，無VH突變的病例通常表達CD38、ZAP-70，相比有VH突變的SLL/CLL（ZAP-70陰性）有著更高的生物學侵襲性。臨床實踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷SLL/CLL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD5+、CD23+、CD10-、cyclinD1-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細胞增殖活性）。6.套細胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma,MCL）腫瘤細胞表達細胞膜IgM+/-IgD、全B細胞標記物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD5（少數(shù)病例CD5陰性），不表達CD10、BCL6，不表達CD23或CD23弱陽性，所有病例（包括CD5陰性者）均表達cyclinD1。臨床實踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷MCL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD5+、CD43、cyclinD1+、CD10-、CD23-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細胞增殖活性）。7．粘膜相關淋巴組織型結外邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT淋巴瘤）（extranodalmarginalzoneB-celllymphomaofmucosa-associatedlymphoidtissue,MALTlymphoma）腫瘤細胞表達免疫球蛋白（IgM>IgA、IgG）且示免疫球蛋白輕鏈限制性表達（κ-/λ+或κ+/λ-）、全B細胞標記物（CD19、CD20、CD22）、CD79a，不表達CD5、CD10、CD23、cyclinD1，部分病例表達BCL10（核）。臨床實踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷MALT淋巴瘤常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD5-、CD23-、CD10-、cyclinD1-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細胞增殖活性）。8.外周T細胞淋巴瘤，非特指性（peripheralT-celllymphoma,nototherwisespecified，PTCLNOS）腫瘤細胞表達CD45、全T細胞標記物（CD2、CD3、CD5、CD7）、CD45RO、CD43，大多病例CD4+/CD8-，部分大細胞的腫瘤可表達CD30，僅極少數(shù)結內(nèi)PTCL病例表達CD56和細胞毒顆粒蛋白（TIA-1、granzymeB、perforin），偶可檢出EB病毒（多在反應性B細胞中）。臨床實踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷PTCL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細胞CD45（LCA）+、CD3+、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細胞增殖活性）。9．血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤（angioimmunoblasticT-celllymphoma,AITL）腫瘤細胞表達CD45、全T細胞標記物（CD2、CD3、CD5、CD7）、CD45RO、CD43，腫瘤中CD4+細胞多于CD8+細胞，大多數(shù)病例腫瘤細胞CD10陽性。此外，病灶中可見多量增生的濾泡樹突狀細胞（CD21+、CD23+、CD35+），許多腫瘤中尚可見較多反應性的、轉化的大B細胞，且后者常感染EB病毒（LMP1+）。臨床實踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷AITL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細胞CD45（LCA）+、CD3+、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD10+/-、CXCL13、PD-1、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細胞增殖活性），濾泡樹突狀細胞CD21+，反應性轉化大B細胞CD20+、CD30+/-、LMP1+/-。10．間變性大細胞淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma,ALCL）腫瘤細胞CD30+、ALK+（60~85%病例）、EMA+/-、CD43+/-、CD45RO+/-、LAT+/-、細胞毒顆粒蛋白（TIA-1、granzymeB、perforin）+/-，常出現(xiàn)CD45及全T細胞標記物（CD2、CD3、CD5、CD7）失表達、LMP1-。