甲狀腺病變的超聲診斷與細(xì)針穿刺技術(shù)

甲狀腺是分葉狀結(jié)構(gòu)，位于氣管前方。左右葉緊密貼在氣管的兩側(cè)，中間有一薄環(huán)狀的甲狀腺組織連接左右葉稱為“峽部”。頸動(dòng)靜脈位于甲狀腺左右葉的側(cè)后方，前方是頸部肌群。甲狀腺解剖本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分正常甲狀腺組織表現(xiàn)為均勻一致低回聲，左右葉長(zhǎng)徑4-6cm，橫徑2-3cm，前后徑1.3-1.8cm，峽部前后徑一般不超過(guò)3mm。甲狀腺正常超聲表現(xiàn)本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分良性濾泡結(jié)節(jié)：良性濾泡結(jié)節(jié)主要由膠質(zhì)成分和不同比例的良性形態(tài)的濾泡細(xì)胞構(gòu)成，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤樣或增生結(jié)節(jié)、膠質(zhì)結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)性Graves病及大濾泡型腺瘤。FNAB無(wú)法區(qū)別不同類型的良性濾泡結(jié)節(jié)。腺瘤樣或增生性結(jié)節(jié)是一種非腫瘤性病變，主要由濾泡、膠質(zhì)和不同比例的纖維構(gòu)成。一般無(wú)完整的包膜，少數(shù)可為實(shí)性，一般發(fā)生在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)上。甲狀腺良性病變本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分66歲老年男性，甲狀腺腺瘤。橫斷面超聲圖像顯示2.4cm大小的實(shí)性結(jié)節(jié)，邊界清楚，有完整的光暈。甲狀腺良性病變本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分膠質(zhì)結(jié)節(jié)是一種良性病變主要由膠質(zhì)和少許的濾泡細(xì)胞構(gòu)成。在超聲圖像上，膠質(zhì)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為囊性，內(nèi)有點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴“彗星尾”征，是濃縮的膠質(zhì)鈣化所致。甲狀腺良性病變本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分甲狀腺炎：甲狀腺炎可分為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（包括自身免疫性和橋本氏甲狀腺炎），亞急性或肉芽腫性甲狀腺炎，感染性甲狀腺炎，纖維性甲狀腺炎，或其他少見(jiàn)類型的甲狀腺炎。在這些亞型中，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎最常見(jiàn)。甲狀腺良性病變本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分橋本甲狀腺炎：90%發(fā)生于女性。在早、中、晚不同病程中，甲狀腺由輕度腫大到極度腫大，由柔軟到堅(jiān)硬，由彌漫性到結(jié)節(jié)性。發(fā)病早期，甲狀腺間質(zhì)內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成，激素外逸，使T3、T4高于正常，超聲表現(xiàn)為不均勻性增大，內(nèi)散在小片狀低回聲，實(shí)質(zhì)血流豐富呈“火海征”。當(dāng)甲狀腺濾泡萎縮時(shí)，T3、T4下降，TSH升高，TMAb、TGAb升高，腺體間質(zhì)纖維組織彌漫性增生，超聲表現(xiàn)為條索狀或網(wǎng)格狀高回聲，血流分布減少。甲狀腺良性病變本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分甲狀腺良性病變本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分亞急性甲狀腺炎：患者明顯壓痛感，超聲表現(xiàn)為甲狀腺非對(duì)稱性增大，局部回聲減低，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊。TSH降低。