休克病人的護理

關于休克病人的護理第1頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三教學目的與要求1、掌握休克的定義、分類、臨床表現及護理措施。2、掌握中心靜脈壓監(jiān)測的臨床意義。3、熟悉休克時微循環(huán)的變化。4、了解失血性休克的病因、病理生理及輔助檢查。第2頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三第一節(jié)概述[定義]休克（shock）機體在多種病因侵襲下引起的以有效循環(huán)血容量驟減、全身組織器官灌注不足、機體缺氧，細胞代謝紊亂和功能受損為共同特點的病理生理改變的綜合征。休克→多器官功能障礙綜合征（MODS）多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）第3頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三有效循環(huán)血量：指單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。維持有效循環(huán)血量的因素：充足的血容量有效的心博出量適宜的周圍血管張力第4頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三【病因與分類】休克的分類:低血容量性、感染性、心源性、神經性和過敏性休克五類。低血容量性休克包括創(chuàng)傷性和失血性休克兩類。低血容量性和感染性休克在外科休克中最為常見。第5頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三【病理生理】各種休克共同的病生基礎:共同點：有效循環(huán)血量銳減——

組織灌注不足→1.微循環(huán)的變化痙攣期→擴張期→衰竭期（DIC第6頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（一）微循環(huán)的變化1、休克早期：微循環(huán)缺血，稱微循環(huán)痙攣期或缺血缺氧期。2、休克期：微循環(huán)淤血，稱微循環(huán)淤滯或淤血性缺氧期。3、休克晚期：微循環(huán)衰竭，微循環(huán)衰竭期或難治期。第7頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三1、微循環(huán)收縮期有效循環(huán)血量銳減時→血壓下降→心跳↑、心排出量↑。2、微循環(huán)擴張期大量乳酸堆積，血液滯留→血漿外滲，血液濃縮→心排出量↓，心腦灌注不足，休克加重。第8頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三3、微循環(huán)衰竭期血液濃縮，粘稠度↑，在酸性環(huán)境中處高凝狀態(tài)，紅細胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至DIC。細胞缺氧缺能量→細胞器受損，釋放大量水解酶→細胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。第9頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（二）代謝變化無氧代謝→代酸肝糖原、肌糖原分解血糖蛋白質分解加速→肌酐、尿酸↑能量代謝障礙細胞代謝紊亂、受損第10頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（三）內臟器官的繼發(fā)性損害休克病人死亡的主要因素：多系統(tǒng)器官功能障礙或衰竭肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、局部肺不張，嚴重時ARDS。第11頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰心：冠狀A血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧胃腸道：胃腸道粘膜缺血、缺氧→上消化道大出血肝：合成、代謝功能受破壞第12頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三【臨床表現】根據休克的發(fā)病過程，將休克分為休克代償期和休克抑制期1、休克代償期中樞Ｎ興奮性↑、交感Ｎ活動↑：此期由于機體的代償作用，交感-腎上腺軸興奮，臨床表現為神志清醒，精神緊張，興奮或煩躁不安，口渴，面色蒼白,手足濕冷，心率和呼吸增快，尿量正常或減少（＜30ml/h）舒張壓可升高，脈壓差減少＜（30mmHg）。2、休克抑制期

神經精神：神情淡漠，反應遲鈍，皮膚發(fā)紺,意識模糊或昏迷花斑紋、四肢厥冷、出冷汗。脈搏細速、呼吸淺促、血壓下降，收縮壓（80mmHg）↓，尿少／無尿（＜17ml/h）DIC:皮膚粘膜出現瘀斑或消化道出血ARDS:（呼吸窘迫綜合征）進行性呼吸困難，咳粉紅色痰.

