醫(yī)保管理工作制度范本（二篇）

第5頁共5頁醫(yī)保管理工作制度范本1、認真貫徹執(zhí)行國家、勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。2、不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務水平，努力為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務。3、在分管院長領(lǐng)導下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。4、嚴格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責。5、堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡安全通暢。6、準確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月終按照上傳總額結(jié)回費用。醫(yī)保辦工作職責1、認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。2、努力學習、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務素質(zhì)。積極主動的支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。3、負責全院醫(yī)保管理工作。協(xié)調(diào)好醫(yī)保管理中心，參保職工、醫(yī)院等多方面的關(guān)系，為醫(yī)保患者營造一個通暢的綠色就醫(yī)通道。4、根據(jù)有關(guān)醫(yī)保文件精神，嚴格掌握醫(yī)保病種范圍和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保證和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。5、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作序的運行。6、設專人負責計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保證計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行?；踞t(yī)療保險管理規(guī)定1、做到就診患者身份證件與參保人員本人相符，病與癥相符，所患疾病與所使用的藥品、診療項目相符，藥品與需要的數(shù)量相符，使用的藥品數(shù)量、診療項目與費用相符。2、辦理門診收費時，如發(fā)現(xiàn)所持證件與身份不符，應扣留卡，并及時通知醫(yī)保辦。3、應進行非醫(yī)保支付病種的識別，發(fā)現(xiàn)因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\應及時通知醫(yī)保辦。4、嚴格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標準客觀做出診斷，不得隨意降低標準或弄虛作假。正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。5、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)參保人員同意和簽定協(xié)議的，由此造成的損失和糾紛由醫(yī)護方當事人負責。6、醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品由若干選擇時，在質(zhì)量標準相同的情況下，應選擇療效好、價格較低的品種。7、嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。8、認真做好醫(yī)保目錄通用名的維護工作。新購藥品應及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。9、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準確10、做好醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)運行正常，數(shù)據(jù)安全?；踞t(yī)療保險就醫(yī)管理規(guī)定1、對前來就醫(yī)的患者，接診醫(yī)生要詢問是不是醫(yī)保病人如果是醫(yī)保病人要核對持卡人和就醫(yī)者是不是為同一人，嚴格拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并對來人進行耐心的解釋。2、要主動向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能最大限度的使用老藥、常用藥和甲類藥。3、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，堅決杜絕大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。4、對處方用藥有懷疑的病人，請他在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，讓病人做到明明白白看病，明明白白治療，明明白白用藥，明明白白消費。5、對門診持《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，嚴格按審批得病種對癥用藥，認真掌握藥品的適應癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。6、對進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務，要征的醫(yī)保病人的統(tǒng)一，以避免醫(yī)保病人個人擔的費用增加。計算機系統(tǒng)管理員職責1、熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡系統(tǒng)和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設備的運行狀態(tài)。能排除一般故障。對重大系統(tǒng)故障要及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實記錄。2、負責醫(yī)保系統(tǒng)軟件的日常維護，定期對主機系統(tǒng)資源和數(shù)據(jù)庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。3、認真學習醫(yī)保各項規(guī)定，熟練使用應用程序，經(jīng)常對目錄庫進行必要的檢查及維護。4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由醫(yī)保管理中心統(tǒng)一進行控制。5、定期向醫(yī)保管理中心上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。6、負責對醫(yī)保工作人員進行指導和安全培訓，確保系統(tǒng)安全運行。門診刷卡工作人員職責（醫(yī)保管理部分）1、認真核實醫(yī)保病人的ic卡，正確輸入病人基本信息。2、嚴禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等，對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應在認真仔細審核的基礎(chǔ)上嚴格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。3、負責核查醫(yī)保病人的真實性。4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作。保證系統(tǒng)正常運行，規(guī)范、正確的進行計算機操作。5、當日工作完成后，應及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。醫(yī)保病人身份核對制度1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。2、核對被保險人的資料后將病人的ic卡及身份證明文件的復印件附在病歷中。3、被保險人出院后其ic卡及身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。4、長時間住院參保病人階段結(jié)算重新入院，被保險人的ic卡及身份證明文件的復印件可重新復印附在運行病歷中。醫(yī)保管理工作制度范本（二）（一）機構(gòu)管理1.建立院醫(yī)保管理小組，由分管院長負責，不定期召開會議，研究醫(yī)保工作。2.貫徹落實上級有關(guān)醫(yī)保的政策規(guī)定。3.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保制度規(guī)定的執(zhí)行情況。4.及時查處違反醫(yī)保制度規(guī)定的人和事，并有相關(guān)記錄。（二）醫(yī)務管理1.中西藥品處方書寫要求有姓名、性別、年齡、日期、工作單位及家庭地址、劑型、劑量、用量、用法、醫(yī)師簽名。2.控制藥品需嚴格掌握適應癥。3.急診處方不開與急診無關(guān)的藥品、控制使用的搶救藥品要注明病情、履行審批手續(xù)。4.住院用藥必須符合醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，使用自理藥品必須填寫自費項目認同書，檢查必須符合病情。5.出院帶藥嚴格按規(guī)定執(zhí)行，禁止掛牌住院。6.特殊檢查和治療，應指征明確，審批手續(xù)完備，實行自負比例的，按比例收取費用。（三）藥房管理1.按藥品采購供應制度采購藥品。2.劃價正確。3.醫(yī)保用藥占醫(yī)院藥品目錄比例，不得串換藥，而無醫(yī)師簽名處方的藥品。（四）財務管理1.認真查對參保人員的《醫(yī)保證》、ic卡，把好掛號、收費關(guān)，按市醫(yī)保中心醫(yī)療費管理的要求，準確無誤地輸入電腦。2.配備專人負責與市醫(yī)保中心醫(yī)藥費結(jié)算和銜接工作，并按醫(yī)保規(guī)定提供相關(guān)資料。3.新增醫(yī)療項目及時以書面形式向市醫(yī)保中心上報。4.嚴格執(zhí)行醫(yī)保中心的結(jié)報制度，控制各項相關(guān)指標，正確執(zhí)行醫(yī)療收費標準。5.對收費操作上發(fā)現(xiàn)問題，做到及時處理，并有相關(guān)處理記錄。6.參保人員出院結(jié)帳后，要求查詢收費情況，各醫(yī)保窗口和財務部門做到耐心接待，認真解釋，不推諉。（