主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏

關(guān)于主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏第1頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三冠脈血流的影響因素冠狀動(dòng)脈病變灌注壓左心室舒張末壓心率第2頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP的工作原理通過(guò)股動(dòng)脈穿刺途徑將一個(gè)球囊放置在降主動(dòng)脈鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)1-2厘米至腎動(dòng)脈之間,并與主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵相連接,在主動(dòng)脈球囊反搏泵控制與驅(qū)動(dòng)下在心臟舒張期球囊充氣,增加冠狀動(dòng)脈灌注壓,改善冠狀動(dòng)脈血液循環(huán);在心臟收縮期,球囊排氣,降低心臟射血后負(fù)荷,增加心臟排血量,使心臟殘血量減少,同時(shí)降低了心臟的前負(fù)荷,從而達(dá)到減少心肌耗氧量,提高心臟功能的目的氣囊充氣發(fā)生在舒張?jiān)缙?，主?dòng)脈瓣剛剛關(guān)閉的時(shí)刻，使主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓增高，提高了冠狀動(dòng)脈的灌注壓，改善了腦和腎臟的血供；球囊排空發(fā)生在舒張末期；主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前的瞬間，減低了心臟的氧耗，使左室的每博排血量和射血分?jǐn)?shù)增高。第3頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三?DatascopeCorp.第4頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三第5頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三第6頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三

血壓換能器

反搏泵機(jī)

?DatascopeCorp.第7頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三球囊充氣第8頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三球囊放氣第9頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三LV壓力收縮壓舒張末壓左心室容積每搏工作壁張力血流冠脈血流心排腎動(dòng)脈血流動(dòng)脈血壓心臟收縮期心臟舒張期Maccioli,GA,etal;JournalofCardiothoracicAnesthesia1988June;2(3):365-373反搏治療產(chǎn)生的生理效應(yīng)心臟后負(fù)荷前負(fù)荷第10頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三適應(yīng)癥頑固性心肌缺血急性心肌梗塞心源性休克機(jī)械并發(fā)癥（二尖瓣返流室間隔穿孔）頑固性左心功能不全高危冠心病患者的介入及并發(fā)癥體外循環(huán)脫機(jī)的過(guò)度手段

第11頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三禁忌癥主動(dòng)脈瓣中重度關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤外周血管畸形致導(dǎo)管不能到位髂股動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或鈣化股動(dòng)脈穿刺不成功凝血功能異常無(wú)救治意義的腦死亡或晚期惡性腫瘤患者第12頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三選擇合適的球囊隨著材料和工藝的不斷改進(jìn)，IABP導(dǎo)管越來(lái)越小型化，目前臨床上已經(jīng)可以通過(guò)8F鞘管植入IABP，多數(shù)情況下還可以不經(jīng)鞘管而直接植入IABP。多數(shù)球囊導(dǎo)管具有兩個(gè)腔，即中央腔和外圍腔，中央腔用于通過(guò)引導(dǎo)鋼絲方便球囊安全植入，并在IABP植入后連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。外周腔是氦氣進(jìn)出球囊的通道。球囊的容積通常為40ml，但對(duì)于身高不足157cm的個(gè)體建議選用34ml球囊，充盈后的球囊直徑應(yīng)占主動(dòng)脈直徑的80%~90%，球囊直徑過(guò)大，可能會(huì)損傷主動(dòng)脈，如果球囊過(guò)小，將會(huì)減弱反搏效果。

第13頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三成人IABP球囊的選用

病人身高選用球囊

>183cm50cc

165-183cm40cc152-165cm34cc<152cm25cc第14頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三50cc403425cccccc>183cm