甲狀腺良性病變本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分乳頭狀癌：乳頭狀癌典型表現(xiàn)為排列成乳頭形態(tài)的濾泡細(xì)胞及明顯的核異質(zhì)。在原發(fā)性甲狀腺惡性腫瘤中占80%。當(dāng)FNAB診斷為乳頭狀癌時(shí)，需進(jìn)行全甲狀腺切除（因?yàn)樗卸嘣钚缘奶攸c(diǎn)），術(shù)后可采用/或不采用放射性碘消融。甲狀腺惡性病變本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分乳頭狀癌超聲表現(xiàn)：低回聲型:回聲較低，前后生長(zhǎng)，可見(jiàn)較寬的暈邊，邊緣可見(jiàn)毛刺，內(nèi)部無(wú)明顯鈣化聲像。低回聲并鈣化型:回聲稍低或近等回聲，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。混合性回聲并鈣化型:囊實(shí)性混合性回聲，囊性病變區(qū)周壁呈乳頭狀或蕈傘狀低回聲實(shí)質(zhì)性突起，表面不平整，內(nèi)部可見(jiàn)散在分布的斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。甲狀腺惡性病變本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分甲狀腺惡性病變本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分甲狀腺惡性病變?yōu)V泡狀癌：濾泡狀癌在甲狀腺原發(fā)惡性腫瘤中占11%。具有較厚的纖維包膜，瘤組織由小濾泡、小梁狀、實(shí)性條束狀構(gòu)成，浸潤(rùn)性者必需具有確切的包膜和（或）血管浸潤(rùn)依據(jù)。血管浸潤(rùn)：瘤組織侵入包膜中或外表較大靜脈血管腔，并瘤栓形成；包膜浸潤(rùn)：瘤組織以垂直方向侵入，并穿透增厚包膜全層或侵入包膜的2/3以上，與腫瘤有連續(xù)性或瘤組織侵入周圍正常甲狀腺組織。有時(shí)包膜完整而與甲狀腺濾泡狀腺瘤難以區(qū)分。本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分甲狀腺惡性病變本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分髓樣癌：髓樣癌是來(lái)源于分泌降鈣素的甲狀腺神經(jīng)內(nèi)分泌C細(xì)胞的惡性腫瘤。它占甲狀腺原發(fā)惡性病變的4%。腫塊超聲除了表現(xiàn)為低回聲外，其內(nèi)可見(jiàn)巨大蛋殼樣鈣化，與乳頭狀癌的微鈣化不同，鈣化多弧狀偏大，同樣在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中亦可見(jiàn)多發(fā)的鈣化灶。

甲狀腺惡性病變本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分甲狀腺惡性病變本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分彌漫鈣化型甲狀腺癌：甲狀腺惡性病變本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分甲狀腺細(xì)針穿刺吸取細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）的概念：FNAC是利用20G-26G針穿刺，利用負(fù)壓吸取細(xì)胞，制作細(xì)胞涂片，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。FNAC的價(jià)值：FNAC可以診斷幾乎所有的甲狀腺疾病，但濾泡狀癌與濾泡狀腺瘤及腺瘤樣甲狀腺腫的鑒別比較困難，往往只能診斷為濾泡性腫瘤。FNAC對(duì)甲狀腺乳頭狀癌診斷的正確率高達(dá)95%，對(duì)其他疾病診斷的敏感性為80%-90%，特異性為90%-95%，有5%-15%的假陰性率和1%-2%的假陽(yáng)性率，還有5%-15%的失敗率，提高FNAC診斷效能的關(guān)鍵在于，對(duì)可疑部位（目標(biāo)部位）的準(zhǔn)確穿刺，采取足量的細(xì)胞，制作優(yōu)良的涂片，以及豐富的細(xì)胞學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)。甲狀腺細(xì)針穿刺FNAC本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分FNAC的適應(yīng)癥：直徑≥1cm的實(shí)性或囊實(shí)性結(jié)節(jié)都是FNAC的適應(yīng)證。