第13頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三【處理原則】去除病因，迅速恢復有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強心肌功能，恢復人體正常代謝。1、一般緊急措施立即控制創(chuàng)傷所致的大出血急救：動脈—指壓法、止血帶止血法靜脈—壓迫傷口、抬高受傷部位保持呼吸道通暢,吸氧.采取休克體位——頭及軀干抬高20-30°，下肢抬高15-20°。及早建立靜脈通路其他：注意保暖，盡量減少搬動。第14頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三休克臥位第15頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三2、補充血容量——快速3、積極處理原發(fā)病4、糾正酸堿平衡失調：5%NaHCO35、應用血管活性藥物：血管收縮劑去甲腎、間羥胺、多巴胺血管擴張劑酚妥拉明強心劑西地蘭第16頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三6、處理DIC,改善微循環(huán)早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮質激素和其他藥物的應用擴張血管,改山善微循環(huán)防止細胞內酶體破壞增加心肌收縮力,增加心排血量增加線粒體功能促進糖異聲生,減輕酸中毒大劑量靜脈滴注,一次滴完,只用1-2次第17頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三第二節(jié)失血性休克病人的護理［定義］主要由于各種原因引起短時間內大量出血，使有效循環(huán)血量降低所致。失血性休克在外科休克中很常見。失血量＜總血量20%－早期休克＞總血量20%－典型休克第18頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三【病因及發(fā)病機制】失血性休克病因：大出血。如大血管破裂,消化道潰瘍出血,宮外孕出血,手術創(chuàng)面廣泛滲血或手術所致大血管器官損傷等當出血量超過全身總血量的20%時，即可發(fā)生休克。臨床表現同休克第19頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三【輔助檢查】1、周圍血檢查2、動脈血氣分析有助于了解有無酸堿平衡失調。因過度換氣，注意二氧化碳分壓的改變。3、動脈血乳酸鹽測定反映細胞缺氧程度。正常值1.0-1.5mmol/L第20頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三4、血漿電解質測定E4A5、DIC的監(jiān)測血小板低于80×109/L纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時間較正常延長3秒以上時應考慮有DIC。6、中心靜脈壓（CVP）代表右心房或者胸腔段靜脈內的壓力，其變化可反應血容量和右心功能。正常值5-12cmH2O7、肺毛細血管楔壓（PCWP）反映靜脈、左心房和右心室壓力。第21頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三【處理原則】1、補充血容量,處理原發(fā)病擴容：等滲鹽水或平衡液1000-2000mL，根據觀察情況，決定補充鮮血或濃縮紅細胞2、止血首先非手術止血，必要時實施手術止血【護理評估】1、健康史2、身體狀況

第22頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三⑴意識和表情⑵皮膚色澤及溫度⑶血壓與脈壓⑷脈搏：休克指數＝脈率/收縮壓（mmHg）指數為0.5表示無休克；＞1.0~0.5表示有休克；＞2.0為嚴重休克。第23頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三⑸呼吸:呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重。⑹體溫：體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，則病情危重。⑺尿量及尿比重：每小時尿量少于25ml、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足。3、心理-社會狀況第24頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三【護理診斷及醫(yī)護合作性問題】1、體液不足與大量失血、失液有關2、心輸出量減少與體液不足、循環(huán)血量減少，心功能不全有關3、組織灌注量改變與有效循環(huán)血量減少及微循環(huán)障礙有關4、氣體交換障礙與肺循環(huán)血量不足、組織缺氧、呼吸改變有關5、有感染的危險與免疫力降低有關6、體溫過低與外周組織血流減少有關7、有受傷的危險與腦缺氧意識障礙、疲乏無力有關第25頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三護理目標1、病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)2、能維持正常的心排出3、組織灌注量得到改善4、呼吸道通暢，氣體交換正常5、增強免疫力，預防感染的發(fā)生6、體溫正常7、意外損傷未發(fā)生第26頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三【護理措施】（一）補充血容量，恢復有效循環(huán)血量1、專人護理置于危重病室，特護2、建立靜脈通路建立1-2條靜脈通路3、合理補液先晶后膠，先鹽后糖，見尿補鉀4、記出入水量5、嚴密觀察病情變化