163-183cm152-163cm<152cm第15頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP植入方法(1)IABP植入可在X線透視下或不在X線透視下完成，通常選用經(jīng)皮穿刺的方法沿一側(cè)股動(dòng)脈植入，動(dòng)脈穿刺成功后，采用包裝內(nèi)提供的擴(kuò)張裝置對(duì)穿刺部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，而不選用刀片對(duì)皮膚創(chuàng)口進(jìn)行擴(kuò)展，以免IABP植入后局部滲血較嚴(yán)重。然而沿鋼絲置入IABP鞘管或者不用鞘管，直接沿鋼絲送入IABP球囊，在X線透視下，使IABP球囊遠(yuǎn)端標(biāo)記達(dá)左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口以下2cm左右。第16頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP植入方法(2)在無(wú)X線設(shè)備的情況下，在球囊置入前應(yīng)預(yù)先測(cè)量待置入球囊的長(zhǎng)度，方法是從胸壁上的胸骨角測(cè)至臍，再?gòu)哪殰y(cè)至鞘管外口或穿刺部位皮膚，二者距離之和便是球囊植入深度，但在無(wú)X線可用情況下，應(yīng)在手術(shù)后立即拍床旁胸片，確保球囊位置滿意，以免因球囊植入過(guò)深而損傷主動(dòng)脈弓。將球囊系統(tǒng)及連接管內(nèi)空氣以抽負(fù)壓方式吸出，連接至安全盤(pán)接口上，調(diào)節(jié)控制參數(shù)，以期實(shí)現(xiàn)較好的反搏效果。第17頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP球囊導(dǎo)管穿刺A-使用一個(gè)小角度穿刺（小于450）B-只能使用Datascope提供的0.020”導(dǎo)絲第18頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP球囊導(dǎo)管穿刺C-小步推進(jìn)球囊導(dǎo)管（小于3cm）D-如懷疑導(dǎo)管扭折，可拉后鞘或球囊導(dǎo)管1cm后重新放置第19頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP球囊使用注意事項(xiàng)球囊頂端應(yīng)位于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈處（第二、三肋骨之間）；球囊尾端應(yīng)在腎動(dòng)脈之上大多數(shù)情況下提倡無(wú)鞘穿刺,這樣可有效地減少病人下肢缺血并發(fā)癥的機(jī)率。當(dāng)無(wú)鞘穿刺無(wú)法成功，可以再改用有鞘穿刺

第20頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP的觸發(fā)心電圖觸發(fā)（ECG）壓力觸發(fā)（ArterialPressure）起搏器觸發(fā)心房起搏（APace）心室起搏（VPace）固定頻率（Internal）第21頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三心電圖觸發(fā)最常用的觸發(fā)模式選擇一個(gè)R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián)HR>150/min,降低IABP的效能可用于房顫心律第22頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時(shí)要求收縮壓>50mmHg，脈壓差>10mmHg不建議用于不規(guī)則的心律第23頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏100%起搏頻率心房心室第24頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三固定頻率（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出固定頻率（自動(dòng)狀態(tài)為80/min）可用于收縮壓<50mmHg第25頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP治療時(shí)反搏參數(shù)的調(diào)節(jié)

氣囊充排氣時(shí)間：適當(dāng)調(diào)節(jié)IABP充排氣時(shí)相是IABP維護(hù)中最基本的操作，充氣應(yīng)控制在主動(dòng)脈瓣剛好閉合以后，主動(dòng)脈壓力曲線重博波部位；排氣應(yīng)控制在主動(dòng)脈瓣開(kāi)放前，主動(dòng)脈舒張壓的波谷。IABP系統(tǒng)本身將自動(dòng)依照體表心電圖和動(dòng)脈壓的改變來(lái)自動(dòng)修正充排氣時(shí)相，但治療過(guò)程中仍需進(jìn)行手工細(xì)調(diào)。第26頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三?DatascopeCorp.心電圖及血壓波形心室除極等容收縮，左室壓超過(guò)主動(dòng)脈壓R波上升支T波下降支第27頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三V型切口平均壓收縮壓脈搏壓舒張壓12010080收縮期舒張期mmHg主動(dòng)脈血壓波形第28頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三舒張壓增壓（反搏壓）mmHgCDABEF后負(fù)荷降低12010080B?DatascopeCorp.反搏治療時(shí)動(dòng)脈壓波形變化第29頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三舒張壓增壓冠脈灌注有反搏舒張壓末尾心肌需氧有反搏收縮壓沒(méi)反搏收縮壓球囊充氣

沒(méi)反搏舒張壓末尾

1401201008060mmHg

反搏治療時(shí)動(dòng)脈波形變化?DatascopeCorp.第30頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三時(shí)相錯(cuò)位-充氣過(guò)早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張壓末尾沒(méi)反搏收縮壓

球囊于主瓣關(guān)閉前充氣波形特點(diǎn): ? 球囊在V型切口前充氣 ? 舒張壓侵占收縮期(可能難以分辨）生理效應(yīng): ? 主瓣有可能過(guò)早關(guān)閉 ? 增加左室壁壓力或后負(fù)荷? 增加心肌需氧 ? 有可能增加左室舒張末期容積(LVEDV)和左心室舒張末壓(LVEDP)或肺毛細(xì)管楔壓

(PCWP) ? 主動(dòng)脈回流

?DatascopeCorp.第31頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三時(shí)相錯(cuò)位-充氣過(guò)晚有反搏收縮壓反搏壓

