深靜脈穿刺置管術(shù)(頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈)含解剖圖譜

什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈、外周（PICC）本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分

適應(yīng)證治療a.外周靜脈穿刺困難b.長(zhǎng)期輸液治療c.大量、快速擴(kuò)容通道d.胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術(shù)本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分監(jiān)測(cè)

a危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)bSwan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)cPiCCO監(jiān)測(cè)本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分●禁忌證

廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動(dòng)不安的病人本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分準(zhǔn)備工作談話(huà)簽字患者的血小板計(jì)數(shù)、凝血功能、感染指標(biāo)選擇合適的穿刺點(diǎn)體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內(nèi)靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動(dòng)脈（%）30.56.25異位風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)（穿過(guò)右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險(xiǎn)（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險(xiǎn)（腰靜脈叢）本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無(wú)菌手套、口罩、帽子、手術(shù)衣絡(luò)合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無(wú)菌敷料本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動(dòng)脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動(dòng)脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動(dòng)脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動(dòng)脈前外方

在胸鎖關(guān)節(jié)處與SCV匯合成無(wú)名靜脈本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分右側(cè)頸內(nèi)靜脈優(yōu)于左側(cè)

a.RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線(xiàn)b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)c.右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分穿刺法本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點(diǎn)約在環(huán)狀軟骨水平，頸動(dòng)脈外側(cè)針干與皮膚呈45°角，直指同側(cè)乳頭本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分體位去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

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消毒、鋪巾局麻定位a.2%利多卡因2mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（seldinger法）本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負(fù)壓b.進(jìn)入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高c.置導(dǎo)絲，用力適當(dāng)，無(wú)阻力，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進(jìn)，擴(kuò)管有度e.沿導(dǎo)絲置導(dǎo)管本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線(xiàn)，敷貼本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分注意事項(xiàng)a.進(jìn)針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cmb.注意病人體位和局部解剖標(biāo)志c.進(jìn)針?lè)较蚺c角度不合適，靜脈張力過(guò)低，被推扁后貫穿d.有回血，但導(dǎo)絲推進(jìn)有困難，頂于對(duì)側(cè)壁e.導(dǎo)絲的刻度、彎頭本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分避免空氣進(jìn)入a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個(gè)操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分置管深度a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cmb.過(guò)深，心律失常、影響監(jiān)測(cè)結(jié)果胸像確認(rèn)管的位置

