產(chǎn)后出血的診斷處理與手術(shù)配合

關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷處理與手術(shù)配合第1頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三定義產(chǎn)后出血（postpartumhaemorrhage,PPH）是指胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量大于500ml。

產(chǎn)后出血是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因第2頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三主要內(nèi)容產(chǎn)后出血的原因和高危因素產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血的處理原則產(chǎn)后出血的手術(shù)配合第3頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三一、產(chǎn)后出血的原因和高危因素第4頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的原因?qū)m縮乏力（70-90%）產(chǎn)道損傷（20%）胎盤因素（10%）凝血功能障礙（1%）以上因素可合并存在，也可互為因果所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生有些產(chǎn)婦即使未達產(chǎn)后出血診斷標準，也會出現(xiàn)嚴重的病理生理改變第5頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三子宮收縮異常原因病因高危因素子宮收縮異常全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期等羊膜腔內(nèi)感染破膜時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等第6頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)道損傷原因病因高危因素產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會陰撕裂

急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或疤痕等

剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂胎位不正、胎頭位置過低子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當?shù)?頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三胎盤因素原因病因高危因素胎盤因素胎盤異常多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤胎膜殘留產(chǎn)次多，既往有胎盤粘連史第8頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三凝血功能障礙原因病因高危因素凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾病遺傳性凝血功能疾病，血小板減少癥肝臟疾病重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產(chǎn)科DIC羊水栓塞、II-III度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子痛前期及休克晚期

第9頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三二、產(chǎn)后出血的診斷第10頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的診斷診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對失血量有正確的測量和估計，錯誤低估將喪失搶救時機突然的大量出血易得到重視和早期診斷，但緩慢的持續(xù)少量出血和血腫易被忽視。失血量的絕對值對不同體重者意義不同失血速度也是反映病情輕重指標第11頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三正確估計失血量用稱重法和容積法來測量出血量稱重法：

總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)容積法:

雙層單:16cmx17cm/10ml

單層單:17cmx18cm/10ml

四層紗布墊:11cmx11cm/10ml15cmx15cm/15ml

第12頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三正確估計失血量通過監(jiān)測血壓、脈搏、毛細血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量

失血量占血容量比例（%）脈搏（次/分）呼吸（次/分）收縮壓脈壓差毛細血管再充盈速度尿量（ml/h）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀<20正常14-20正常正常正常>30正常20-30>10021-30稍下降偏低延遲20-30不安31-40>12031-40下降低延遲<20煩躁>40>140>40顯著下降低缺少0嗜睡或昏迷第13頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三正確估計失血量

用休克指數(shù)估計失血量

休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）

休克指數(shù)估計失血量（ml）估計失血量占血容量的比例（%）<0.9<500<201.01000201.5150030≥2.0≥2500≥40第14頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三三、產(chǎn)后出血的處理原則第15頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的處理原則一般處理：應在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和血液科醫(yī)生求助，通知血庫和檢驗科建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補充血容量進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記尿量，交叉配血進行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查和生化檢查），并動態(tài)監(jiān)測第16頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)后出血的處理原則針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理：病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機制，針對原因進行積極處理。宮縮乏力的處理產(chǎn)道損傷的處理胎盤因素的處理凝血功能障礙的處理第17頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三宮縮乏力的處理子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應用宮縮劑。第18頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三子宮按摩與壓迫

第19頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三宮縮乏力的處理使用宮縮劑：縮宮素（催產(chǎn)素）：為預防和治療PPH的一線藥物?？s宮素10U肌肉注射、子宮肌層或?qū)m頸注射，以后10-20U加入500ml晶體液中靜脈滴注給藥速度根據(jù)患者的反應調(diào)整，常規(guī)速度250ml/h，約80mU/min縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副作用，故24h總量應控制在60U內(nèi)卡前列素氨丁三醇（欣母沛，hemabate）：為前列腺素制劑（15-甲基PGF2α），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。其適應癥為子宮收縮弛緩引起的產(chǎn)后出血，可作為治療產(chǎn)后出血的一線藥物。用法為250μg（1支）深部肌肉注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復使用，總量不超過2000μg（8支）副反應輕微，偶爾有暫時性的惡心、嘔吐等米索前列醇和卡孕栓副反應較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見，高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。第20頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三宮縮乏力的處理

手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)病人情況，醫(yī)生的熟練程度選用下列手術(shù)方法。宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導管動脈栓塞術(shù)圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)第21頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三徒手壓迫止血

第22頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

宮腔紗布填塞術(shù)第23頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三第24頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三正面觀背面觀正面觀第25頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)道損傷的處理在產(chǎn)道損傷操作處理的時候需要注意縫合時應有良好的照明，注意有無多處損傷，應盡量恢復原解剖關(guān)系，并應超過裂傷頂端0.5cm縫合血腫應切開清除積血，縫扎止血或碘仿紗條填塞血腫腔壓迫止血，24～48小時后取出小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療第26頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三產(chǎn)道損傷的處理子宮內(nèi)翻：如發(fā)生子宮內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時可在麻醉后還納），還納后靜脈滴注縮宮素，直至宮縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)。第27頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三胎盤因素的處理胎盤未娩出伴活動性出血者：可立即行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻胎盤、胎膜殘留出血者：應用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔胎盤植入伴活動性出血者：采用子宮局部楔形切除或子宮全切除術(shù)第28頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三凝血功能障礙的處理

一旦確診應迅速補充相應凝血因子血小板：低于50*109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血時使用。新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6-8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。使用劑量10-15ml/kg。冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原濃度高于150g/L，不必輸冷沉淀。冷沉淀常用劑量為1-1.5U/10kg。纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原1g可提升血液中纖維蛋白原25g/L，1次可輸入纖維蛋白原2-4g。第29頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三四、手術(shù)搶救配合與護理做好手術(shù)用物準備做好急救用物準備第30頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三剖宮產(chǎn)器械第31頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

搶救車第32頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三

新生兒復蘇物品第33頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三成立護理搶救小組接到手術(shù)通知→報告護士長→啟動緊急搶救預案→緊縮計劃手術(shù)巡回護士編制，啟動備班護士→成立臨時搶救小組第34頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三人員分工A護士（巡回護士）：1、保證搶救物品的到位和添加，并做好清點記錄。2、密切觀察和記錄病人的病情和生命體征的變化。3、每半小時測量病人的尿量和出血量。4、詳細記錄搶救過程中執(zhí)行的所有口頭醫(yī)囑及執(zhí)行時間。第35頁，講稿共39頁，2023年5月2日，星期三人員分工B護士：1、專門協(xié)助麻醉醫(yī)生做好靜脈給藥。2