臨床實踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷ALCL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細胞CD30+、ALK1（P80）+/-、細胞毒顆粒蛋白+/-、CD45（LCA）-/+、CD3-/+、CD45RO（UCHL1）+/-、CD43（Leu22）+/-、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（檢測瘤細胞增殖活性）、LMP1-。11.伯基特淋巴瘤（Burkittlymphoma,BL）腫瘤細胞表達膜IgM和全B細胞抗原（CD19、CD20、CD22）CD10、BCL6、CD38、CD77、CD43，通常BCL2-、TdT-，幾乎100%細胞Ki-67陽性。臨床實踐中，石蠟切片免疫組化輔助診斷BL常用抗體組合及典型免疫表型：腫瘤細胞CD20（L26）+、CD79a+、CD10+、BCL6+、BCL2-、CD45RO（UCHL1）-、CD43（Leu22）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（100%）、LMP1-。典型的細胞遺傳學特征為：t（8;14）(q24;q32)或t（8;22）(q24;q11)、t（8;2）(q24;p12)，導致MYC基因與IGH或IGL基因重排。四．各種常見亞型惡性淋巴瘤的診斷治療規(guī)范1.彌漫大B細胞淋巴瘤1.1診斷（治療前檢查）基本檢查：體檢:全身淺表淋巴結，肝脾，有無骨壓痛，皮膚、乳腺、睪丸行為狀態(tài)（PS）B癥狀。國際預后指數(shù)（IPI）血常規(guī)肝腎功能LDH，β2-M。乙肝兩對半，HBV-DNA（必要時）育齡婦女行妊娠試驗。頸、胸、腹、盆增強CT超聲心動圖或核素掃描檢測LVEF骨髓穿刺涂片＋/－活檢.腰椎穿刺:腫瘤累及鼻竇、睪丸、乳腺、腦膜旁、眶周、腰、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、椎旁、骨髓（有大細胞），2個以上結外器官時,以及HIV相關淋巴瘤可選：HIV頭顱CT或MRIPET/CT1.2治療原則Ⅰ,Ⅱ期，非大腫塊，無不良預后因素*：，CHOP±美羅華4療程+局部放療。有放療禁忌者選擇CHOP±美羅華6-8療程Ⅰ,Ⅱ期，非大腫塊，有不良預后因素：CHOP±美羅華4療程+局部放療；或CHOP±美羅華化療6-8療程后加或不加局部放療Ⅰ,Ⅱ期大腫塊：CHOP±美羅華6-8療程后+局部野放療Ⅲ,Ⅳ期：CHOP±美羅華6-8療程或參加臨床研究。推薦一線化療每2個療程后進行療效評價，若在4療程后達到CR可按上述原則完成治療；若療效為PR可選擇參加臨床研究，對于I,II期患者也可采用局部加量放療；若無效或疾病進展可按復發(fā)、難治病例進行二線方案治療。二線方案治療后達CR或PR考慮進行大劑量化療+造血干細胞移植。原發(fā)結外淋巴瘤（如睪丸、鼻旁竇、眶周、椎旁、腦脊膜旁）加用鞘內(nèi)預防性化療：MTX10-12mg4-6療程。*預后不良因素：LDH高于正常，II期，年齡大于60歲，ECOG評分大于等于2分1.3化療原則一線推薦方案：CHOP，CEOP，R-CHOP，R-CEOPCTX750mg/m2i.v.d1ADM40－50mg/m2i.v.d1(可換用EPI60~70mg/m2或THP60mg/m2)VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1（年齡≥70歲者建議用量1mg）PND100mgp.o.d1~5Rituximab375mg/m2i.v.d-1三周重復一線可選擇方案：雙周CHOP/R-CHOP；劑量調整的R-EPOCHR-EPOCH:Rituximab375mg/m2i.v.d1ADM15mg/m2civd2-4Vp-1665mg/m2civd2-4VCR0.5mgd2-4CTX750mg/m2ivd5Pred60mg/m2pod1-14三周重復二線方案：MINE±R，DHAP±R，ICE±R，GDP±R，Gemox±RMINEIFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna解救）MIT8mg/m2i.v.d1Vp-1665mg/m2i.v.d1~3三周重復DHAPDXM40mgd1-4Ara-C2g/m2q12h*2次i.v.d2DDP25mg/m2i.v.d1-4三周重復ICEIFO5g/m2+等量Mesnaci.v.24hd2Vp-16100mg/m2i.v.d1-3CBPAUC=5（MAX=800mg）ivd2+G-CSF支持二周重復GDPGem1g/m2i.v.d1，8DXM40mgpod1-4DDP75mg/m2i.v.d1三周重復GemoxGem1g/m2i.v.d1，Oxa100mg/m2i.v.d1兩周重復ESHAPVp-1640mg/m2i.v.d1-4甲強龍500mgi.v.d1-5Ara-C2g/m2i.v.d5DDP25mg/m2civd1-4三周重復以上方案加用Rituximab時可在d-1天用藥（375mg/m2i.v.）對于有條件接受大劑量化療的患者，二線方案可選用MINE，DHAP，ESHAP，GDP或ICE。在接受2-3療程化療后，若達到CR或PR，即可接受大劑量化療及移植1.4放療原則I-II期無大腫塊化療后CR者，累及野放療36Gy化療后PR者，累及野放療36Gy,殘留病灶加量至40GyI-II期大腫塊化療后，累及野放療36Gy，原大腫塊處加量至40GyIII/VI期：以化療為主。