主動(dòng)脈弓水平本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分并發(fā)癥----誤穿動(dòng)脈常見(jiàn)于頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系不清表現(xiàn)：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負(fù)壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應(yīng)特別謹(jǐn)慎本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分并發(fā)癥----氣胸大多因進(jìn)針部位較低或進(jìn)針過(guò)深，0.5~5%表現(xiàn)：a.大多為局限氣胸，病人可無(wú)癥狀，自行閉合b.呼吸困難，同側(cè)呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分并發(fā)癥----氣栓導(dǎo)管接頭脫開(kāi)，占?xì)馑òl(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：a.應(yīng)與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分處理a.左側(cè)頭低位，通過(guò)導(dǎo)管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分并發(fā)癥----導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）明確的導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染:導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性(半定量或定量)拔除導(dǎo)管前外周血培養(yǎng)陽(yáng)性?xún)烧邽橄嗤⑸锟赡艿膶?dǎo)管相關(guān)性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導(dǎo)管接頭培養(yǎng)陽(yáng)性導(dǎo)管血培養(yǎng)分離出相當(dāng)于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽(yáng)性差異時(shí)間大于2小時(shí)本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分非菌血癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性,且為感染來(lái)源沒(méi)有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒(méi)有其他能夠解釋感染的明顯病灶,且拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)感染表現(xiàn)緩解)導(dǎo)管局部感染導(dǎo)管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒(méi)有全身炎癥反應(yīng)本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分CRBSI發(fā)生機(jī)制本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分導(dǎo)管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分三腔CVC應(yīng)當(dāng)從哪個(gè)腔取血在CRBSI的病例,40%的CVC僅一個(gè)導(dǎo)管腔有細(xì)菌的明顯定植隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果的可能性為66%(2/3)總體而言,對(duì)于CRBSI病例,隨機(jī)從一個(gè)導(dǎo)管腔留取血培養(yǎng),陰性結(jié)果可能性為40%60%的機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌定植DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed2003;31:1688–1690本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分DTD對(duì)于診斷CRBSI的意義目的:證實(shí)同時(shí)從外周靜脈和中心靜脈采取的血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間差(DTD)對(duì)于鑒別CRBSI和非CRBSI的作用設(shè)計(jì):前瞻性臨床試驗(yàn)研究對(duì)象:15個(gè)月內(nèi)總共9例CRBSI和24例非CRBSIGaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分DTD對(duì)于診斷CRBSI的意義結(jié)果與非CRBSI相比,CRBSI的DTD顯著增加(457vs.-4min;P<.001)采用DTD120min作為診斷CRBSI的臨界值敏感性,88.9%特異性,100%PPV,100%NPV89–96%(試驗(yàn)前CRBSI概率28–54%)結(jié)論:在應(yīng)用持續(xù)讀數(shù)血培養(yǎng)系統(tǒng)的醫(yī)院中,DTD是診斷CRBSI的一種簡(jiǎn)單可靠的方法GaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分預(yù)防手部清潔插管時(shí)最嚴(yán)格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當(dāng)?shù)牟骞懿课幻咳赵u(píng)估留置導(dǎo)管的必要性本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分手部清潔1977以來(lái),共有7項(xiàng)前瞻性研究顯示,改進(jìn)手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分最嚴(yán)格的隔離措施(maximalbarrierprecautions)對(duì)于醫(yī)生而言手部清潔非無(wú)菌帽子和口罩帽子應(yīng)覆蓋所有頭發(fā)口罩應(yīng)當(dāng)罩緊口鼻無(wú)菌手套和隔離衣對(duì)于患者而言使用大的無(wú)菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分皮膚消毒:洗必太AnnInternMed.2002;136:792-801本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分選擇哪個(gè)部位進(jìn)行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預(yù)后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA2001,286:700-7本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分每日評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性將評(píng)估拔除插管必要性作為每日檢查目標(biāo)的一部分記錄留置導(dǎo)管的日期及時(shí)間,以方便醫(yī)生進(jìn)行決策本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分并發(fā)癥----神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針太偏外側(cè),損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動(dòng)處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導(dǎo)管匯入，損傷致乳糜胸本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分1）與經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動(dòng)脈手術(shù)；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長(zhǎng)期留管或用于大靜脈營(yíng)養(yǎng)。特點(diǎn)本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路鎖骨上徑路本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開(kāi)，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)△穿刺點(diǎn)定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分先用2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側(cè)，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進(jìn)針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進(jìn)針時(shí)可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開(kāi)鎖骨

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股靜脈穿刺置管術(shù)本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分解剖特點(diǎn)

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動(dòng)脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動(dòng)脈搏動(dòng)容易觸及，定位標(biāo)志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動(dòng)脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)旁開(kāi)0.5-1cm進(jìn)針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術(shù)流程本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分術(shù)后護(hù)理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+肝素1-2ml）預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分其他中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時(shí)將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長(zhǎng)期中心靜脈輸液。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

經(jīng)外周靜脈途經(jīng)置管至中心靜脈的導(dǎo)管。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分禁忌癥1、病人肘部靜脈條件太差。2、肘部穿刺部位有感染或損傷。3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂。4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分穿刺的部位