V型切口有反搏舒張壓末尾

沒(méi)反搏收縮壓球囊于主瓣關(guān)閉后較晚充氣波形特點(diǎn): ? 球囊在V型切口后充氣 ? 缺乏尖V ? 反搏壓不足生理效應(yīng): ? 冠脈灌注不足?DatascopeCorp.第32頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三時(shí)相錯(cuò)位-放氣過(guò)早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張壓末尾沒(méi)反搏舒張壓末尾球囊于舒張期內(nèi)過(guò)早放氣波形特點(diǎn):

? 反搏壓出現(xiàn)后馬上看到其急降 ? 反搏壓不足 ? 有反搏舒張壓末尾可能等于或小于沒(méi)反搏舒張壓 ? 有反搏收縮壓可能提高生理效應(yīng): 造成舒張期球囊充盈縮短：放氣后舒張期動(dòng)脈壓迅速降低，頭臂動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈的血流可能逆流入主動(dòng)脈；過(guò)早放氣后舒張末壓升高至輔助前舒張末壓水平，結(jié)果使輔助后的收縮壓峰值與輔助前收縮壓峰值相似，不降低左室后負(fù)荷。 ?反搏壓不足

? 沒(méi)足夠后負(fù)荷降低效果 ? 增加心肌需氧?DatascopeCorp.第33頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三時(shí)相錯(cuò)位-放氣過(guò)晚反搏壓有反搏舒張壓末尾沒(méi)反搏收縮壓外觀加寬有反搏收縮壓上升時(shí)間延長(zhǎng)當(dāng)主瓣開(kāi)始打開(kāi)時(shí)球囊才放氣波形特點(diǎn): ? 有反搏舒張壓末尾可能等于沒(méi)反搏舒張壓末尾 ? 有反搏收縮壓上升時(shí)間延長(zhǎng) ? 反搏壓外觀看來(lái)加寬生理效應(yīng):主動(dòng)脈瓣開(kāi)放后球囊放氣 ? 球囊阻擋左室心排因而增加后負(fù)荷，造成射血量銳減，使得反搏后的收縮壓峰值嚴(yán)重降低；球囊不能在舒張末期適時(shí)放氣，使得反搏后舒張末壓高于反搏前舒張末壓。

?

完全沒(méi)有減低后負(fù)荷

? 由于是左心射血的阻力增加和等容收縮期延長(zhǎng)而增加心肌耗氧?DatascopeCorp.第34頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三觀察與護(hù)理觀察屏幕記錄數(shù)據(jù)管道沖洗及抗凝故障報(bào)警排除病人體位及穿刺肢體護(hù)理第35頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三CS100屏幕第36頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三CS100鍵盤(pán)第37頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三管道沖洗與抗凝插管之前未用肝素的患者通過(guò)靜脈/動(dòng)脈注射肝素1mg/kg,以后每隔4-6小時(shí)補(bǔ)充肝素0.5mg/kg,或者持續(xù)靜脈泵入肝素2-4mg/h維持抗凝指標(biāo)ACT/APTT在正常植的1.8-2.0倍插管之前已肝素化的患者不必給負(fù)荷量肝素中心腔壓力管道每小時(shí)用肝素鹽水沖洗一次以保證壓力監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確所有患者均應(yīng)接受肝素抗凝以防止血栓形成第38頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三體位及局部護(hù)理患者應(yīng)保持平臥位或小于45度的半臥位,穿刺側(cè)下肢伸直避免屈膝屈髖,防止導(dǎo)管打折反搏時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)該上氣墊床預(yù)防壓瘡發(fā)生穿刺遠(yuǎn)端肢體要定時(shí)按摩防止靜脈血栓形成注意觀察穿刺肢體的顏色溫度穿刺點(diǎn)每天消毒更換敷料第39頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP的并發(fā)癥⒈動(dòng)脈血栓形成：主要是股動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈血栓形成，出現(xiàn)該下肢疼痛、蒼白、局部動(dòng)脈搏動(dòng)消失，此時(shí)應(yīng)立即撤出IABP導(dǎo)管，如病情不允許撤離，可考慮對(duì)側(cè)股動(dòng)脈另行放置。若IABP撤離后缺血仍不能解除，應(yīng)盡早在局麻下行動(dòng)脈切開(kāi)除栓，或動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫修補(bǔ)。⒉動(dòng)脈壁損傷：股動(dòng)脈及其分支撕裂，股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離，尤其是股動(dòng)脈損傷多見(jiàn)。操作時(shí)動(dòng)作輕柔和透視下操作可能會(huì)減少此并發(fā)癥的發(fā)生。第40頁(yè)，講稿共46頁(yè)，2023年5月2日，星期三IABP的并發(fā)癥⒊氣囊破裂，IABP系統(tǒng)設(shè)計(jì)上保證了在球囊破裂時(shí)立即停止反搏并自動(dòng)變負(fù)壓，故