放療指征:化療后孤立殘留病灶或化療前的大病灶化療后殘留病灶影響生活質量對化療不敏感的病灶可試行放療累及野40Gy，分次劑量1.8-2.0Gy/次以上累及野照射范圍如包括縱隔，則縱隔放療至30Gy后，縮野加量至36-40Gy累及野定義：腫瘤床＋病灶所在部位的淋巴引流區(qū)域2.NK/T淋巴瘤2.1診斷（治療前檢查）基本檢查：間接鼻腔、鼻咽、喉鏡體檢行為狀態(tài)（PS）B癥狀國際預后指數(shù)（IPI）血常規(guī)肝腎功能LDH、β2-M鼻腔MRI頸部、胸部、腹部CT骨髓穿刺或活檢EKG可選：鼻腔、鼻咽、口咽內(nèi)窺鏡檢查PET/CT頭顱CT或MRI腹部MRI（懷疑肝脾腎浸潤）腰椎穿刺（診斷或治療性）2.2治療原則IE局限期：放療（±化療）IE超腔期：II期：化療（2-4療程）+放療III、IV期：化療（酌情加用放療）2.3化療原則化療方案：缺乏標準化療方案，建議參加臨床試驗建議一線方案：DICEDXM40mgd1-4IFO1200mg/m2d1-4Mesna400mg0,4,8hd1-4DDP20mg/m2d1-4VP-1675mg/m2d1-4三周重復建議解救方案：L-aspL-asp10000u或6000u/m2d1-7三周重復CHOPCTX750mg/m2d1VCR1.4mg/m2d1ADM50mg/m2d1Pred100mgd1-5三周重復2.4放療原則I期僅累及一個解剖結構（局限期）單純局部放療50Gy/25次如有B癥狀，治療方法同I期超腔I期累及兩個及以上的解剖結構（超腔期）及II期化療×2后療效評價：如為CR/PR，則原方案繼續(xù)化療×2后，累及野放療50Gy如為SD/PD，則累及野放療50Gy+化療？III/IV期化療為主，局部癥狀明顯者予姑息性放療40-50Gy以上放療分次劑量均為2Gy/次累及野定義：腫瘤床+相鄰的解剖結構（如累及頸淋巴結，則包括患側頸淋巴引流區(qū)）3.淋巴母細胞性淋巴瘤3.1診斷（治療前檢查）基本檢查：體檢（包括韋氏環(huán)和肝脾大?。┬袨闋顟B(tài)（PS）B癥狀國際預后指數(shù)（IPI）血常規(guī)肝腎功能LDH、β2-M尿酸、磷酸鹽胸片胸部/腹部/盆腔增強CT骨髓穿刺或活檢和流式細胞術與細胞遺傳學檢測乙肝兩對半，HBV-DNA（必要時）MUGA掃描/超聲心動圖可選：腦部MRIPET/CT討論生育和精子儲存問題3.2治療原則本病為高度惡性淋巴瘤，為全身性疾病，治療以化療為主。放療僅限于姑息性減癥治療。采用類似治療急性淋巴細胞性白血病的方案。達完全緩解者，觀察或進入臨床試驗，或行異基因或自體干細胞移植。達部分緩解者，進入臨床試驗，或行異基因或自體干細胞移植或最佳支持治療。復發(fā)病例再次聯(lián)合化療誘導或異基因造血干細胞移植或臨床試驗。3.3化療原則化療方案：L2誘導123中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防45678鞏固9101112~21維持22~52CTX每天靜脈注射400mg/m2，共3天×××三ADM50mg/m2×××周VCR2mg×××××××重Pred40mg/m2每天逐漸減少5d復L-ASP1萬u5次MTX鞘內(nèi)注射12mg5次MTX30mg/m2p.o.每周6-MP75mg/m2p.o.每天Hyper-CVAD/MTX－Ara-C：1，3，5，7療程CTX300mg/m2，bid，iv，2h，d1-3，Mesna保護VCR2mg，iv，d4,11ADM50mg/m2（或E-ADM80-100mg/m2或THP50mg/m2)iv2hd4DXM40mgiv或po，d1-4,11-142，4，6，8療程MTX1g/m2，iv，24h，CF解救，d1Ara-C3g/m2，bid，iv，2h，d2-3所有療程均G-CSF支持，三周重復（血象允許，２周也可）每療程中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防MTX12mg，IT，d2Ara-C100mg，IT，d7Ara-C＋大劑量米托蒽醌：Ara-C3g/m2/d，iv，2h，d1-5Mitoxantrone80mg/m2/d，iv，d3G-CSF200ug/m2/d，iH，d7起治療期間鞘注MTX進行中樞預防3.4放療原則不做全顱預防性照射；縱隔放療的作用還不確定；放療僅限于姑息性減癥治療。4.濾泡性淋巴瘤（FL）4.1診斷（治療前檢查）基本檢查：體檢（包括韋氏環(huán)和肝脾大小）行為狀態(tài)（PS）B癥狀濾泡性淋巴瘤國際預后指數(shù)（FLIPI）血常規(guī)肝腎功能LDH乙型肝炎檢測HBV-DNA（必要時）胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活檢LVEF檢測（ECT或心超）可選：頸部CTPET/CTβ2-M丙型肝炎檢測4.2治療原則4.2.1病理1－2級I、II期:局部淋巴結區(qū)域放療±免疫治療±化療II期腹部大包塊者，III、IV期:等待觀察?；蛴邢铝兄委熤刚鲿r治療：疾病所致的局部癥狀如腫塊壓迫或全身B癥狀終末器官功能受到損害大腫塊疾病持續(xù)進展骨髓浸潤、自身免疫性溶血性貧血和脾功能亢進所導致的造血功能下患者的選擇治療選擇：化療或免疫治療或局部有癥狀者用累及野放療化療方案：單藥：美羅華、CLB、CTX聯(lián)合：CHOP±美羅華、CVP±美羅華、氟達拉濱±美羅華、FCM±美羅華、FND±美羅華、放射免疫藥物±CHOP4.2.2病理3級參照彌漫大B細胞淋巴瘤治療4.2.3復發(fā)后治療：可再次活檢。轉化為彌漫大B細胞者預后較差，若一線未用化療或僅使用少量藥物治療者，可考慮蒽環(huán)類藥物為基礎的化療±美羅華±放療;已接受多次治療者，可選用放射免疫藥物或累及野放療，療效佳者可考慮干細胞移植。