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分

◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內(nèi)側(cè)，它的特點(diǎn)是靜脈較直，靜脈瓣少?！纛^靜脈位于上臂外側(cè)，其特點(diǎn)：前粗后細(xì)，且高低不平，在進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)近乎直角，當(dāng)插管至該部位時(shí)，會(huì)感到明顯障礙。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分1、向病人解釋?zhuān)炞帧?、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。3、測(cè)量靜脈長(zhǎng)度。測(cè)量時(shí)手臂外展呈90度角。從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向到右胸鎖關(guān)節(jié)再向下致第三肋間隙（45~55cm）。股靜脈：放置深度為20~30cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分PICC病人的護(hù)理1、換藥：穿刺后第一個(gè)24小時(shí)更換一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。2、肝素帽保持無(wú)菌。3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長(zhǎng)期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴(yán)重者拔管。2、穿刺部位局部感染原因：與病人皮膚上細(xì)菌及操作者無(wú)菌觀(guān)念不強(qiáng)有關(guān)。發(fā)生時(shí)間：一周內(nèi)觀(guān)察指標(biāo)：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對(duì)壓力敏感（觸痛）處理方法：◆口服抗生素，做培養(yǎng)?！糇o(hù)士應(yīng)加強(qiáng)換藥?！粝痉秶?×8cm?！襞c醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分3、導(dǎo)管斷裂：原因：穿刺部位多見(jiàn)于肘部關(guān)節(jié)處。由于換藥不當(dāng)所致。處理方法：在靜脈遠(yuǎn)處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動(dòng)脈血流，然后靜脈切開(kāi)取出（外科取出）。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分4、血栓形成表現(xiàn)：靜脈對(duì)壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細(xì)靜脈充盈，頸靜脈怒張。測(cè)量手臂周徑增大。處理：用抗凝藥物，將導(dǎo)管拔出。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分5、導(dǎo)管堵塞原因：◆可能是因?yàn)樗幬锱湮椴划?dāng)引起沉積?！粞悍盗??！糁饾u聚集在管腔內(nèi)的纖維組織或?qū)Ч艽蛘鬯鸬?。處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否則，易導(dǎo)致導(dǎo)管破裂或栓子沖入血管。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分深靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分血液凈化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)胸腔穿刺置管引流本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分胸腔置管引流基本操作同常規(guī)胸穿

穿刺針回抽胸水順利后，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮，置入導(dǎo)管注意導(dǎo)絲不要留在胸腔接引流袋

本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分血液凈化置管部位

首選右側(cè)頸內(nèi)，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時(shí)間

股靜脈不超過(guò)2周

頸內(nèi)靜脈1-2月本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分導(dǎo)管類(lèi)型

粗三腔、雙腔

血流量100-200ml/min本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分AV血流方向管腔本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分常用的血液凈化方式血液濾過(guò)：對(duì)流血液透析：彌散血液灌流：吸附血漿置換本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓測(cè)定）

簡(jiǎn)易：利用輸液管，看液面下降至停止

監(jiān)護(hù)儀：利用壓力測(cè)定套裝

參照面：平臥位腋中線(xiàn)第四肋間

參考值：2-6mmHg，動(dòng)態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負(fù)荷本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第76頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分1.手測(cè)CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測(cè)量液柱高度。①選定測(cè)壓零點(diǎn)--右心房水平。

平臥位時(shí)腋中線(xiàn)第四肋間

坐位時(shí)右側(cè)第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測(cè)壓。②避免壓力測(cè)量誤差?；颊咴陝?dòng)、咳嗽、用力、吸痰、應(yīng)用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會(huì)導(dǎo)致CVP改變,使得測(cè)得的CVP增高。故測(cè)量時(shí)患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機(jī)片刻,測(cè)壓管道通暢的條件下進(jìn)行。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第77頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)CVP。

通過(guò)壓力連接管和三通，使導(dǎo)管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護(hù)儀相連。

置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第78頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第79頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分測(cè)壓系統(tǒng)的通暢及沖洗為避免套管尖端凝血塊形成，可進(jìn)行連續(xù)沖洗或間斷沖洗。現(xiàn)多用連續(xù)沖洗，將導(dǎo)管經(jīng)過(guò)一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。此通路以3ml/h速度維持輸液，持續(xù)沖洗導(dǎo)管和換能器本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第80頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分波形本文檔共94頁(yè)；當(dāng)前第81頁(yè)；編輯于星期二\2點(diǎn)46分x下降代表心房的松弛以及右心室收縮時(shí)向下?tīng)坷獍戥h(huán)v波x下降后由于心房被動(dòng)充盈使心房壓力升高，心房壓力然后在v波達(dá)到峰值，代表右心室收縮。v波的高度與心房順應(yīng)性及周?chē)悍祷匦姆康牧坑嘘P(guān)，右心房v波一般比a波小。y下降發(fā)生在v波后，反映三尖瓣開(kāi)放和右心房排空至右心室。在自主呼吸時(shí)，右心房壓力在吸氣過(guò)程中隨著胸腔內(nèi)壓力的下