人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

關(guān)于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第1頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是發(fā)生并發(fā)癥較多的骨科手術(shù)，這些并發(fā)癥中有些是局部的，有些則是全身的。就其嚴(yán)重性而言，如血栓形成、心臟驟停、肺栓塞、心肌梗死是災(zāi)難性的；另外一些并發(fā)癥，如感染、假體松動(dòng)、假體折斷等，可造成嚴(yán)重的功能障礙，需行翻修術(shù)或其他手術(shù)第2頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三感染是導(dǎo)致假體失敗的最常見(jiàn)的原因之一。1979年以前，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率高達(dá)10%。由于許多標(biāo)準(zhǔn)化的感染預(yù)防措施，近些年來(lái)，人工關(guān)節(jié)初次置換的感染率低于1%。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生，不僅給患者帶來(lái)極大的痛苦和物質(zhì)的巨大壓力，其治療的難度也是對(duì)骨科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。第3頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三病原體：人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染大多數(shù)是由革蘭陽(yáng)性菌引起，其中金黃色葡萄球菌最為多見(jiàn)，占50%-60%，是引起術(shù)后急性感染最常見(jiàn)的病原菌。其次，表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌占25%-30%大腸埃希菌、厭氧菌和革蘭陰性菌占10%-15%。第4頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三感染途徑：1、外源性感染：病原菌從外部進(jìn)入到假體區(qū)域，手術(shù)切口，局部的壓瘡和開(kāi)放傷口是其入口。外源性感染可以在術(shù)后幾天內(nèi)出現(xiàn)。低毒性感染可能在術(shù)后幾個(gè)月到2年內(nèi)出現(xiàn)。進(jìn)入手術(shù)創(chuàng)口的細(xì)菌是由于空氣中的細(xì)菌直接落入而引起，人是手術(shù)室空氣污染的最大來(lái)源。2、血源性感染：是由于受到體內(nèi)其他部位的原發(fā)感染的影響，而集中在置換手術(shù)部位所引起這些細(xì)菌通過(guò)血流到達(dá)置換區(qū)域，盡管血源性感染可能發(fā)生在任何時(shí)間，但多在術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)。第5頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三分類：根據(jù)手術(shù)與感染出現(xiàn)間隔的時(shí)間分為3種。早期感染手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)遲發(fā)感染（多為低度感染）手術(shù)后4個(gè)月到2年內(nèi)出現(xiàn)。晚期感染術(shù)后第3年開(kāi)始出現(xiàn)。第6頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三【感染因素】（1）手術(shù)人員多，流動(dòng)性大，空氣中的細(xì)菌墜落直接感染是主要的細(xì)菌來(lái)源，為感染的重要原因。（2）手術(shù)室設(shè)計(jì)、無(wú)菌條件、手術(shù)前準(zhǔn)備、鋪巾是否規(guī)范。（3）假體異物置入也是感染的因素，假體本身或磨屑損害機(jī)體吞噬細(xì)胞防衛(wèi)機(jī)制，骨水泥的單體釋放也會(huì)影響細(xì)胞的吞噬功能。（4）病人有全身性疾病，如糖尿病、低蛋白血癥、貧血、活動(dòng)性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)等，術(shù)前未能控制或治愈，均可因抵抗力低而術(shù)后發(fā)生感染。身體其它部位的癤、癰、軟組織或骨感染，都可引起術(shù)后感染。（5）病人高齡、體弱、腎功能不全或因有肥胖、糖尿病、化療、風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等在接受免疫抑制及激素治療中，感染率最高。（6）手術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作粗糙、止血不徹底，血腫形成都是促使感染發(fā)生的因素。（7）手術(shù)部位軟組織狀況差，曾做過(guò)手術(shù)，有過(guò)感染或外周動(dòng)脈患有閉塞性疾病。（8）預(yù)防性抗生素沒(méi)有使用或用量不足。第7頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)性受限，局部發(fā)紅，腫脹，瘺管形成以及全身性癥狀如發(fā)熱、惡寒。在這些表現(xiàn)中，瘺管可以確定感染的存在，其他表現(xiàn)如紅，腫，痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等只作為中度的敏感性和特異性指標(biāo)。術(shù)中可觀察到有腔隙、屢管的形態(tài)，膿液，肉芽組織，壞死骨片，脫落的異物，血供和骨的機(jī)械應(yīng)力的改變，在急性感染的情況下，術(shù)中所見(jiàn)是有價(jià)值的，但對(duì)于低度感染，臨床的印象常常是錯(cuò)誤的。第8頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三診斷標(biāo)準(zhǔn)有患部疼痛、發(fā)熱、局部紅腫等臨床表現(xiàn)，所有可疑患者均檢查血象、血沉、C反應(yīng)蛋白及X線平片。關(guān)節(jié)穿刺作為診斷常規(guī)方法，穿刺時(shí)避免使用局部麻醉，以免誤將淺部感染擴(kuò)散至深層組織;X線透視下確定穿刺針在關(guān)節(jié)內(nèi)的位置;抽取多個(gè)樣本并使用合適的穿刺器械夾取滑膜組織，進(jìn)行病理切片檢查。