如無病理轉化，有治療指征者可選用的治療方案同一線治療，主要為烷化劑、氟達拉濱、美羅華或放射免疫藥物（替伊莫單抗或托西莫單抗）以及苯達莫司汀等藥物單藥或聯(lián)合方案?；蜻x彌漫大B細胞淋巴瘤的二線方案。再次緩解后可考慮美羅華維持治療。年輕、緩解時間短，含有較多不良預后因素者，推薦大劑量化療后干細胞移植，對于這些準備行干細胞移植的患者應避免使用有骨髓干細胞毒性的藥物和方案,如氟達拉濱、放射免疫藥物等。4.3化療原則一線方案：R-CHOP,CHOP，CVP±R，F(xiàn)ND±R，F(xiàn)R,R,CLBR-CHOP：CTX750mg/m2i.v.d1ADM40~50mg/m2i.v.d1(可換用EPI60~70mg/m2或THP60mg/m2)VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1（年齡≥70歲者建議用量1mg）PND100mgp.o.d1~5Rituximab375mg/m2i.v.d-1三周重復CVP±R：CTX750mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1PND40mg/m2/dp.o.d1-5加/不加Rituximab375mg/m2i.v.d-1三周重復FMD±R：Fludarabine25mg/m2i.v.d1-3MIT10mg/m2i.v.d1DXM20mg/m2/di.v.orp.o.d1-5加/不加Rituximab375mg/m2i.v.d-1四周重復二線方案：苯達莫司汀±R,化療免疫治療(同一線治療方案),放射免疫藥物也可DLBCL二線治療方案,大劑量化療后干細胞移植.有效者可用美羅華維持治療.4.4放療原則I/II期病理1-2級：累及野放療30-36Gy加或不加用化療單純化療或免疫治療病理3級：參照彌漫大B細胞淋巴瘤治療III/IV期等待觀察,有指征者化療,加用放療的指征如下.1）化療后孤立殘留病灶或化療前的大病灶2）化療后殘留病灶影響生活質量3）對化療不敏感的病灶可試行放療累及野30-36Gy分次劑量均為1.8-2.0Gy/次累及野定義：病灶所在部位的淋巴引流區(qū)域＋腫瘤床5.慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤（CLL/SLL）5.1診斷（治療前檢查）基本檢查：體檢（包括韋氏環(huán)和肝脾大小）行為狀態(tài)（PS）B癥狀國際預后指數(shù)（IPI）血常規(guī)肝腎功能LDH、β2-M乙型肝炎檢測HBV-DNA（必要時）胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活檢LVEF檢測（ECT或心超）可選：頸部CTPET/CT頭顱CT或MRI貧血者測定網(wǎng)織紅細胞計數(shù)和直接Coombs試驗5.2治療原則SLL(I期):局部放療→進展→有治療指征時治療(化療或化學免疫治療)SLL(II-IV期)，CLL(Rai分期低中危):等待觀察,有治療指征時化療或化學免疫治療CLL(Rai分期高危):化療或化學免疫治療治療指征有癥狀終末器官功能受到損害大腫塊疾病持續(xù)進展血細胞減少病理轉化反復感染患者的選擇化療方案:CLB±強的松、CTX±VCR±強的松、氟達拉濱±CTX、CHOP以上方案均可加美羅華誘導治療達CR或PR后，予以觀察。疾病進展后的治療指征同一線治療，二線治療方案可參考一線化療方案未耐藥者，并可加用美羅華或阿倫單抗，二線治療也可選擇阿倫單抗單藥治療。部分復發(fā)的患者可在緩解后行干細胞移植。CLL(17染色體缺失)通常對常規(guī)化療反應差，70歲以上患者選用阿倫單抗。70歲以下者聯(lián)合化療，無效者用阿倫單抗，有效者考慮大劑量化療后干細胞移植。阿倫單抗對腫大淋巴結療效較差，治療期間應注意監(jiān)測CMV感染。并發(fā)自身免疫性血細胞減少癥的患者加用直接對抗自身免疫性病變過程的治療。5.3化療原則化療方案:CVP：CTX750mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1PND40mg/m2/dp.o.d1-5三周重復FC：Fludarabine20mg/m2/di.v.d1-5CTX600mg/m2i.v.d1四周重復BendamustineBendamustine100-120mg/m2/di.v(>1h)d1,2三-四周重復6.套細胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma,MCL）6.1診斷（治療前檢查）基本檢查：體檢：淋巴結,包括韋氏環(huán)，肝脾大小行為狀態(tài)（PS）B癥狀血常規(guī)肝腎功能LDH胸部/腹部/盆腔增強CT內(nèi)鏡檢查/結腸鏡檢查（如治療前未做則治療后須做以證實完全緩解）糞常規(guī)加隱血骨髓活檢+/-穿刺乙肝兩對半，HBV-DNA（必要時）超聲心動圖或核素掃描檢測LVEF可選：頸部CT尿酸腰穿（對于有原始細胞變異或中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者）β2-MHIV檢測PET/CT討論生育和精子儲存問題6.2治療原則Ⅰ、Ⅱ期：綜合治療（包括誘導后干細胞鞏固）或放療Ⅲ、Ⅳ期：臨床試驗或聯(lián)合化療±美羅華或選擇病例觀察（無癥狀、負荷低、僅淋巴結受累者）患者治療后完全緩解者觀察隨訪。部分緩解或疾病進展或完全緩解后復發(fā)者參加臨床試驗或二線姑息治療（嘌呤類似物聯(lián)合治療或放療）。