中國(guó)腦卒中防治指導(dǎo)規(guī)范（2021 年版）-中國(guó)顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成診療指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）

脈和靜脈竇血栓形成診療指導(dǎo)規(guī)范（2021年版）目錄實(shí)驗(yàn)顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（cerebralvenousandsinusthrombosis，CVST）約占所有腦卒中的0.5%～1.0%，多見(jiàn)于妊娠婦女、服用口服避孕藥的女性以及＜45歲的年輕人群。最初于1825年由Ribes基于尸檢結(jié)果描述，當(dāng)時(shí)及以后相CVST兒和兒童為7／100萬(wàn)，成人約為2/100萬(wàn)～5／100萬(wàn)。對(duì)其治療也僅局限于降顱壓、抗癲癇等對(duì)癥治療。1942年，Lyons描述系統(tǒng)性抗凝治療CVST的效果：等脈竇開(kāi)放，患者的預(yù)后得到了極大改善，隨后溶栓方式得到進(jìn)一步發(fā)展，1988年，Scott利用經(jīng)顱鉆孔進(jìn)行接觸性溶栓；1991年，Barnwell利用血管介入技術(shù)治療方法的療效。療手段及評(píng)價(jià)方法。激活蛋白Ⅴ抵抗、Ⅴ因子突變、凝血酶原突變、亞甲基四氫葉酸還原酶突變致高癥等。⑦藥物：口服避孕藥、素、舒馬曲坦，靜脈輸入免疫球蛋白、狀腺毒癥、脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、先天性心臟病、放射治療后等。血栓形成前狀態(tài)，2%為妊娠婦女或產(chǎn)褥期女性，其他誘因包括感染（12%）、癌癥（7%）及血液系統(tǒng)疾?。}性梗死及局部腦水腫，病理學(xué)可見(jiàn)增粗的靜脈、礙造成顱內(nèi)壓增高。性神經(jīng)功能障礙，包括運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙、經(jīng)麻痹、失語(yǔ)及小腦體征。實(shí)驗(yàn)室1.實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、凝血指標(biāo)、D-二聚體及抗體、炎性指標(biāo)檢查。2.腰椎穿刺檢查壓力常增高，＞300mmH2O患者的臨床癥狀常較重。CT檢查直接征象表現(xiàn)為繩索征、三角征、靜脈竇高密度影像；間接征象可表現(xiàn)為靜脈性梗死、性梗死、大腦鐮致密及小腦幕增強(qiáng)。 ①急性期：腦靜脈竇內(nèi)正常血流流空信號(hào)消失，并且T1ＷI上呈等1Ｔ2ＷI上出現(xiàn)高信號(hào)或等信號(hào)。MR靜脈造影（MRV）直接征象表現(xiàn)為受累腦靜脈竇完全閉塞、不規(guī)則有靜脈側(cè)支循環(huán)形成、靜脈異常擴(kuò)張。CT靜脈造影（CTV）CT靜脈造影可以提供一個(gè)快速可靠的方法來(lái)檢測(cè)CTV靜脈系統(tǒng)充盈缺損、竇壁的強(qiáng)化、側(cè)支靜脈開(kāi)放和引流增加等。DSA是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)；主要表現(xiàn)為靜脈竇完全被血栓阻塞，出現(xiàn)明顯擴(kuò)張、動(dòng)靜脈循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)（主要是靜脈期時(shí)間延長(zhǎng)＞10秒），顯示擴(kuò)張根據(jù)臨床表現(xiàn)、一般可以確診。影像學(xué)建議如下。陰性的，或者CT平掃或MRI已提示CVST的情況下為確定CVST的范圍，建（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）進(jìn)一步行全腦血管造影術(shù)明確診斷。（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）6.1.降顱壓治療對(duì)于輕、中度腦水腫患者，抗凝治療可改善靜脈回流，不需要其他抗高血壓藥物治療。對(duì)于重度顱內(nèi)壓增高的患者可使用甘露醇等脫水藥對(duì)安全，可考慮使用。2.控制癲癇發(fā)作大約有30%～40%的CVST患者發(fā)病早期可出現(xiàn)癇性發(fā)作，尤其伴有幕上病變的患者與癇性發(fā)作有密切關(guān)系；目前一項(xiàng)Cochrane系統(tǒng)提出任何推薦意見(jiàn)。1.治療（1用和不足1）作用：可預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，阻止血栓延續(xù)發(fā)展，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)通路，預(yù)防深靜脈血栓和肺栓塞。2成的血栓。（2應(yīng)證及禁忌證CVST2）禁忌證：有嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；病情危重，腦疝晚期，去大腦強(qiáng)2性CVST患者可考慮終身抗凝。2017版歐洲指南指出利伐沙班和達(dá)比加群可以CVST時(shí)間短及長(zhǎng)期并發(fā)癥尚未明確的缺點(diǎn)。薦意見(jiàn)】監(jiān)測(cè)INR值并調(diào)整華法林劑量，目標(biāo)值2.0～3.0。需要監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、凝血象，備有維生素K1、硫酸魚(yú)精蛋白等拮顱內(nèi)出血并非抗凝治療禁忌證，可評(píng)價(jià)出血體積大小，調(diào)整抗凝藥劑量，嚴(yán)重時(shí)可停用抗凝藥物?？鼓掷m(xù)時(shí)間：對(duì)于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林可使6CVST2.治療（1應(yīng)證及禁忌證/斷惡化的患者，可使用溶栓或取栓治療。2）禁忌證：有嚴(yán)重凝血功能障礙，不能耐受治療的患者；病情危重，腦疝，去大腦強(qiáng)直。（2）系統(tǒng)性靜脈溶栓：通過(guò)靜脈滴注溶栓劑，經(jīng)血液循環(huán)至顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)溶解竇內(nèi)血栓使靜脈竇再通，此治療方法操作快速、用相對(duì)較低，而且尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓效果確切。但前提是，側(cè)支途徑回流，造成竇內(nèi)血栓局部溶栓藥物濃度很低，效果降低甚至無(wú)效。rt-PA0.60.9mg/kg≤50mg（3）靜脈竇接觸性溶栓：將微導(dǎo)管通過(guò)股靜脈入路置于血栓內(nèi)，一方面顯復(fù)循環(huán)溶栓，可增加靜脈竇再通率，縮短靜脈竇再通的時(shí)間。用量：尿激酶50萬(wàn)～150萬(wàn)Ｕ／d，靜脈點(diǎn)滴，2～4次／d，3～7天，具體用藥時(shí)間根據(jù)患者臨床癥狀改善情況、確定。薦意見(jiàn)】目前尚未有充分證據(jù)支持CVST患者行系統(tǒng)性靜脈溶栓，小規(guī)模病例系究支持靜脈竇接觸性溶栓治療。對(duì)于部分經(jīng)過(guò)充分抗凝治療但病情仍進(jìn)展的CVST患者，排除其他引起挑選（尤其是針對(duì)那些無(wú)顱內(nèi)出血或大面積出血性梗死有腦疝風(fēng)險(xiǎn)的患者）（4）動(dòng)脈溶栓：深靜脈或小靜脈血栓，以及靜脈竇溶栓不能接觸到的血栓效溶7天，10～25分鐘緩慢注射，交替穿刺頸動(dòng)脈。經(jīng)股動(dòng)脈入路，溶栓總量以50為宜。（5他治療1）機(jī)械開(kāi)通：目前國(guó)內(nèi)外有用導(dǎo)絲、球囊、保護(hù)傘及支架型取栓裝置等方及單位條件謹(jǐn)慎選