病歷自查整改措施與病歷質(zhì)控員工作記錄匯編

病歷自查整改措施與病歷質(zhì)控員工作記錄匯編病歷自查整改措施與病歷質(zhì)控員工作記錄匯編病歷自查整改措施20__年上半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施_年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.%,醫(yī)病管小，提病質(zhì)，保障療全病書寫量況行檢，將查果報下存題病歷質(zhì)較年所咼沒再現(xiàn)大和顯改象歸檔序較規(guī)范，病記和醫(yī)查記的限求扣分多但存較問，其是外科，體況下：1、病書字潦普存，易認個病有涂改象。2、病首、欄缺，齡帶位；、 知情同告書字規(guī)；、病歷中病記內(nèi)簡，診斷據(jù)充，主與斷現(xiàn)史一致；、上級師查內(nèi)包補的史體，斷依、別分析^p 、診療計劃流形，于單者于瑣有重點未現(xiàn)級師實平。6、術(shù)準情的錄完；后次程錄小項手記無術(shù)是否順利中血輸、液尿、標是送檢情的錄觀項記錄不細。措第1頁共8頁施：（來自：.Zadan）1質(zhì)。2、書。3、，、時工。5、以令的。：20__年下半病歷質(zhì)檢查存在題持續(xù)改措施20__年下半年病歷質(zhì)量檢查存在問題持續(xù)整改措施20__年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份抽查250份，甲級率91.96，醫(yī)院歷管理組在12月10日對病歷書寫質(zhì)量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：存在問題:病歷質(zhì)量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：1、應(yīng)標識頁碼部分空項多。2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽_辨；3不規(guī)范精；皮陽在上；、醫(yī)囑無醫(yī)名__或名__。6、醫(yī)通。通病記簡，只在診斷、，的況事后第2頁共8頁遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。整改措施：1、要繼續(xù)組織學習有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權(quán)責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。5、要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理，進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇三：病歷問題反饋及整改措施一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問題及整改措施病歷檢查：本月共抽查32份進行，歷到90.%乙病率9.4%，無丙級病歷。第3頁共8頁一、存在問題：輔助檢查不全、未及時進行分析^p。部疑病討缺內(nèi)，療息寫完。闌炎術(shù)例食天應(yīng)復氨酸2，用聯(lián)（孢丁甲硝唑）抗至第7天，未復查血常規(guī)。二、原因分析^p：病歷寫存空漏，院醫(yī)師寫認、級師要求不格檢不細輔檢開具未時問果有人配檢，未做及詳解釋書病及囑慎度夠字潦，造必要的醫(yī)療糾紛會。三整措：培良的慣注細要嚴的作度。醫(yī)質(zhì)控，主要應(yīng)作，時疑病進行論。加對床師歷寫化訓二病質(zhì)、囑存的題整改措施月抽查33份病歷進行質(zhì)控，甲級病歷率達到90.%，級歷率9.1，無丙級病歷。一、存在題：病程記錄按規(guī)定書，診療劃過于簡。輔助檢查全，醫(yī)囑在刮涂象出院記錄診療經(jīng)過容簡單出院醫(yī)囑詳；對需要復診的病人寫隨診期限。第4頁共8頁個別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預防感染使用二聯(lián)抗生素。二、原因分析^p：住院師寫認檢不細。書病及囑慎程度不夠有改象易成必的醫(yī)糾。療程藥用分析^p原因存在濫抗生現(xiàn)。三整措：各床室引高重，主要格求關(guān)。各室加抗素用訓按相規(guī)嚴執(zhí)。實對床師嚴要，受鍛醫(yī)診的維方法規(guī)其理用藥治療月歷控醫(yī)存的題整改施月查31份行，甲歷到935，乙病率6.5%，無級病歷。一、存在題：部分病歷院記錄中格檢查漏主要鑒體征。個別病歷治療方案據(jù)不足。修改醫(yī)囑記錄分析^p。圍術(shù)抗素用合。二整措：骨外手，染病以G+菌為，80色球菌首霉素類頭或?qū)Φ牡?頁共8頁二代頭孢如頭孢替安等。手術(shù)預防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時內(nèi)（最好在半小時內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對G4菌的抗生素，使在手術(shù)時達到最小抑菌濃度以上。各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會交班時間組織本科醫(yī)護人員學習，提高醫(yī)護人員專業(yè)理論知識。病歷質(zhì)控員工作記錄病歷質(zhì)控員工作記錄本科室年度一、病歷質(zhì)控員職責：協(xié)助組長負責全科病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價工作，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，每個月對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價，力爭做到非甲級病歷不出科室，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷分^p總結(jié)記在《歷質(zhì)控員作錄中在室控上組進匯報。（自）、歷控員作容：一、總目嚴執(zhí)病質(zhì)標，運病文及應(yīng)歸的歷書格落實核度甲率達90以上乙級率控制在10以，丙級歷控制在。二、分項目標一）病歷寫的時性完人（在8（）錄48小時內(nèi)完成；）搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補己；4）術(shù)后首次病程記錄在第6頁共8頁術(shù)后即刻書寫完成；（）死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成；（）入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于4成;（）后24小時內(nèi)完成。2、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間。（I天應(yīng)（）

（）對少2天少3；（少5天記錄一;5）病0人院48小時、術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；6）主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；（）高級職稱醫(yī)師