6.3化療原則一線方案：美羅華+HyperCVAD與大劑量MTX+Ara-C交替CHOP±美羅華（經(jīng)選擇的、不能耐受高強度化療的老年患者）美羅華+EPOCH改良的Hyper－CVAD＋美羅華維持治療65歲以上患者一線鞏固方案：大劑量治療聯(lián)合ASCT或異基因移植二線方案：FC±美羅華FCMR±美羅華維持FM＋美羅華PCR:pentostatin+CTX+美羅華Cladribine（嘌呤類似物）沙利度胺＋美羅華Bortezomib（Velcade）HyperCVAD方案/大劑量MTX+Ara-C1，3，5，7療程CTX300mg/m2，bid，iv，2h，d1-3，Mesna保護VCR2mg，iv，d4,11ADM50mg/m2（或E-ADM80-100mg/m2或THP50mg/m2)iv2hd4DXM40mgiv或po，d1-4,11-142，4，6，8療程MTX1g/m2，iv，24h，CF解救，d1Ara-C3g/m2，bid，iv，2h，d2-3三-四周重復每療程中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防MTX10-12mg，IT，d2Ara-C50-100mg，IT，d7EPOCH方案Vp-1650mg/m2ivd1-4VCR0.4mg/m2ivd1-4ADM10mg/m2ivd1-4(或EPI12mg/m2ivd1-4)CTX750mg/m2ivd5Pred60mg/m2pod1-5Vp-16、VCR、ADM加入500ml生理鹽水中24小時持續(xù)靜脈滴注FCMR方案氟達拉濱25mg/m2ivd1－3環(huán)磷酰胺200mg/m2ivd1－3米托蒽醌8mg/m2ivd1美羅華375mg/m2ivd1四周重復Bortezomib方案Bortezomib1.3mg/m2ivd1，4，8，11三周重復沙利度胺聯(lián)合美羅華沙利度胺200mg/d，第15天起提高至400mg/d維持治療至PD美羅華375mg/m2ivgtt四周重復6.4放療原則I-IV期均以化療為主。放療指征:1.化療后孤立殘留病灶或化療前的大病灶；2.化療后殘留病灶影響生活質量；3.對化療不敏感的病灶可試行放療。累及野40Gy，分次劑量1.8-2.0Gy/次累及野定義：病灶所在部位的淋巴引流區(qū)域＋腫瘤床7.原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤7.1診斷（治療前檢查）：基本檢查：體檢行為狀態(tài)（PS）B癥狀國際預后指數(shù)（IPI）眼科裂隙燈檢查腰穿MRI胸片血常規(guī)肝腎功能胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活檢老年患者睪丸超聲檢查HIV檢測可選：PET/CT7.2治療原則KPS≥40,腎功能正常（肌酐清除率≥50ml/min）：大劑量MTX方案化療±全腦放療（WBRT）。如果腰穿結果陽性或者脊髓MRI檢查陽性，考慮鞘內(nèi)化療。如果眼科裂隙燈檢查陽性，給予眼眶放療。KPS≤40,腎功能中度或重度損害（肌酐清除率≤50ml/min）：給予全腦放療（WBRT）。如果眼科裂隙燈檢查陽性，給予眼眶放療。如果腰穿結果陽性或者脊髓MRI陽性，考慮鞘內(nèi)化療+局部脊髓放療，或者化療。疾病進展病例，根據(jù)不同情況處理：既往曾行WBRT者，考慮給予化療±鞘內(nèi)化療±脊髓放療，或者最佳支持治療。既往曾行大劑量MTX為基礎方案治療，未行WBRT者，有效且緩解時間長者，重新給予大劑量MTX為基礎的方案化療。既往曾行大劑量MTX為基礎方案治療，未行WBRT者，無效或緩解時間短者，給予WBRT，或者受累野放療±化療。7.3化療原則一線常用方案：大劑量MTX3.5g/m2聯(lián)合化療，或者更高劑量的單藥治療。方案一：MTX3g/m2ivd1，15（大劑量MTX后，常規(guī)亞葉酸鈣解救，并進行MTX血藥濃度監(jiān)測）VM-26100mg/m2i.v.d2，3BCNU100mg/m2i.v.d4甲強龍60mg/m2i.v.d1-4MTX15mg鞘注,Ara-c40mg鞘注。方案二：BCNU80mg/m2i.v.d1MTX1.5g/m2iv24h，d2（大劑量MTX后，常規(guī)亞葉酸鈣解救，并進行MTX血藥濃度監(jiān)測）PCB100mg/m2po，d1～8DXM7.5mgpo，tid，d1-14（第1周期）方案三：MTX3~8g/m2,iv，持續(xù)4h、6h或24h；每7天，或14天，或21天為1周期（大劑量MTX后，常規(guī)亞葉酸鈣解救，并進行MTX血藥濃度監(jiān)測）復發(fā)或者進展治療方案：大劑量MTX再治療：方案同上。美羅華聯(lián)合替莫唑胺：美羅華375mg/m2，d1替莫唑胺150mg/m2/d，d1～5四周重復美羅華美羅華375mg/m2三周重復拓撲替康拓撲替康1.5mg/m2，d1～5三周重復鉑類，高劑量阿糖胞苷，地塞米松順鉑25mg/m2，d1～4阿糖胞苷2000mg/m2，d5地塞米松40mg，d1～5三-四周重復替莫唑胺替莫唑胺150mg/m2/d，d1～5四周重復8.邊緣區(qū)淋巴瘤(MarginalZoneLymphoma)可分為結外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALT)，結內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤和脾邊緣區(qū)淋巴瘤。結外邊緣區(qū)淋巴瘤可分為胃和非胃邊緣區(qū)淋巴瘤。8.1胃MALT淋巴瘤8.1.1診斷（治療前檢查）基本檢查：體檢行為狀態(tài)（PS）B癥狀國際預后指數(shù)（IPI）血常規(guī)肝腎功能LDH、β2-M乙肝兩對半，HBV-DNA（必要時）超聲心動圖或核素掃描檢測LVEF胸部、腹部、盆腔CT內(nèi)窺鏡：多部位活檢骨髓穿刺或活檢上消化道GIH.P.