術(shù)中取病灶進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，取標(biāo)本的器械應(yīng)避免接觸患者皮膚;進(jìn)入術(shù)野后立即取標(biāo)本，并且取標(biāo)本處不得使用電刀、電燒及沖洗。如果取出了假體，則假體或其組件也可用于培養(yǎng)(注意取樣時(shí)不要被污染)。假體周圍病灶組織冰凍切片病理檢驗(yàn)。第9頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞計(jì)數(shù)可能升高，而隨著時(shí)間變化。其絕對(duì)值改變更具有重要意義。2、影像學(xué)檢查可行的影像學(xué)檢查有標(biāo)準(zhǔn)的X線片、關(guān)節(jié)造影、瘺管造影、MRI、CT和骨掃描等，各有一些特殊的表現(xiàn)，其最有價(jià)值的還是典型的X線片，重要的指征是有新的骨膜下成骨和2年內(nèi)出現(xiàn)松動(dòng)征兆。3、細(xì)菌學(xué)檢查通過(guò)正確的標(biāo)本采集方法，如關(guān)節(jié)穿刺等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)染色和培養(yǎng)，PCR對(duì)于獲得可靠的感染證據(jù)是必要的。第10頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三處理

人工關(guān)節(jié)感染一旦確定后，應(yīng)立即開(kāi)始治療，治療方案的依據(jù)是：細(xì)菌種類、抗生素敏感試驗(yàn)、患者的年齡以及身體狀態(tài)，感染的時(shí)間等。1、術(shù)前評(píng)估評(píng)估患者的一般情況，查清每例感染患者的危險(xiǎn)因素。將易感因素按全身因素和局部因素進(jìn)行標(biāo)記，詳細(xì)分類。入院后在沒(méi)有應(yīng)用抗生素的情況下行雙髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X片、血沉、C反應(yīng)蛋白、核素掃描等檢查。對(duì)存在關(guān)節(jié)明顯紅腫者進(jìn)行關(guān)節(jié)穿刺，存在竇道者進(jìn)行分泌物培養(yǎng)檢查。2、切開(kāi)清創(chuàng)引流考慮行清創(chuàng)術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，此僅適用于早期感染患者2天以內(nèi)效果好；最晚也選擇傷口無(wú)竇道、敏感菌感染4周以內(nèi)者。慢性患者應(yīng)視為禁忌。對(duì)術(shù)后急性感染者可由原切口進(jìn)入。如為血源性則可用后外側(cè)切口進(jìn)入。最好不要切開(kāi)大粗隆。取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)，并靜脈輸抗生素。將所有失活和炎性肉芽組織徹底清除，將人工關(guān)節(jié)脫位，取下股骨頭及髖臼內(nèi)襯塑料杯，并用大量生理鹽水沖洗，清創(chuàng)后創(chuàng)面應(yīng)無(wú)可見(jiàn)的感染組織。然后重新安裝新的股骨頭及髖臼內(nèi)襯塑料杯，置入負(fù)壓引流管。術(shù)后抗生素生理鹽水灌注沖洗5-7天，并靜脈滴注抗生素6周。清創(chuàng)引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：只經(jīng)一次手術(shù)、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、治療費(fèi)用低。缺點(diǎn)：雖能殺滅假體周圍環(huán)境中的病原體，但不能破壞牢固附著在假體表面的生物膜，故對(duì)感染的根治率低。第11頁(yè)，講稿共15頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、人工關(guān)節(jié)翻修術(shù)（1）一期翻修術(shù)：適應(yīng)證1、初次置換術(shù)后無(wú)傷口并發(fā)癥2、患者一般情況良好3、抗生素敏感的表面葡萄球菌、金黃色葡萄球菌或鏈球菌感染4、革蘭陽(yáng)性菌感染5、細(xì)菌對(duì)骨水泥中的抗生素敏感。此在急性感染中不宜采用，革蘭陰性及鏈球菌感染也不適用。一期翻修關(guān)鍵是病灶清除一定徹底，否則會(huì)出現(xiàn)較高的復(fù)發(fā)率。（2）二期翻修術(shù)：目前仍為最有效的方法，確定關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的患者立即手術(shù)，手術(shù)體位及切口與人工置換髖關(guān)節(jié)手術(shù)相同。術(shù)中仔細(xì)探查假體周圍炎性肉芽組織及瘢痕增生情況并徹底清除。取除假體，將髓腔內(nèi)壁充分刮除干凈，用過(guò)氧化氫、稀釋碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗髓腔及手術(shù)創(chuàng)面后二次鋪單。如術(shù)中軟組織條件好、骨質(zhì)缺損少，術(shù)中無(wú)需植骨，能確定為對(duì)多種抗生素敏感的細(xì)菌，炎癥比較局限時(shí)行一期翻修;如軟組織條件不好，膿腔較大，炎性肉芽組織較多且界限不清時(shí)行二期翻修。有皮膚竇道的病例，在常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾后在竇道內(nèi)注入亞甲藍(lán)，手術(shù)切開(kāi)時(shí)切除皮膚竇道，沿亞甲藍(lán)標(biāo)記徹底切除感染灶、關(guān)節(jié)假體周圍瘢痕和肉芽組織。一期翻修取出感染假體后，徹底清除假體與骨界面之間的界膜、感染肉芽組織、骨水泥后，分別用過(guò)氧化氫、0.5%的碘伏浸泡和大量生理鹽水沖洗。然后植入骨水泥型全髖假體，手術(shù)切口一期閉合，髖臼側(cè)和股骨側(cè)都用含有慶大霉素和萬(wàn)古霉素的骨水泥固定。創(chuàng)口深淺層各放置1根負(fù)壓引流管，在引流量少于30ml/d拔除引流管，術(shù)后持續(xù)使用靜脈滴注敏感或廣譜抗生素治療至體溫正常后2w，再口服抗生素4～6w。對(duì)2例患者二期翻修，取出假體，徹底清創(chuàng)后，應(yīng)用含敏感抗生素的骨水泥制備間隔器臨時(shí)曠置，以維持關(guān)節(jié)間隙,靜脈應(yīng)用抗生素3～4w，口服4w。傷口完全愈