如果B超檢查疑為惡性；或有聲帶麻痹；或有頸淋巴結(jié)腫大；或有甲狀腺癌高危病史，對(duì)0.5cm~1.0cm的小結(jié)節(jié)也要考慮FNAC。對(duì)0.5cm以下的微小結(jié)節(jié)，原則上不進(jìn)行FNAC，每6個(gè)月超聲隨訪一次，但有以下情況之一者，也建議做細(xì)胞學(xué)檢查：⑴甲狀腺癌術(shù)前發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移或疑為多發(fā)病變時(shí)；⑵為尋找隱匿癌的原發(fā)灶時(shí)；⑶與喉返神經(jīng)相鄰時(shí)；⑷隨訪觀察中結(jié)節(jié)增大時(shí)；⑸患者要求做細(xì)胞學(xué)檢查。初次FNAC不能確診者可重復(fù)FNAC，重復(fù)FNAC要在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。甲狀腺細(xì)針穿刺FNAC本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分甲狀腺細(xì)針穿刺FNAC基于超聲特征的診斷流程圖本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分技術(shù)細(xì)節(jié)病人仰臥在檢查床上，充分暴露頸部，有利超聲觀察整個(gè)甲狀腺。超聲醫(yī)師一般站在病人胸部位置，超聲檢查使用高頻探頭，頻率為10-12-MHz的線性陣列轉(zhuǎn)換器，探查合適的進(jìn)入結(jié)節(jié)的路徑。

甲狀腺細(xì)針穿刺FNAC本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分頸部用酒精或碘伏消毒，超聲探頭表面覆蓋消毒透明袋，探頭放在可以看到結(jié)節(jié)的最佳位置。用25G針，大約5-10ml的1%利多卡因氟氯酸溶液進(jìn)行局部麻醉，在連續(xù)的超聲引導(dǎo)下，采用27G針，針的長(zhǎng)徑平行或垂直探頭，進(jìn)行FNAB檢查。每個(gè)結(jié)節(jié)的操作總共六步：前三步采用無(wú)抽吸的毛細(xì)管技術(shù)，后面采用連接10ml的注射器，持續(xù)的0.5-1ml的抽吸。對(duì)于實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)對(duì)周圍的多個(gè)區(qū)域進(jìn)行取樣增加診斷結(jié)果的可靠性。甲狀腺細(xì)針穿刺FNAC本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分甲狀腺細(xì)針穿刺FNAC本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分樣本處理：就地對(duì)樣本進(jìn)行充分檢查，在操作室使用涂片法，因?yàn)檫@是最快的評(píng)估方法。把細(xì)針內(nèi)組織沉淀在玻片上，然后涂成薄層，晾干，然后進(jìn)行Diff-Quik染色或用酒精固定后用巴氏染色。另一種準(zhǔn)備玻片的方法是，將細(xì)針內(nèi)組織沖洗入細(xì)胞懸液內(nèi)，做成細(xì)胞離心涂片、液體薄層玻片或細(xì)胞快塊（在實(shí)驗(yàn)室）。在細(xì)胞學(xué)實(shí)驗(yàn)室將細(xì)胞離心涂片和液體薄層玻片進(jìn)行巴氏染色。在組織學(xué)實(shí)驗(yàn)室對(duì)細(xì)胞塊進(jìn)行HE染色。淋巴瘤的樣本則要用流式細(xì)胞分析。甲狀腺細(xì)針穿刺FNAC本文檔共26頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)40分細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)：良性濾泡細(xì)胞大小均勻一致，有濾泡細(xì)胞核，大量的膠質(zhì)，無(wú)任何癌的征象。但腺瘤樣結(jié)節(jié)和濾泡狀腺瘤、濾泡狀腺癌容易混淆，要知道腺瘤樣結(jié)節(jié)一般出現(xiàn)在多個(gè)結(jié)節(jié)的甲狀腺腫背景，可能包膜無(wú)完整，常常為混雜的小濾泡和大濾泡結(jié)構(gòu)。濾泡狀腺瘤一個(gè)典型的實(shí)性病變，濾泡腺瘤有著清楚的邊界，完整的包膜，內(nèi)為小濾泡或大濾泡結(jié)構(gòu)。濾泡狀腺癌可能表現(xiàn)類似濾泡狀