非創(chuàng)傷性檢測(糞抗原檢測、呼氣試驗、血液抗體檢測等)可選：超聲內(nèi)鏡頸部CTPET/CT8.1.2治療原則ⅠE期、H.P.(+)且無11、18和14、18染色體易位者→抗H.P.抗生素治療ⅠE、H.P.(－)/Ⅱ期或有染色體易位者→放療（30－36Gy）上述治療3個月再分期和隨訪內(nèi)窺鏡活檢：H.P.(－)、淋巴瘤(－)→觀察H.P.(－)、淋巴瘤(＋)→無癥狀→再觀察3個月或局部放療→有癥狀→放療（30－36Gy）H.P.(＋)、淋巴瘤(－)→二線抗生素治療H.P.(＋)、淋巴瘤(＋)→病情穩(wěn)定→二線抗生素治療→疾病進展→放療（30－36Gy）6個月再次分期并隨訪內(nèi)窺鏡H.P.(－)、淋巴瘤(－)→觀察H.P.(－)、淋巴瘤(＋)→局部RT（若既往未治療者）或繼續(xù)觀察H.P.(＋)、淋巴瘤(－)→抗生素治療H.P.(＋)、淋巴瘤(＋)→局部RT（若既往未治療者）或其它抗生素治療重復內(nèi)窺鏡完全緩解→1年內(nèi)每3個月隨訪一次而后3－6個月隨訪一次→放療后復發(fā)→參考濾泡性淋巴瘤1-2級處理→抗生素治療后復發(fā)→局部復發(fā)者局部放療，全身復發(fā)者參考濾泡型淋巴瘤1-2級播散期處理無反應→先前放療→參考濾泡型淋巴瘤1-2級處理（有治療指征時治療）→先前抗生素治療→局部放療（30－36Gy）Ⅲ/Ⅳ期：治療指征和治療同濾泡型淋巴瘤1-2級III/IV期。8.3非胃MALT淋巴瘤常見累及部位：肺、甲狀腺、腮腺、乳腺和眼周圍組織。8.3.1診斷（治療前檢查）基本檢查：體檢行為狀態(tài)（PS）B癥狀國際預后指數(shù)（IPI）血常規(guī)肝腎功能LDH、β2-M乙肝兩對半，HBV-DNA（必要時）超聲心動圖或核素掃描檢測LVEF胸、腹部、盆腔CT骨髓穿刺內(nèi)窺鏡：多部位活檢可選：MRI內(nèi)窺鏡：多部位活檢PET/CT8.3.2治療原則ⅠE/Ⅱ期或多個結外部位累及→局部放療（30－36Gy）,某些部位病灶可考慮手術治療（如肺、皮膚、甲狀腺、結腸、小腸和乳腺），若切緣陽性則可加用放療。III/IV期：按同期濾泡型淋巴瘤1-2級治療準則處理。復發(fā)者處理同濾泡型淋巴瘤1-2級治療原則，局部復發(fā)者可選放療。MALT淋巴瘤和大細胞淋巴瘤病理共存按彌漫大B細胞淋巴瘤處理。9.外周T細胞淋巴瘤（PeripheralTcelllymphoma）9.1診斷（治療前檢查）：基本檢查：體檢（包括韋氏環(huán)和肝脾大?。┬袨闋顟B(tài)（PS）B癥狀預后指數(shù)(IPI或PIT）血常規(guī)肝腎功能LDH、HIV、β2-M胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活檢LVEF檢測（ECT或心超）可選：頸部CT頭顱CT或MRI腰椎穿刺（診斷或治療性）9.2治療原則首選臨床試驗，如沒有臨床試驗用于治療，可按分期進行如下治療：I，II期（IPI≤2或aaIPI≤1），化療6-8療程，化療方案FAD或CHOP或EPOCH方案，加累及野放療（30-40Gy），如CR，完成既定治療計劃后觀察至疾病進展再治療或二線方案治療；未達CR者考慮二線治療，可加局部放療III、IV期，I，II期（IPI>2或aaIPI>1），以化療為主，局部病變巨大考慮局部放療，化療方案FAD或CHOP或EPOCH方案，CR可觀察。一線方案治療失敗，可換用二線方案（健擇單藥、GDP）；再失敗換用其他解救方案或外周血造血干細胞移植，或參加臨床試驗。注：血管免疫母細胞淋巴瘤先口服強的松1mg/kg/d×7-10d；如無效，則按分期治療的原則治療。間變性大細胞淋巴瘤ALK＋，首選CHOP方案治療。某些原發(fā)結外淋巴瘤（如睪丸、鼻旁竇、眶周、椎旁）要考慮加用鞘內(nèi)預防性化療：MTX10-12mg4-6療程。原發(fā)CNS淋巴瘤要考慮加用大劑量MTX。9.3化療原則一線常用方案：FAD氟達拉濱40mg/m2p.o.d1-3阿霉素50mg/m2i.v.gttd1地塞米松20mg/d（0.75mg/片×27＃）po.d1-5四周重復CHOPCTX750mg/m2i.v.d1ADM40-50mg/m2i.v.d1(可換用EPI60~70mg/m2或THP60mg/m2)VCR1.4mg/m2（max2mg）i.v.d1PND100mg/m2p.o.d1~5三周重復EPOCHVP-1650mg/m2 i.v.（continf）72-96hVCR0.4mg/m2 i.v.（continf） 96hADM10mg/m2 i.v.（continf） 96hCTX750mg/m2 i.v. d6Pred60mg/m2 p.o. d1-6四周重復二線方案：MINEIFO1333mg/m2i.v.d1~3（mesna解救）MIT8mg/m2i.v.d1Vp-1665mg/m2i.v.d1~3三周重復健擇單藥健擇1.2/m2d1、8，iv30分鐘，四周重復共6周期GDP健擇1.0/m2d1、8,iv30分鐘，DXM20mgqdpo×3DDP25mg/m2ivgttqd×3三周重復10.伯基特淋巴瘤10.1診斷（治療前檢查）基本檢查：體檢（注意全身淺表淋巴結，包括韋氏環(huán)和肝脾大小）體力狀態(tài)（PS）B癥狀血常規(guī)血生化（包括肝腎功能及電解質，注意尿酸水平）LDH乙肝病毒檢測，HBV-DNA（必要時）HIVβ2-微球蛋白胸部、腹部、盆腔增強CT腰椎穿刺骨髓活檢或穿刺LVEF檢測可選：PET/CT頸部CT

