使用血管活性藥物的注意事項(xiàng)

關(guān)于使用血管活性藥物的注意事項(xiàng)第1頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三血管活性藥物對(duì)心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個(gè)方面：（1）對(duì)血管緊張度的影響；（2）對(duì)心肌收縮力的影響(心臟變力效應(yīng))；（3）心臟變時(shí)效應(yīng)。第2頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

臨床上常將此類(lèi)藥物用于改善血壓、心臟排出量和微循環(huán)。血管活性藥血管加壓藥正性肌力藥血管擴(kuò)張劑多巴酚丁胺、米力農(nóng)、洋地黃類(lèi)硝普鈉、硝酸甘油、鈣離子拮抗劑、卡托普利、酚妥拉明、烏拉地爾多巴胺、腎上腺素、間羥胺、異丙腎第3頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三一

血管加壓藥（一）多巴胺多巴胺兼具a-腎上腺素能受體、多巴胺能受體、b-腎上腺素能受體激動(dòng)作用。1．小劑量（2-5mg/kg.min）主要興奮腎、腦、冠狀動(dòng)脈和腸系膜血管壁上多巴胺能受體，有腎血管擴(kuò)張作用，尿量可能增加；同時(shí)興奮心臟b1-受體，有輕度正性肌力作用，但心率和血壓不變。2．中等劑量（5-10mg/kg.min）主要起b1-受體、b2-受體激動(dòng)作用，其正性肌力作用通過(guò)提高心臟每搏輸出量（SV）增加心臟指數(shù)（CI），盡管同時(shí)使心率（HR）加快，但不是主要因素。第4頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三3．大劑量（>10mg/kg.min）使用時(shí)，a1-受體激動(dòng)效應(yīng)占主要地位，致體循環(huán)和內(nèi)臟血管床動(dòng)、靜脈收縮，血壓升高；腎動(dòng)脈開(kāi)始收縮后尿量逐步減少；

隨著劑量增加，使心率加快，甚至引起心律失常。>20mg/kg.min的劑量其血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)類(lèi)似于去甲腎上腺素。第5頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三多巴胺的臨床應(yīng)用

各種類(lèi)型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者。目前對(duì)小劑量多巴胺用于治療腎功能不全的觀點(diǎn)也不一致，以尿量為觀察指標(biāo)的臨床研究結(jié)果不一，但大多認(rèn)為可對(duì)腎功能不全起到防治作用。第6頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）腎上腺素

1．小劑量（0.3mg/kg.min）使用時(shí)，擴(kuò)張阻力血管，降低心臟后負(fù)荷，從而改善心肌作功。

2．中等劑量（0.7mg/kg.min）使用時(shí)，仍擴(kuò)張阻力血管，而使靜脈系統(tǒng)容量血管收縮，靜脈回心血量增加，提高心排量。

第7頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三

3．較大劑量時(shí)，興奮a-受體，使阻力血管收縮，收縮壓和舒張壓均明顯升高，改善冠狀動(dòng)脈血流量；興奮b1-受體，使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，心肌供血、供氧改善，從而提高心臟復(fù)蘇成功率。

4．興奮b2-受體，使支氣管和腸道平滑肌舒張松弛，并抑制肥大細(xì)胞釋放過(guò)敏性物質(zhì)，具有抗過(guò)敏作用。

5．使心肌舒張期自動(dòng)去極化速率加快，4相電位斜率增大，故心肌細(xì)胞不應(yīng)期縮短，心率增快。副作用

長(zhǎng)期大量使用可導(dǎo)致重要臟器和組織血流減少，加重微循環(huán)障礙，可致急性腎功能衰竭第8頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）間羥胺又名阿拉明1、藥理作用

直接興奮a-受體，使血管平滑肌收縮，具有較強(qiáng)升血壓作用，為外周升壓藥。2、臨床應(yīng)用

適用于各種類(lèi)型休克、心臟手術(shù)后低排綜合征等引起的低血壓，使用后可提高血壓，增加心腦等重要器官灌注。3、劑量與用法

以10-100mg加入5-10%GS或NS中靜滴，監(jiān)測(cè)血壓水平調(diào)節(jié)滴速。4、副作用

可增高靜脈張力，使中心靜脈壓上升；可能引起腎血流量減少。第9頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）異丙腎上腺素1、藥理作用

純b-AR激動(dòng)劑，興奮b1-AR使心肌收縮力增強(qiáng)，SV增加，由于興奮竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可致HR明顯加快，因而明顯增加心肌耗氧；興奮b2-AR使支氣管平滑肌松弛。2、臨床應(yīng)用