監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定，脈壓差小為休克早期。若血壓下降，甚至測不到，脈搏細弱均為病情惡化的表現。根據病情每10～20min測1次脈搏和血壓。體溫低于正常者保溫，高熱者降溫。尿量＞30ml/h，提示休克好轉。第27頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三中心靜脈與補液的關系CVPBP原因處理原則低低高高正常5-12CmH2o低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足血容量過多容量血管收縮心功能不全充分補液適當補液強心、糾酸、擴血管舒張血管補液試驗第28頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（二）改善組織灌注1、休克體位將病人頭和軀干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°。2、抗休克褲的使用3、血管活性藥物的應用：從低濃度、慢速度開始，每時每5~10分鐘測一次血壓。第29頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（三）增強心肌功能對于有心功能不全的病人，靜脈注射西地蘭快速達到洋地黃化（0.8mg/d）用藥過程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。第30頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三抗休克褲：是專為緊急搶救各種原因所致的低血容量性休克病人而設計，它通過為休克病人的腹部和下肢施加可測量和控制的壓力，使得體內有限的血液實現最優(yōu)分配，進而迅速改善心腦重要臟器供血，對心肺復蘇有重要意義?，F場穿抗休克褲，只需一到兩分鐘，可使自身輸血達750至1500毫升，迅速糾正休克。復蘇治療褲特別適用于院前和住院期間使用。

第31頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

圖片來自：第32頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三第33頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（四）保持呼吸道通暢1、觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。2、昏迷病人，頭偏向一側，或置入通氣管，以免舌后墜。有氣道分泌物時及時清除。第34頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（五）預防感染1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。2、遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素。3、協(xié)助病人咳嗽、咳痰及分泌物堵塞呼吸道時，及時予以清除。4、保持床單清潔、平整、干燥。預防壓瘡。第35頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（六）調節(jié)體溫1、密切觀察體溫變化。2、保暖切忌應用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫，以防燙傷及皮膚血管擴張，不利于休克的糾正。應使用棉被，毛毯，調節(jié)室溫的方法。

3、庫存血的復溫（七）預防意外損傷加床攔防止墜床，固定輸液肢體，必要時約束四肢第36頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三第三節(jié)感染性休克病人的護理【病因】感染性休克亦稱為內毒素性休克。常繼發(fā)于以革蘭陰性桿菌為主的感染，革蘭陰性桿菌釋放內毒素與體內的抗原抗體復合物作用，可引起血管痙攣和血管內皮損傷，同時，內毒素可使體內多種炎性介質釋放，引起全身炎癥反應綜合征。第37頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三【臨床表現】感染性休克的血流動力學有低動力型（低排高阻型）和高動力型（高排低阻型）兩種。前者臨床表現為冷休克，后者表現為暖休克。第38頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三冷休克表現為體溫突然降低，躁動不安、淡漠或嗜睡；面色蒼白、發(fā)紺、花斑樣；皮膚濕冷；脈搏細數，血壓降低，脈壓差減?。?0mmHg）；尿量驟減（25ml/h）暖休克病人表現為神志清醒，疲乏，面色潮紅、手足溫暖，血壓下降、脈搏慢、搏動清楚。但革蘭陽性菌感染的休克后期亦可轉變?yōu)槔湫菘?。當感染病人體溫突然上升達39-40℃↑或突然下降到36℃↓，或有寒戰(zhàn)，面色蒼白，輕度煩躁安、脈搏細速，表示休克即將發(fā)生。第39頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三【處理原則】一般在休克未糾正以前，以治療休克為主，同時抗感染。休克控制后，著重治療感染。1、補充血容量。2、控制感染①處理原發(fā)病灶②應用抗生素③改善病人一般情況，提高抵抗力3、糾正酸堿失衡4、應用血管活性藥物5、應用皮質激素第40頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三5、應用皮質激素缺點：抗感染能力下降,有應激性潰瘍發(fā)生的可能，傷口愈合延遲。原則：