10.2治療原則1．主要采用密集短程的化療方案，包括高劑量的環(huán)磷酰胺（或異環(huán)磷酰胺）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防，包括鞘內(nèi)注射治療（甲氨喋呤和/或阿糖胞苷），高劑量甲氨喋呤和/或阿糖胞苷。2．注意預防腫瘤溶解綜合征（tumorlysissyndrome，TLS），進行水化、堿化和降尿酸治療，定期監(jiān)測腎功能和血電解質情況。3．可以用利妥昔單抗治療10.3建議化療方案

Hyper-CVAD方案±R

1，3，5，7療程CTX300mg/m2，bid，iv，2h，d1-3，Mesna保護VCR2mg，iv，d4,11ADM50mg/m2（或E-ADM80-100mg/m2或THP50mg/m2)iv2hd4DXM40mgiv或po，d1-4,11-142，4，6，8療程MTX1g/m2，iv，24h，CF解救，d1Ara-C3g/m2，bid，iv，2h，d2-3所有療程均G-CSF支持三周重復每療程中樞神經(jīng)系統(tǒng)預防MTX12mg，IT，d2Ara-C100mg，IT，d7

利妥昔單抗375mg/m2三周重復

CODOX-M/IVAC±R

1，3，5，7療程

CTX800mg/m2d1，200mg/m2d2-5ADM40mg/m2d1

VCR2mgd1，8

MTX1200mg/m21小時，繼之以240mg/m2/h聯(lián)系23小時，亞葉酸解救d10ITArac70mg/m2d1，3，MTX12mgd15

IVAC2，4，6，8療程

IFO1500mg/m2/d，d1-5，Mesna解救

VP-1660mg/m2/d，d1-5Arac2000mg/m2,每12小時一次，共4次，d1-2ITMTX12mgd15

所有療程均G-CSF支持，三周重復利妥昔單抗375mg/m2，三周重復10.4治療：初治低度危險患者（LDH正常，腹腔病變完全切除，或者只有單一腹腔外病灶）化療或者參加臨床試驗?；熆刹捎肅ODOX方案應用3次，或Hyper-CVAD方案需交替4次。達到完全緩解的患者進入臨床隨訪。未達完全緩解的患者進入臨床試驗或個體化治療。

初治高度危險患者，化療或者參加臨床試驗?；煼桨覆捎肅ODOX-M/IVAC方案交替4次，或Hyper-CVAD方案需交替4次。達到完全緩解的患者進入臨床隨訪，或進入臨床試驗進行強化鞏固治療，未達完全緩解的患者，參加臨床試驗或個體化治療。