（1）主要用于短暫治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品類(lèi)藥物治療無(wú)效的心動(dòng)過(guò)緩病人。

（2）可用于迷走反射或阿-斯綜合征導(dǎo)致的心搏驟停的搶救，但禁用于心肌梗塞所致心搏驟停。

第10頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、劑量與用法

起始劑量為2mg/min，可逐漸增至10mg/min。4、副作用

1．增加心肌耗氧，易致心肌缺血。

2．變時(shí)性效應(yīng)可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常，包括室速和室顫。

3．可致低鉀血癥。第11頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三二正性肌力藥物（一）．

多巴酚丁胺

1、藥理作用：增強(qiáng)心肌收縮，增加心排量和心臟指數(shù)；其增快心率作用遠(yuǎn)小于異丙腎上腺素，而改善左心功能優(yōu)于多巴胺。2、臨床應(yīng)用

多用于：

（1）充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰。

（2）心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。

（3）急性心梗并低心排量。

（4）感染性休克，細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，在血容量補(bǔ)充后血壓仍不能維持時(shí)。

第12頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、劑量與用法

常用2.5-10mg/kg.min，最大劑量不宜超過(guò)40mg/kg.min，一般以20-100mg加入5%GS或NS中靜滴。

第13頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）米力農(nóng)

應(yīng)用時(shí)在心肌收縮力增強(qiáng)的同時(shí)，心肌氧耗一般是不增加而是降低。米力農(nóng)靜注時(shí)一般首先在10分鐘內(nèi)給予負(fù)荷劑量50mg/kg繼持續(xù)靜滴0.25-1mg/kg.min。

副作用：用量過(guò)大可導(dǎo)致低血壓和快速性心律失常第14頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）洋地黃類(lèi)1、分類(lèi)：①慢效類(lèi)：洋地黃等，②中效類(lèi)：如地高辛、甲基地高辛等，③速效類(lèi)：如西地蘭、毒毛旋花子甙K等。急癥危重病人常選用速效類(lèi)強(qiáng)心甙，最常用者為西地蘭。2、臨床應(yīng)用

1．主要用于急、慢性充血性心力衰竭，對(duì)風(fēng)濕性心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、先心病等引起心衰效果較好。

2．對(duì)非洋地黃類(lèi)藥物引起的快速房顫、房撲及陣發(fā)性室上速有較好療效。

第15頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三3、劑量與用法

首次0.4-0.8mg，2-4小時(shí)后再給予0.2-0.4mg，以葡萄糖20ml釋放后緩慢靜注。在治療心衰時(shí)劑量宜小，而抗快速性心律失常時(shí)用量宜大。第16頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、副作用和注意事項(xiàng)（1）洋地黃類(lèi)治療安全范圍較小，治療量約為中毒量的2/3，在缺氧、心肌損害、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低等情況下易致中毒，其中毒反應(yīng)表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲下降;頭暈、頭痛、倦怠、神志改變、精神異常、黃視、綠視等;心律失常.

（2）不合理使用引起心動(dòng)過(guò)緩，甚至發(fā)生嚴(yán)重緩慢性心律失常。

（3）急性心肌梗死合并心衰，發(fā)病24小時(shí)內(nèi)盡量不用洋地黃，，避免擴(kuò)大梗死面或?qū)е滦呐K破裂。

（4）洋地黃類(lèi)忌用于心臟電復(fù)律術(shù)、肥厚梗阻型心肌病及縮窄性心包炎等病人，否則易致猝死。第17頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三降低竇房結(jié)和希-浦系統(tǒng)的自律性ERP延長(zhǎng)，終止心肌折返激動(dòng)非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷-受體房撲、房顫、室上速預(yù)激綜合癥胺腆酮（可達(dá)龍）減慢竇房結(jié)和希-浦系統(tǒng)的傳導(dǎo)性非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷β受體第18頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三胺腆酮說(shuō)明書(shū)推薦：5mg/kg稀釋于溶劑中，20分鐘-2小時(shí)內(nèi)滴注（最好泵控）我科常規(guī)：NS47ml+可達(dá)龍150mg/靜脈注射＞10min1-2mg/min維持（配法：NS44ml+可達(dá)龍300mg/靜脈泵入）24小時(shí)總量：600-800mg最大量可至1200mg口服治療200mgQ8h使用方法：負(fù)荷劑量維持劑量不良反應(yīng)：竇緩、竇性停搏、房室阻滯長(zhǎng)期使用：角膜褐色微粒沉著，少數(shù)患者可發(fā)生甲減或甲亢、肝壞死、肺纖維化第19頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三三血管擴(kuò)張劑常用血管擴(kuò)張劑分類(lèi)

