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文檔簡介
關于兒科病史收集和體格檢查第1頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三
目的要求:通過本章節(jié)的講授,使學生掌握中西醫(yī)結合兒科病歷的書寫及體格檢查方法與要點;熟悉體檢順序及四診資料的采集記錄;按要求采集病史,書寫病案。第2頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三
重點:中西醫(yī)結合兒科病歷書寫及體格檢查方法與要點。
難點:四診資料采集的方法及分析。
第3頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三
是患者在醫(yī)院中住院的檔案,是記載病人住院期間的中西醫(yī)醫(yī)療實踐的案卷,它直接反映出醫(yī)護質量水平。是臨床工作者必須掌握的基本功。1.病案定義:第4頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三(1)規(guī)范:格式,文字,術語(2)按時(3)閱改2.病案書寫通則:第5頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三
一般項目,主訴,現病史,既往史,過敏史,其他情況,體格檢查,輔助檢查,四診摘要,中醫(yī)辨病辨證依據,西醫(yī)診斷依據,入院診斷,診療計劃,簽名。3.病案書寫內容:第6頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三問診(應仔細、耐心)一般項目:18項主訴:來院的最主要原因、發(fā)病情況及持續(xù)時間。文字應簡明,盡量不超過20個字。例——“發(fā)熱咳嗽三天”、“腹痛1天”。第7頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三
1.主要癥狀應仔細詢問,并注意其特征,如“咳嗽”;
2.有鑒別意義的癥狀;
3.病后小兒的一般情況,如精神狀態(tài)、飲食、睡眠、二便等;
4.做過哪些檢查,結果如何;
5.接受過治療的病兒,要詢問診療經過?,F病史第8頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三*個人史:包括出生史、喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史,詢問時根據不同年齡和不同疾病各有側重。*既往史:以往疾病史、過敏史、預防接種史。*家族史:家族中有無遺傳性、過敏性或急慢性傳染病。第9頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三*神色形態(tài):神志、精神、體態(tài)、氣色。*聲息氣味:呼吸、咳喘、嘔惡、太息、呻吟、腹鳴及各種氣味。*皮膚毛發(fā):毛發(fā)的疏密、色澤、分布,肌膚溫度、濕度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、瘰疬、腫塊、浮腫等。望、聞、切診第10頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三*舌象:舌體(形、態(tài)),舌質(色、瘀點、瘀斑),舌苔(苔形、苔色、津液),舌底脈絡(顏色、形態(tài))。*頭面五官、頸項、胸腹部、腰背、四肢指甲、前后二陰及排泄物。*脈象:寸口脈、3周歲以下小兒察指紋。望、聞、切診第11頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三問診時注意與患兒建立良好關系:表情、語言、動作、玩耍,觀察精神、反應及智力;不要求患兒處于一定體位;檢查順序可根據患兒情況靈活掌握;體格檢查第12頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三注意檢查技巧:表情、動作、保暖、自尊心等;注意急危重癥患兒的體檢順序:先主要體征后全面,或邊搶救邊檢查;防止交叉感染:壓舌板、工作衣、聽診器、洗手等。體格檢查第13頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三包括體重、身長、頭圍、胸圍以及體溫、呼吸、脈搏和血壓的測量。
體溫的測量:方法有口表、腋表、肛表及半導體體溫計。
脈搏、呼吸的測定。
血壓的測量:收縮壓(mmHg)=80十(年齡×2);舒張壓=收縮壓×2/3。一般測量第14頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三*一般外表:
營養(yǎng)狀況、病容、表情、體位、哭鬧、發(fā)熱及發(fā)紺等
*皮膚:應在明亮自然光線下檢查。皮膚顏色,黃染、皮疹、紫癜、色素沉著等,彈性和皮下脂肪的厚薄,皮下有無結節(jié)及水腫等。
第15頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三*淋巴結:觸診淺表淋巴結(耳后、枕部、頸部、腋窩及腹股溝),注意其大小、硬度、活動性、有無壓痛。*頭部:注意頭顱大小、形態(tài)、囟門及骨縫是否閉合,五官情況。*頸部:注意有無頸強直、畸形及頸靜脈充盈等。第16頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三注意胸廓形態(tài)有無異常,如雞胸、漏斗胸、桶狀胸、串珠肋、肋緣外翻等以及心肺征象。
胸廓第17頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三
注意觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律及有無呼吸困難及三凹征;觸診注意雙側語顫有無增強、減弱及摩擦感;叩診是否為清音,有無濁音及實音;聽診呼吸音增強或減弱,有無干、濕性羅音及摩擦音。肺部第18頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三
有無心前區(qū)隆起,心尖搏動是否彌散,心臟搏動的性質及位置。叩診可粗略估計心界的大小。叩診時應注意:①用力要輕。小兒一般只叩左右界;②在判斷結果時需結合年齡特點。聽診注意心音的強弱,心率的快慢和心律是否整齊。心臟有雜音時,注意雜音的性質、響度、部位及傳導方向等。心臟第19頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三
除一般內科要求的項目外,新生兒還應檢查臍部,觀察有無出血、炎癥、滲出物或臍疝等。注意檢查技巧。表情、肝臟、脾臟。注意有無畸形及軀干、四肢比例失調,有無佝僂病的體征。
腹部、脊柱及四肢第20頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三
有無隱睪及鞘膜積液、包皮過緊,尿道有無分泌物,有無畸形及疝等。
檢查各種生理及病理反射,如腹壁反射、提睪反射、巴氏征、布氏征、克氏征等。嬰幼兒巴氏征可對稱性自發(fā)陽性。肛門及外生殖器、神經系統:第21頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三
記錄入院時已取得的各種實驗室檢查結果及特殊檢查結果。實驗室檢查
第22頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三
將四診所得資料進行全面、系統、扼要的歸納。包括起因、病程、癥狀概述及有關陽性體征。四診摘要
第23頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三
以四診摘要為依據,要求從四診、病因病機、癥侯分析、病證鑒別、病勢演變等方面進行書寫。辨證分析第24頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三
指主要疾病的診斷依據。一般應包括病史、癥狀和體征,有關實驗室及其他檢查結果。西醫(yī)診斷依據第25頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三中醫(yī)診斷:病名、證候診斷。西醫(yī)診斷:寫在中醫(yī)診斷下方,按主次順序排列。入院診斷第26頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三治則治法方藥
治則是指導原則,治法是具體的方法;方藥:寫出方名及加減。處方藥物要求每行寫四味藥,藥物名稱右上角注明特殊煎服法,右下角寫劑量,寫明煎法與服法。西醫(yī)治療
治療目的,具體藥物、劑量、用法。診療計劃:第27頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三各級醫(yī)師簽全名:實習、進修醫(yī)師住院醫(yī)師主治醫(yī)師
簽名第28頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三首次病程記錄病程記錄會診記錄搶救記錄出院記錄體溫單醫(yī)囑單化驗單首頁
其他部分的病歷第29頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三一、初診記錄:1.一般項目2.主訴3.病史4.體格檢查5.實驗室檢查6.診斷7.處理
4.門診病案書寫第30頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三二、復診記錄:1.前次診療后的變化2.診療措施更改3.必要時會診
4.門診病案書寫第31頁,講稿共34頁,2023年5月2日,星期三1.既往史:傳染病史2.個人史:不同年齡階段注意以下內容(1)母親妊娠史(2)胎產史(3)出生后情況(4)喂養(yǎng)史(
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