復發(fā)患者可以參加臨床試驗、個體化治療或予以最佳支持治療。

臨床試驗治療應當包含自體造血干細胞移植支持的大劑量化療。

隨訪：治療完全緩解的患者，在第1年每2月復查，第2年每3月復查，以后每6月復查。11.蕈樣霉菌病及賽塞利綜合癥11.1TNM定義原發(fā)腫瘤(T)T1:局限斑片或丘疹(皮損累積面積<10%)T1a局限斑片；T1b局限丘疹伴或不伴斑片T2:廣泛斑片或丘疹(皮損累積面積≥10%)T2a局限斑片；T2b局限丘疹伴或不伴斑片T3:皮膚腫塊(一個或多個)T4:泛發(fā)的紅皮病(伴或不伴斑片、丘疹和皮膚腫塊)皮損包括非隆起型（斑片樣改變）或隆起型質硬之丘疹，皮損可伴有鱗屑、色澤改變皮膚腫塊指直徑>1cm的傾向垂直于皮面生長的結節(jié)樣病損泛發(fā)的紅皮病指≥80％體表面積的融合性紅斑T1-T4同時存在均需記錄，如T4(3)，按最嚴重原發(fā)腫瘤的情況進行T分期區(qū)域淋巴結(N)Nx:體檢異常淋巴結腫大,病理陰性N0:體檢無異常淋巴結腫大N1:體檢異常淋巴結腫大，病理Dutch1級或NCI0-2級，分為單克隆或多克?。═CR）N2:體檢異常淋巴結腫大，病理Dutch2級或NCI3級，分為單克隆或多克隆(TCR)N3:體檢異常淋巴結腫大，病理Dutch3-4級或NCI4級,分為單克隆或多克隆(TCR)國際皮膚淋巴瘤協(xié)會/歐洲癌癥研究治療機構更新的分類Dutch系統(tǒng)NCI分類N11級：皮損相關的淋巴結腫大,但無腫瘤累及LN0:無不典型淋巴細胞LN1:孤立偶發(fā)的不典型淋巴細胞不成簇分布LN2:多量不典型淋巴細胞或形成3-6個細胞簇N22級：淋巴結結構完整，蕈樣霉菌病早期累及LN3:大量聚集的不典型淋巴細胞，淋巴結結構尚存N33級：淋巴結結構部分消失，存在大量曲折核淋巴細胞4級：淋巴結結構完全消失為大量曲折核淋巴細胞替代LN4:部分或全部淋巴結結構消失被不典型淋巴細胞或腫瘤細胞替代遠處轉移(M)M0:無臟器累及M1:有臟器累及外周血賽塞利細胞(B)B0:≤5%不典型淋巴細胞(賽塞利細胞[CD4+CD7-])B1：>5%不典型淋巴細胞,未達到B2標準B2:循環(huán)克隆性腫瘤細胞(單克隆性賽塞利細胞[CD4+CD7-]≥1000/mL)賽塞利細胞指循環(huán)血中的曲折核淋巴細胞，根據(jù)TCR基因重排測定結果，可能是單克隆型的，也可能是非單克隆性的不典型淋巴細胞。11.2分期：國際皮膚淋巴瘤協(xié)會/歐洲癌癥研究治療機構更新的分期(2007)分期TNMBIAIB1200000,10,1IIAIIB1-231,20-2000,10,1IIIAIIIB440-20-20001IVA1IVA2IVB1-41-41-40-230-300120-20-211.3診斷（治療前檢查）：基本檢查：全面體檢（體表面積、皮損類型如皮膚斑片或丘疹、皮膚腫塊及紅皮癥，淋巴結）行為狀態(tài)血常規(guī)肝腎功能LDHHIVβ2-M胸片，胸部CT、腹部、盆腔CT外周血涂片鏡檢可選：外周血流式細胞儀送檢CD4/CD7外周血賽塞利細胞TCR基因重排骨髓穿刺或活檢LVEF檢測（ECT或心超））11.4治療原則：IA期，針對皮損主要進行局部治療，如治療中皮損加重，可加用全身藥物治療（SYST-CATA）或全皮膚電子束照射（TSEBT,Totalskinelectronbeamtherapy）。IB，IIA期，針對皮損進行局部治療，對頑固性皮損，延長局部治療時間或換用另一種局部治療方法。如皮損繼續(xù)加重，可加用全身藥物治療（SYST-CATA、聯(lián)合化療）或TSEBT。如果再次復發(fā)進展，換用更強烈的化療藥物（SYST-CATB）。IIB期，對比較局限的皮損采用放療＋其他局部治療如局部用藥治療。對廣泛的皮損或不能控制的局限皮膚損害，采用全身藥物治療（SYST-CATA）或TSEBT，可考慮同時用局部外用藥物治療。再次復發(fā)、進展采用更有效的化療方案（SYST-CATB、聯(lián)合化療），考慮骨髓移植。III期，局部治療±全身藥物治療（SYST-CATA）；如不能控制，聯(lián)合化療，如仍不能控制，換用更強烈的化療藥物（SYST-CATB）或考慮非清髓性骨髓移植。IV期，全身化療為主，對大腫快、實質內(nèi)臟累及者，首先考慮聯(lián)合化療或更強烈的化療方案（SYST-CATB）。注：1.B1、B2通常需要全身藥物治療2.大細胞轉化的蕈樣霉菌病需要全身藥物治療或全皮膚電子束照射3.治療有效但復發(fā)的病例可考慮用原方案治療11.5治療局部治療1.氯倍米松軟膏涂于患處，每日兩次；或膚輕松軟膏涂于患處，每日兩次。2.10％鹽酸氮芥用95%乙醇稀釋200倍外用，每日一次。3.0.05％維A酸軟膏涂于患處每日1-3次，可使用16周以上。4.UVA（ultravioletA）波長311-312紫外光照射患處，每周3次，2周評估，達療效至平臺再照4-8周，照射劑量應逐漸減量，頻率由每周3次至2次再到1次。5.其他局部治療無效，局部放療。6.病變廣泛，TESBT。全身治療SYST-CATA1.貝沙羅汀300mg/m2/d.，每日一次，至少2月2.干擾素a2b300MU/d，一般需要2月一個療程3.PUVA（psoralenandultravioletA）:紫外照射(黑光機）2小時前口服8－MOP(8-methoxypsoralen，甲氧沙林)0.6mg/kg，1.5－4.3J/m2UV照射，隔日一次，一般需要2月一個療程。4.ECP（extracorporealphotochemotherapy或extracorporealphotopheresis），需要專門設備，分離外周血白細胞，加入340ng/mL的甲氧沙林溶液,1.5J/m3UV照射，回輸，每日一次，共兩天，每4周重復，一般需要6-8月一個療程。5.MTX口服25mg/wSYST-CATB一線：1.脂質體阿霉素25-30mg/m2，每3周一次，共4-6周期。2.健擇1.2/m2d1，8，iv30分鐘，28天一周期共6周期。二線：1.留可然8mg/d14d，28天一周期，共6周期2.替莫唑胺150mg/m2，qdpo×5天，每28天一周期，一般需要用藥3周期。3.M