根據(jù)藥物血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)分：

1、擴(kuò)張小動(dòng)脈為主

2、擴(kuò)張靜脈為主

3、均衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈第20頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（一）硝普鈉

1、作用：

一種有效的靜脈和動(dòng)脈擴(kuò)張劑，其作用是降低心室的前負(fù)荷和后負(fù)荷。

2、用量：用于心力衰竭時(shí)，開(kāi)始劑量宜小（一般是每分鐘２５μｇ），逐漸增量。平均滴速血壓高者為每分鐘１８６（２５～４００）μｇ，血壓正常者為每分鐘７１（２５～１５０）μｇ。3、副作用：低血壓、惡心、嘔吐。在肝或腎功能不全患者，長(zhǎng)期使用易發(fā)生硫氰酸鹽和/或氰化物中毒。第21頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、注意事項(xiàng)：由于硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，遇光易分解，故藥液應(yīng)臨用時(shí)新鮮配制。配制時(shí)先用5％葡萄糖注射液溶解,稀釋。藥液使用一般不超過(guò)6小時(shí)，以免藥物分解，降低療效。使用時(shí)，輸液瓶應(yīng)該用黑色布包裹，避光滴注。用藥不宜超過(guò)７２小時(shí)。準(zhǔn)確掌握濃度和滴速嚴(yán)密觀察血壓及其他體征變化宜采用微量輸液泵

第22頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（二）硝酸甘油1、作用：擴(kuò)張?bào)w循環(huán)靜脈，降低心臟后負(fù)荷；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血；大劑量應(yīng)用擴(kuò)張阻力血管，減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。3、副作用搏動(dòng)性頭痛、皮膚潮紅為常見(jiàn)的不良反應(yīng)；禁用于心肌梗塞早期（有嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過(guò)速時(shí)）嚴(yán)重貧血,青光眼,顱內(nèi)壓增高者.第23頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（三）鈣通道拮抗劑

硝苯地平又名心痛定，抑制鈣離子內(nèi)流，松弛血管平滑肌，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和周?chē)?dòng)脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷。第24頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三（四）

交感神經(jīng)阻滯劑

酚妥拉明

又名立及丁，為α-受體阻滯劑，以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主，也擴(kuò)張靜脈，可降低肺動(dòng)脈高壓，減輕心臟前后負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，解除支氣管痙攣，改善肺通氣，該藥起效快（5分鐘），作用時(shí)間短，停藥15分鐘作用消失。第25頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三護(hù)理

1、選擇適當(dāng)?shù)淖⑸洳课唬哼x擇血管較直，容易固定，便于觀察又不影響活動(dòng)的部位，最好使用靜脈留量針;微量泵放在適宜的地方，既不影響患者及治療活動(dòng)又便于觀察。2、嚴(yán)格無(wú)菌操作：藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，充分混勻，各環(huán)節(jié)連接緊密，每24小時(shí)更換1次延長(zhǎng)管，注射器隨用隨換;更換藥液過(guò)程宜動(dòng)作迅速，以免因藥物濃度變化而影響療效。第26頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三4、嚴(yán)密觀察心率、血壓和病情變化：根據(jù)病情采取定時(shí)與隨時(shí)相結(jié)合的原則監(jiān)測(cè)心率、血壓等變化;根據(jù)血壓、尿量遵醫(yī)囑隨時(shí)調(diào)整劑量，每次調(diào)整劑量均應(yīng)監(jiān)測(cè)心率、血壓。觀察患者胸悶、心慌等癥狀，若有異常，立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。3、觀察輸液部位有無(wú)滲漏、腫脹、肢體顏色，血管走向有無(wú)條索狀紅線;觀察輸液泵的工作是否正常，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理（如使用快速輸液鍵處理回血，致使短期內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)藥量過(guò)大，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。因此，正確處理靜脈回血方法是：若回血量小，可應(yīng)用空針抽取生理鹽水將回血推入；回血量大時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換延長(zhǎng)管，排凈管內(nèi)空氣。第27頁(yè)，講稿共30頁(yè)，2023年5月2日，星期三更換注射器時(shí)應(yīng)將三通開(kāi)關(guān)關(guān)閉，待藥物更換好后再將三通開(kāi)關(guān)打開(kāi)，避免單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血管的藥物劑量過(guò)大，造成血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。血管活性藥物通路上輸液應(yīng)保持勻速，切不可在此通路上