早期大劑量,限48h內,與制酸劑,高效抗生素聯(lián)用,加強營養(yǎng)支持療法及延遲拆線。第41頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三一、護理評估1．健康史：感染、創(chuàng)傷、出血嚴重程度2．身體狀況：意識和表情生命體征皮膚、粘膜色澤與肢端溫度尿量與尿比重3．輔助檢查4．心理和社會支持狀況第42頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三【護理診斷及醫(yī)護合作性問題】

1、體液不足與嚴重感染有關

2、體溫過低與外周組織血流減少有關

3、體溫過高與感染有關.4、組織灌流量改變與有效循環(huán)血量減少及微循環(huán)障礙有關

5、氣體交換障礙與肺循環(huán)血量不足.肺水腫.肺不張有關

6、有受傷的危險與腦缺氧意識障礙、疲乏無力有關第43頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三【護理措施】感染性休克護理措施基本與失血性休克相同。此外還需要注意的是感染性休克暖休克時皮膚表現為干燥潮紅，手足溫暖，病人常有高熱，若體溫突升至40℃以上，則病情危重。應及時降溫。（物理降溫和藥物降溫）第44頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三1、密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征

1）監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定，脈壓差小為休克早期。若血壓下降，甚至測不到，脈搏細弱均為病情惡化的表現。根據病情每10～20min測1次脈搏和血壓。體溫低于正常者保溫，高熱者降溫。第45頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三

2）意識狀態(tài)：意識和表情反映中樞神經系統(tǒng)血液灌注量，若原來煩躁的病人，突然嗜睡，或已經清醒的患者又突然沉悶，表示病情惡化；反之，由昏睡轉為清醒，煩躁轉為安穩(wěn)，表示病情好轉。此外，尚應了解不同年齡意識變化之特點，如嬰兒中樞缺氧可迅速嗜睡或昏迷；幼兒常先呻吟不安或煩躁，漸至意識喪失，而兒童常呈間歇躁動等開始。老年人反應較遲鈍.醫(yī)護人員應了解其特點，密切觀察，及早發(fā)現變化。第46頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三3）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙、休克嚴重的表現。若全身皮膚出現花紋、淤斑則提示彌散性血管內凝血4）詳細記錄尿量：尿量是作為休克演變及擴容治療等的重要參考依據。第47頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三2、輸液過程的護理

迅速擴容、糾酸是抗休克的關鍵。正確、準確執(zhí)行醫(yī)囑。注意：非緊急狀態(tài)下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑必須復述2遍。搶救結束后及時補寫醫(yī)囑。

第48頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三（3）積極控制感染按醫(yī)囑及時應用抗生素，觀察其療效及副作用；按時霧化排痰保持呼吸道通暢；做好皮膚、口腔護理，防止新的感染；有創(chuàng)面的部位按時換藥，促進愈合。（4）心理護理

關心患者，向家屬和患者介紹有關本病的知識及診療計劃，消除恐懼心理，使診療工作順利進行。第49頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三㈠休克的監(jiān)測：

1、一般監(jiān)測

精神狀態(tài)反映腦血液灌流、全身循環(huán)狀

皮膚溫度與色澤體表灌流的標志

血壓

穩(wěn)定—重要，但不是反映休克程度最敏感指標第50頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三脈率*脈率變化多出現在血壓變化之前*脈率/收縮壓（mmHg）=休克指數

0.5多無休克＞1.0-1.5有休克＞2.0嚴重休克呼吸＞30/＜8次/min危重！體溫驟升40℃/驟降36℃危重！第51頁，講稿共58頁，2023年5月2日，星期三2、特殊監(jiān)測：

電解質（生化指標）

動脈血氣分析

動脈血乳酸鹽測定

DIC監(jiān)測指標

CVP（中心靜脈壓）

PCWP（肺毛細血管楔壓）

CO（心排出量）

CI（心臟指數